劉紅波，馮運章，楊 安，李明輝，趙 飛，劉 奇

直腸癌術(shù)后直腸陰道瘺的非手術(shù)治療

劉紅波，馮運章，楊 安，李明輝，趙 飛，劉 奇

直腸癌；直腸陰道瘺；非手術(shù)治療

隨著低位保存肛門括約肌手術(shù)的推廣,絕大多數(shù)低位直腸癌患者能在腫瘤根治的同時保留正常的肛門括約肌功能,術(shù)后生活質(zhì)量有了明顯提高。但直腸陰道瘺(rectovaginal fistula,RVF)等并發(fā)癥有增多的趨勢，給患者帶來嚴(yán)重的社會、心理問題[1]，并影響了后續(xù)治療的開展。本文回顧性分析我院2005年1月—2011年3月收治的12例直腸癌術(shù)后直腸陰道瘺的臨床經(jīng)過,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共12例。年齡48～64歲，平均53.6歲。直腸癌均位于腹膜反折以下,下緣距肛緣5～8 cm。其中經(jīng)腹前切除、直腸乙狀結(jié)腸單吻合器吻合7例,雙吻合器吻合5例。病理為高中分化腺癌4例,低分化腺癌6例,黏液腺癌2例。切緣均無癌組織。8例有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。12例患者在術(shù)后6～12 d內(nèi)出現(xiàn)陰道排出黃色稀液，帶有糞臭味，均無腹痛、腹部壓痛和反跳痛等腹膜炎體征，亞甲藍鹽水直腸內(nèi)注入均見陰道染色，5例經(jīng)直腸指診捫及瘺口。

1.2 治療方法 12例均改為低渣飲食，使用有效抗生素1～2周。直腸內(nèi)放置硅膠流管2根（一根直徑約0.8～1 cm，一根約0.3～0.5 cm）,較粗的一根放置于直腸內(nèi)瘺口上方10 cm，細的一根放置在直腸齒線上1～2 cm。每日由上方或下方引流管滴入1000 mL生理鹽水加慶大霉素32萬U、甲硝唑500 mL持續(xù)沖洗。常規(guī)留置尿管。陰道內(nèi)留置碘伏紗條,包裹紗布塊填充陰道，松緊以直腸內(nèi)沖洗液不從陰道流出為適宜。陰道內(nèi)填塞物每2～3 d更換1次。

2 結(jié)果

12例中2例7 d內(nèi)瘺口愈合，4例15 d愈合，5例3 d愈合，1例2個月內(nèi)愈合。最短隨訪3個月以上無復(fù)發(fā)。

3 討論

女性直腸癌前切除術(shù)后RVF的發(fā)生率并不低，多數(shù)文獻報道為0.9%～9.9%[2-3]。國內(nèi)有人報道128例女性直腸癌行全直腸系膜切除術(shù)后，18例并發(fā)直腸陰道瘺,發(fā)生率為14.1%[4]。我們發(fā)現(xiàn)，直腸癌術(shù)后發(fā)生RVF的原因包括:(1)因腫瘤浸潤切除部分陰道壁。本組有5例合并后盆腔臟器切除。(2)吻合器閉合時包含部分陰道壁,或縫線穿透陰道黏膜。本組中有4例。(3)吻合口瘺導(dǎo)致盆腔膿腫,以后穿透陰道后壁。本組1例合并梗阻同時行術(shù)中結(jié)腸灌洗,但仍然面臨較高的吻合口瘺發(fā)生率。(4)因術(shù)中電刀或超聲刀功率偏大,在分離時直接或間接灼傷陰道壁等。預(yù)防直腸癌術(shù)后RVF的措施[5]：(1)術(shù)中良好的暴露和照明，將子宮及陰道壁向上向外推拉，使之與直腸前壁有一定的張力，控制電刀或超聲刀的頻率[6]，將直腸陰道隔充分分離,有足夠的空間完成吻合器吻合。(2)激發(fā)吻合器前經(jīng)盆腔和陰道檢查陰道壁,避免被吻合器夾住,必要時用壓腸板等擋住陰道壁。(3)激發(fā)吻合后除檢查吻合器上切割圈是否完整外,還要注意有無陰道組織殘片。本組有1例直腸癌合并梗阻，第一次行Hartmann術(shù)式，第二次手術(shù)行造口還納，吻合器吻合后檢查切割環(huán)時發(fā)現(xiàn)切割組織有陰道組織,折除吻合口重新手法吻合后順利恢復(fù)。(4)吻合后常規(guī)檢查陰道后壁的完整性。(5)手法吻合時應(yīng)注意前壁進針深度,避免縫穿陰道全層。(6)對術(shù)中有污染或組織水腫,吻合口愈合有困難者，建議行盆腔負(fù)壓引流,關(guān)閉盆底筋膜,經(jīng)負(fù)壓吸引,盡量引流吻合口周圍的積液。(7)對于有放療史、同時切除部分陰道、超低位吻合等高危患者,可以考慮行近側(cè)腸道預(yù)防性造口,以避免發(fā)生嚴(yán)重的感染[7]。及時診斷RVF有助于早期控制感染,避免嚴(yán)重后果。除患者的癥狀外,常規(guī)的直腸指診(包括雙合診)和陰道鏡檢查有助于確診。若仍不能確定,直腸內(nèi)注入亞甲藍,檢查陰道內(nèi)紗布或黏膜是否染色是簡單、痛苦輕的方法。目前我們采用以上預(yù)防措施，術(shù)后直腸陰道瘺發(fā)生率較前明顯降低。直腸癌術(shù)后一旦發(fā)生直腸陰道瘺,患者和醫(yī)師都面臨很大壓力。醫(yī)師可能存在僥幸心理導(dǎo)致診斷延誤,治療上也期望通過非手術(shù)治愈[8]。由于肛門括約肌的壓力屏障,導(dǎo)致直腸壓力高于陰道,直腸陰道瘺自愈的機會很小[9-11]。非手術(shù)治療將增加醫(yī)療費用(腸外營養(yǎng)、抗生素等)和患者的痛苦。另一方面,切勿因患者迫切要求而立即手術(shù)修補。因瘺口局部充血、水腫等炎癥性反應(yīng)未完全消退,直接修補不易成功[12-14]。因此，我們采用“堵”的方法，用陰道填塞物增加陰道壓力，阻止直腸內(nèi)容物向陰道排出的途徑。通過直腸內(nèi)雙管的持續(xù)沖洗，建立直腸內(nèi)的相對清潔的環(huán)境。同時，進一步減輕直腸內(nèi)的壓力。低渣飲食解決營養(yǎng)不良的問題，同時排出的少量稀便可以通過上方的粗硅膠管排出，不二次污染瘺口，相當(dāng)于為瘺口營造了“清潔的環(huán)境”，有利于瘺口的快速愈合。在治療的過程中，一定要做好說教工作，征得患者的配合和家屬的理解，不至于使醫(yī)患關(guān)系走向極端。國內(nèi)另有報道通過近側(cè)腸道功能性造口,使糞便改道,同樣能使瘺口愈合[15]。但筆者認(rèn)為，改道手術(shù)同時意味著還要還納手術(shù)，增加了再次手術(shù)風(fēng)險，同時增加了患者經(jīng)濟和尤其是心理負(fù)擔(dān)。同時，即使行功能性造口，陰道仍會有直腸黏液流出，不利于瘺口的愈合。

