宋敏鷹

廣東東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科　東莞　523059

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單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)22例分析

宋敏鷹

廣東東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科東莞523059

【摘要】目的總結(jié)單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術(shù)切除垂體瘤的經(jīng)驗(yàn)。方法22例垂體瘤患者在顯微鏡下行單鼻孔經(jīng)蝶竇入路切除垂體瘤，分析療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果所有患者手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)病例死亡。22例患者中15例全切，4例次全切，3例部分全切；術(shù)后觀察6個(gè)月，主要癥狀均顯著改善，改善率66.67%～100.00%；手術(shù)并發(fā)癥在可控范圍。結(jié)論對(duì)滿足手術(shù)條件的垂體瘤患者采取經(jīng)單側(cè)鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)治療效果良好，并發(fā)癥可控。

【關(guān)鍵詞】單側(cè)鼻孔蝶竇入路；垂體瘤；療效；并發(fā)癥

垂體瘤較為多發(fā)的顱內(nèi)良性腫瘤，病變部位較為特殊，常位于鞍內(nèi)，如不及時(shí)治療可影響內(nèi)分泌功能，我院近2 a收治了22例垂體瘤患者，采取單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術(shù)措施，取得一定成果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012-02—2014-01我科收治經(jīng)顱腦CT或MRI確診垂體瘤位于鞍區(qū)的病例22例納入研究，均簽署知情同意書。男9例，女13例；年齡24～59歲，平均(36.7±6.4)歲；病程0.5～7 a，平均(11.6±4.2)個(gè)月。主要癥狀：頭痛、頭暈16例，視力下降、視野缺損15例，溢乳7例，閉經(jīng)9例，陽(yáng)痿6例，肢端肥大3例。影像學(xué)診斷分類：大腺瘤7例，巨大腺瘤6例，微腺瘤9例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：①內(nèi)分泌檢查：甲狀腺功能異常1例，泌乳素升高5例，生長(zhǎng)激素增高2例，促甲腎上腺素升高3例，促腎上腺皮質(zhì)激素升高1例，正常10例；②視力檢查：視力降低11例，視野缺損7例，正常7例；③鼻內(nèi)鏡檢查蝶竇全部正常；④一般常規(guī)抽血化驗(yàn)：包括手術(shù)前系列、血常規(guī)、肝腎功能等；⑤術(shù)前3 d使用氯霉素滴眼液滴鼻，術(shù)前1 d修理鼻毛。

1.2.2手術(shù)方法：患者取臥位，全身麻醉，并行氣管插管，麻醉起效后將頭部抬高約15°，頭略過(guò)伸，口中填塞紗布以防誤吸。麻醉效果達(dá)手術(shù)要求后用2%碘伏消毒雙側(cè)鼻腔，1%腎上腺素鹽水浸潤(rùn)鼻中隔黏膜約5 min。開啟已備好的顯微鏡開始手術(shù)，切開右側(cè)鼻中隔黏膜，做約1 cm弧形切口，剝離鼻中隔黏膜、軟骨，將軟骨推向?qū)?cè)，分離黏膜直至蝶竇前壁，使用擴(kuò)鼻器常規(guī)擴(kuò)大鼻腔，之后放入蝶竇擴(kuò)張器尋找并充分暴露蝶竇口。以梨骨中線為基準(zhǔn)鑿開蝶竇前壁，骨窗大小1.5 cm×1.5 cm左右，切除蝶竇黏膜和蝶竇中隔以使鞍底充分暴露，咬開鞍底骨質(zhì)形成大小約1.0 cm×1.0 cm的骨窗，細(xì)長(zhǎng)針穿刺排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈出血、腦脊液滲出，并鑒別頸內(nèi)動(dòng)脈，完成無(wú)禁忌后電灼鞍底硬腦膜，形成“十”切口，使用電凝刀止血。進(jìn)入鞍內(nèi)后即可見到腫瘤。在顯微鏡下使用垂體瘤鉗、刮匙和吸引器順序分塊刮除腫瘤，遵循先鞍底后內(nèi)側(cè)和上方的原則切除腫瘤。在整個(gè)操作過(guò)程中需要在顯微鏡引導(dǎo)下操作，尤其是清除腫瘤時(shí)需細(xì)心謹(jǐn)慎，以避免損傷血管、神經(jīng)、海錦竇以及鞍腦組織等。腫瘤清除完畢后及時(shí)清理瘤床，使用電凝刀止血。觀察如無(wú)腦脊液滲漏則使用慶大霉素生理鹽水混合液沖洗瘤腔，再次觀察無(wú)出血點(diǎn)后使用明膠海綿置入鞍內(nèi)；如有腦脊液滲出，則放入止血海綿-自體脂肪-止血海綿，之后使用耳腦膠加固。完成后人工硬膜重建鞍底，覆蓋以筋膜、肌肉，使用明膠海綿填塞所開骨窗，填滿。術(shù)后撤除蝶竇擴(kuò)張器，將鼻中隔軟骨及黏膜復(fù)位。兩側(cè)鼻腔均填塞碘2仿紗布，視情況4～7 d取出。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況本研究中無(wú)病例死亡。22例垂體瘤患者中15例全切，4例次全切，3例部分全切。手術(shù)時(shí)間73～126(100.3±24.75)min，術(shù)中出血10～20 mL(13.41±4.62)，住院時(shí)間12～15(13.53±0.67)d。

