張明頊，陳　武

1．山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院在讀研究生(太原 030001)；2．山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

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超聲造影技術(shù)定量評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的研究進(jìn)展

張明頊1，陳武2

1．山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院在讀研究生(太原 030001)；2．山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

摘要：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊作為引起心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，已引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)人員的重視。因此，斑塊的穩(wěn)定性評(píng)估對(duì)于心腦血管疾病的預(yù)防顯得尤為重要。近年來超聲造影技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床診斷，觀察粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生血管評(píng)估其穩(wěn)定性，并具備無創(chuàng)、簡便、易于重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估方面具備無限的潛力和廣闊的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；超聲造影；穩(wěn)定性；診斷價(jià)值；腦血管疾病；心血管疾病

頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)是心腦血管病重要的危險(xiǎn)因素之一。研究表明[1]，CAS斑塊的危險(xiǎn)性不僅表現(xiàn)在管腔狹窄所致血流動(dòng)力學(xué)的改變，還提示了斑塊內(nèi)新生血管與斑塊的發(fā)生、發(fā)展有密切聯(lián)系，是斑塊穩(wěn)定性的影響因素之一。因此評(píng)估斑塊內(nèi)新生血管的數(shù)量有助于鑒別斑塊穩(wěn)定性，可以為臨床治療提供依據(jù)。超聲成像技術(shù)因其實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、簡便及可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，成為了臨床觀察動(dòng)脈硬化病變的主要方法，其中超聲造影(Contrast-Enhanced Ultrasound，CEUS)可檢測斑塊新生血管，為臨床常用的預(yù)測易損斑塊的技術(shù)手段?，F(xiàn)主要對(duì)超聲造影技術(shù)定量評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行綜述。

1超聲造影技術(shù)對(duì)CAS斑塊穩(wěn)定性的診斷價(jià)值

1．1超聲造影技術(shù)評(píng)估CAS斑塊穩(wěn)定性的原理近年研究發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)微血管增生的程度與斑塊出血、破裂及炎細(xì)胞浸潤程度相關(guān)，也發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)新生血管的形成及其程度與斑塊破裂、發(fā)生心血管事件相關(guān)。Partovi等[2]研究表明，斑塊內(nèi)新生血管在頸動(dòng)脈斑塊形成之前即脂紋形成期就已發(fā)生，其在斑塊形成、發(fā)展、破裂過程中均起關(guān)鍵性作用。因此，斑塊內(nèi)新生血管的形成可作為評(píng)價(jià)斑塊穩(wěn)定性的一個(gè)重要標(biāo)志[3]。斑塊新生血管大多起源于外膜滋養(yǎng)血管網(wǎng)，由外向內(nèi)生長，炎性細(xì)胞因子常分布在斑塊脂質(zhì)核心周邊及纖維帽的部位，故這些部位相對(duì)有較多的新生血管，除此之外，因斑塊近心端受血流的切應(yīng)力較明顯，故該處易于產(chǎn)生新生血管。大多斑塊在超聲造影過程中表現(xiàn)為造影劑的充盈方向是從管壁外膜向斑塊內(nèi)部，呈點(diǎn)狀及短線狀增強(qiáng)，部分伴有從頸動(dòng)脈管腔向斑塊內(nèi)的增強(qiáng)[4-5]。少數(shù)表現(xiàn)為造影劑單純從頸動(dòng)脈管腔向斑塊內(nèi)增強(qiáng)。同時(shí)，軟斑塊與混合斑塊周邊增強(qiáng)明顯高于硬斑塊，特別是在斑塊的管腔面較清晰地顯示了增強(qiáng)。

1．2CAS斑塊造影增強(qiáng)情況與病理學(xué)的關(guān)系微血管密度(MVD)可作為評(píng)價(jià)超聲造影檢測頸動(dòng)脈斑塊新生血管豐富程度的可靠病理學(xué)指標(biāo)。研究表明[6-7]，斑塊的造影增強(qiáng)度與斑塊的MVD密切相關(guān)，超聲造影能夠很好地反應(yīng)頸動(dòng)脈斑塊的新生血管組織學(xué)密度，而且特異性較好。但由于所有研究均建立在二維超聲造影成像基礎(chǔ)上，而相應(yīng)的病理學(xué)檢查卻不局限于相同的空間定位，故研究仍存在一定的誤差，還有待于進(jìn)一步研究。寧彬等[8]研究頸動(dòng)脈超聲造影顯示的新生血管情況與病理對(duì)照分析，發(fā)現(xiàn)超聲造影可以用于評(píng)價(jià)新生血管的分布情況，且斑塊不穩(wěn)定往往會(huì)表現(xiàn)為近內(nèi)膜處出現(xiàn)新生血管。

2超聲造影評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性與臨床相關(guān)疾病的關(guān)系

2．1CAS斑塊造影增強(qiáng)情況與腦血管疾病的關(guān)系頸動(dòng)脈斑塊與腦血管疾病的發(fā)生是密切相關(guān)的。其機(jī)制包括如下兩個(gè)方面：①動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄引起的低灌注；②斑塊破裂脫落導(dǎo)致腦栓塞。研究表明[9]，斑塊破裂脫落致栓塞是更常見的機(jī)制，其中頸動(dòng)脈顱外段不穩(wěn)定斑塊破裂是引起急性腦梗死的重要原因[10]。因此，頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估對(duì)腦血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估顯得尤為重要。Huang等[9]研究顯示，與非腦梗死病人相比，腦梗死病人組超聲造影增強(qiáng)的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊比率更高，斑塊內(nèi)新生血管數(shù)量更多，增強(qiáng)水平也更高。孫曉峰等[11]臨床研究發(fā)現(xiàn)微栓子檢測以超聲造影為2級(jí)和3級(jí)的陽性檢出率最高，為不穩(wěn)定斑塊，且經(jīng)頭CT、頭MRI的回顧性分析提示這類病人多數(shù)可見新鮮的梗死灶，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。信天游等[12]研究顯示，有腦缺血癥狀的病人軟斑數(shù)、造影后EI及ratio高于無癥狀組。超聲造影技術(shù)是通過對(duì)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估而對(duì)腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，可動(dòng)態(tài)反映斑塊內(nèi)新生血管的情況，進(jìn)而對(duì)腦血管疾病防治及相關(guān)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供重要的依據(jù)。