本方法通過直腸內(nèi)置雙管引流沖洗，陰道填塞增壓，在直腸陰道瘺治療中充分做到了減低肛壓、減小張力、控制感染、加速消腫，迅速促進瘺口愈合的作用。是一種良好的處理直腸陰道瘺的方法,提高了患者生存質(zhì)量,減少經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減輕患者精神壓力，操作簡單,安全。治療過程中如效果不佳,應(yīng)防范局部腫瘤的復(fù)發(fā)可能。而且此方法僅限于直腸癌術(shù)后近期的直腸陰道瘺，對于低位單純的較小的瘺口效果良好，針對先天性直腸陰道瘺或瘺口較大，發(fā)生時間較長，原因復(fù)雜的直腸陰道瘺此方法有待進一步探討。

參考文獻：

[1]張連陽,孫士錦,王韜.直腸陰道瘺的病因與治療[J].中華外科雜志, 2007,45(17):1216-1217.

[2]Kosugi C，Saito N，Kimata Y，et al.Rectovaginal fistulas after rec?tal cancer surgery:incidence and operative repair by gluteal-fold flap repair[J].Surgery，2005，137(3):329-336.

[3]Rüegg C，Hasmim M，Lejeune FJ，et al.Antiangiogenic peptides and proteins:from experimental tools to clinical drugs[J].Biochim Biophys Acta，2006，1765(2)：155-177.

[4]王烈，涂小煌,宋京翔，等.直腸癌全直腸系膜切除術(shù)后直腸陰道瘺原因與防治(附18例報告)[J].福州總醫(yī)院學(xué)報，2007，(4): 207-209.

[5]王韜，張連陽，黃顯凱，等.直腸陰道瘺23例臨床治療[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(6):530-531.

[6]劉彥.腹腔鏡婦科手術(shù)并發(fā)癥的特點及防治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(11)：664-666.

[7]張志毅.婦癌臨床手術(shù)學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1995:

132-133.

[8]李鴻賓，徐月敏，金三寶，等.經(jīng)腹徑路手術(shù)治療陰道瘺的臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志，2012,27（4）282-284.

[9]Sonoda T，Hull T，Piedmonte MR，et al.Outcomes of primary re? pair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal ad?vancement flap[J].Dis Colon Rectum,2002,45(12):1622-1628.

[10]Halverson AL，Hull TL，F(xiàn)azio VW，et al.Repair of recurrent recto?vaginal fistulas[J].Surgery，2001，130(4):757-758.

[11]Macrae HM,Mcleod RS,Cohen Z,et al.Treatment of rectovaginal fistulas that has failed previous repair attempts[J].Dis Colon Rec?tum,1995,38(9):921-925.

[12]Olusegun AK,Akinfolarin AC，Olabisi LM.A review of clinical pat?tern and outcome of vesicovaginal fistula[J].J Natl Med Assoc,2009, 101(6):593-595.

[13]Hellenthal NJ，Nanigian DK，Ambert L，et al.Limited anterior cys?totomy:a useful alternative to the vaginal approach for vesicovagi?nal fistula repair[J].Urology,2007,70(70):797-798.

[14]Leandros E，Antonakis PT，Gomatos I，et al.Pelvic isolation with two Gore-tex dual-mesh pieces for a recurrent complicated entero?vescicocervical fistula in a patient irradiated for cervical cancer[J]. Am Surg,2009,75(11):1146-1148.

[15]Giatromanolaki A.Prognostic role of angiogenesis in non-small cell lung cancer[J].Anticancer Res,2001,21(6B)：4373-4382.

（收稿：2016-05-06 修回：2016-09-20）

（責(zé)任編輯 馬東旺）

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