2.2療效情況術(shù)后觀察6個(gè)月，所有患者臨床癥狀均顯著好轉(zhuǎn)，頭痛、頭暈好轉(zhuǎn)率68.75%(11/16)，視力下降好轉(zhuǎn)率72.73%(8/11)，視野缺損好轉(zhuǎn)率71.43%(5/7)，肢端肥大癥好轉(zhuǎn)率100%，閉經(jīng)患者好轉(zhuǎn)率85.71%(6/7)；泌乳素好轉(zhuǎn)率77.78%(7/9)，陽(yáng)痿好轉(zhuǎn)率66.67%(4/6)，激素水平異常好轉(zhuǎn)率75%(9/12)，未見復(fù)發(fā)者。

2.3并發(fā)癥情況術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性尿崩患者7例(31.82%)，給予醋酸去氨加壓素片口服，效果良好，2周后痊愈；腦脊液漏患者2例(9.09%)，給予臥床休息及腰大池引流，10 d后未在出現(xiàn)滲漏，已痊愈；垂體功能低下者3例(13.64%)，給予對(duì)癥治療后1例好轉(zhuǎn)，2例痊愈；低鈉血癥者2例(9.09%)，給予對(duì)癥治療后痊愈；腫瘤殘余者3例(13.64%)；全部病例術(shù)后未見感染者。

3討論

垂體瘤是常見的顱內(nèi)內(nèi)分泌腫瘤，良性程度較高，且因腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間長(zhǎng)達(dá)100～700 d[1]，故較難發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)多瘤體較大，加之部位特殊，內(nèi)科治療難以達(dá)到滿意效果，目前根治措施主要為外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療垂體瘤的辦法主要是經(jīng)顱治療，目前已逐漸被經(jīng)蝶竇入路手術(shù)取代，后者有效克服了前者的創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多、花費(fèi)大的缺點(diǎn)，且手術(shù)療效也高于前者。垂體瘤雖為良性腫瘤，但因腫瘤部位特殊且腫瘤發(fā)生后對(duì)全身危害較大[2]，故早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)手術(shù)仍十分必要。