2．2CAS斑塊造影增強(qiáng)情況與心血管疾病的關(guān)系頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有相同的病理生理基礎(chǔ)。故對(duì)于頸動(dòng)脈粥樣斑塊的檢測常常被作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈斑塊的間接手段。朱英等[13]進(jìn)行超聲造影對(duì)頸動(dòng)脈斑塊新生血管密度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病相關(guān)性的評(píng)價(jià)。研究表明急性冠脈綜合征病人軟斑的例數(shù)、斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度比值及與頸動(dòng)脈管腔內(nèi)增強(qiáng)強(qiáng)度比值均顯著高于穩(wěn)定性心絞痛組。超聲造影檢查能無創(chuàng)性檢測動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管密度，說明新生血管密度與冠心病病人臨床癥狀之間有密切的聯(lián)系。

3超聲造影技術(shù)與其他相關(guān)影像技術(shù)對(duì)CAS斑塊穩(wěn)定性評(píng)價(jià)的比較

3．1超聲造影技術(shù)與其他超聲技術(shù)對(duì)CAS斑塊穩(wěn)定性評(píng)價(jià)的比較常規(guī)超聲：常規(guī)超聲主要通過評(píng)價(jià)斑塊的形態(tài)，回聲特點(diǎn)等來判斷斑塊的易損性，一般認(rèn)為低回聲的斑塊具有脂質(zhì)豐富、斑塊內(nèi)出血等不穩(wěn)定的特性，在臨床上是較為常用的粗略判斷頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的手段，但因其結(jié)果的主觀性強(qiáng)，因而其對(duì)斑塊危險(xiǎn)性的評(píng)估廣受爭議。然而，不可否認(rèn)的是臨床超聲造影的結(jié)果往往提示低回聲斑塊的危險(xiǎn)性高。研究發(fā)現(xiàn)斑塊回聲越低超聲造影增強(qiáng)越明顯[14-15]。斑塊回聲越低，超聲造影定量分析增強(qiáng)越顯著，呈線性相關(guān)。這與之前的研究結(jié)果是一致的[16]。Fleiner等[17]研究顯示低回聲斑塊的增強(qiáng)顯示率高達(dá)65．38%。

剪切波超聲成像：剪切波超聲成像可反映頸動(dòng)脈管壁及斑塊的形態(tài)學(xué)和彈性特征，故可應(yīng)用于斑塊穩(wěn)定性的檢測。王艷紅等[18]研究顯示不均質(zhì)斑塊組的平均、最小及最大楊氏模量值均明顯低于均質(zhì)斑塊組，不均質(zhì)斑塊組的楊氏模量SD值高于均質(zhì)斑塊組，提示不均質(zhì)斑塊內(nèi)成分復(fù)雜多變，提示斑塊的不穩(wěn)定性。湯琳[19]研究發(fā)現(xiàn)高頻超聲內(nèi)-中膜彈性成像的陽性檢出率要高于普通高頻超聲，陽性指標(biāo)主要表現(xiàn)在彈性應(yīng)變值和應(yīng)變率上。

3．2超聲造影技術(shù)與PET/CT 對(duì)CAS斑塊穩(wěn)定性評(píng)價(jià)的比較斑塊的不穩(wěn)定性與病理性新生血管及炎癥反應(yīng)兩個(gè)因素密切相關(guān)[20]。PET/CT的檢查可評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞炎癥活性，為炎癥代謝方面提供了信息，若與可反應(yīng)斑塊新生血管的超聲造影檢查相聯(lián)合可提供斑塊代謝、血流情況、形態(tài)等多方面的信息，大大提高了不穩(wěn)定斑塊的檢查準(zhǔn)確率及靈敏度，這將是未來斑塊穩(wěn)定性檢查的發(fā)展方向。李娟等[21]研究發(fā)現(xiàn)，軟斑+混合斑組SUVmean 值較硬斑+鈣化斑組增高，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與試驗(yàn)過程中的用藥干擾及PET/CT對(duì)粥樣硬化斑塊檢測缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，仍需要大樣本的研究結(jié)果支持。

4問題與展望

超聲造影作為新興的檢測頸動(dòng)脈硬化斑塊穩(wěn)定性的技術(shù)，仍有一些問題需要克服[22]。如在超聲造影中選擇切面進(jìn)行觀察的過程中會(huì)存在一定的偏差；對(duì)于斑塊增強(qiáng)特點(diǎn)的觀察需要肉眼，故會(huì)摻雜過多的主觀性；使用機(jī)器的不同也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏差。

超聲造影檢查是一種無創(chuàng)的，簡便的，易于重復(fù)的檢查手段，它能很好地評(píng)估頸動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性，進(jìn)而預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生，但需克服自身的缺點(diǎn)，有很大的應(yīng)用和研究潛力。

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(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-10-14)

中圖分類號(hào)：R541R255

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．019

文章編號(hào)：1672-1349(2016)05-0512-03

通訊作者：陳武，E-mail：593657835@qq．com