垂體瘤的臨床表現(xiàn)較多，但歸納起來(lái)基本可以歸為兩類，一類為顱內(nèi)神經(jīng)功能障礙的相關(guān)表現(xiàn)，如疼痛、頭暈、視力下降、視野缺損，主要與腫瘤的部位、大小、質(zhì)地和侵入方向有關(guān)系；另一類為與內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)的癥狀，如泌乳、閉經(jīng)、肢端肥大癥等。垂體為重要的內(nèi)分泌器官，并起到調(diào)節(jié)全身內(nèi)分泌功能的作用，腫瘤發(fā)生之后，具有內(nèi)分泌功能的垂體細(xì)胞增殖，激素分泌亢進(jìn)[3]，泌乳素增高則會(huì)出現(xiàn)泌乳的表現(xiàn)，生長(zhǎng)激素增加者出現(xiàn)肢端肥大癥等。內(nèi)分泌紊亂后受之調(diào)控的脂類代謝、蛋白質(zhì)代謝、糖代謝及電解質(zhì)代謝均會(huì)出現(xiàn)紊亂[4]，嚴(yán)重危害患者健康。垂體瘤在分泌亢進(jìn)的同時(shí)也存在一定程度的內(nèi)分泌功能減退，主要是受瘤體分泌影響，正常殘存的垂體細(xì)胞分泌促激素功能減弱，促激素減少之后相應(yīng)的靶器官功能減弱，可能會(huì)誘發(fā)GH腺瘤、ACTH腺瘤、TSH腺瘤等疾病，腫瘤的發(fā)生率有所增加[5]，早期治療有助于預(yù)防該類腫瘤的發(fā)生。本研究采用顯微鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤，術(shù)中經(jīng)鼻腔自然腔隙進(jìn)入蝶鞍，與傳統(tǒng)經(jīng)顱手術(shù)相比手術(shù)創(chuàng)傷小，且因路徑縮短，手術(shù)時(shí)間以及復(fù)雜程度也有所降低。術(shù)中切口位于鼻內(nèi)，而對(duì)鼻腔黏膜、鼻中隔、鼻甲的損傷也在可控范圍之內(nèi)，不會(huì)大面積破壞患者的鼻腔自然結(jié)構(gòu)，術(shù)后恢復(fù)良好，且術(shù)中無(wú)皮膚損傷，故不留瘢痕。進(jìn)入蝶鞍區(qū)后在顯微鏡指引下，可對(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行直接觀察，避免誤傷血管、神經(jīng)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比手術(shù)清除更徹底，故療效更高，且更安全。徹底清除瘤體后神經(jīng)受壓迫癥狀減輕或消失，顱內(nèi)神經(jīng)功能障礙即相應(yīng)解除，而內(nèi)分泌亢進(jìn)的現(xiàn)象也會(huì)緩解，有助于消除與內(nèi)分泌障礙有關(guān)的癥狀[6]。本組術(shù)中無(wú)患者死亡，安全性可靠，且手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間均較傳統(tǒng)手術(shù)明顯改善；術(shù)后隨訪6個(gè)月，主要癥狀均有顯著改善，改善率66.67%～100.00%，臨床療效顯著，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7]。

手術(shù)并發(fā)癥的防治：(1)經(jīng)鼻腔手術(shù)屬污染手術(shù)，雖然術(shù)前、術(shù)后均給予抗感染、消毒處理，但鼻腔有自身的特殊性，術(shù)后感染的機(jī)會(huì)仍然存在，本研究中無(wú)術(shù)后感染病例，體現(xiàn)了手術(shù)準(zhǔn)備和操作成功，但仍需注意感染的控制，避免感染侵入顱內(nèi)；(2)腫瘤殘余：部分病例或因質(zhì)地堅(jiān)硬、或因侵入鞍上、前顱窩、中顱窩等，有殘留的可能性；(3)手術(shù)清除后因內(nèi)分泌水平變化較快，可能出現(xiàn)垂體功能低下、神經(jīng)性尿崩等表現(xiàn)；(4)腦脊液滲漏，會(huì)加重顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。雖然存在一定的并發(fā)癥，但在掌握適應(yīng)證、禁忌證的前提下，單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)仍然是垂體瘤患者較好的選擇。

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(收稿2014-12-06)

【中圖分類號(hào)】R739.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)01-0100-02