周維堅(jiān)　趙樹(shù)鵬(通訊作者)　馮國(guó)彥　馬紅軍 　田占偉　劉玉濤

1)河南新鄭市人民醫(yī)院神經(jīng)外科　新鄭　4511050　2)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　衛(wèi)輝　453100

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高血壓小腦出血顯微外科手術(shù)治療

周維堅(jiān)1)趙樹(shù)鵬2)(通訊作者)馮國(guó)彥1)馬紅軍1)田占偉1)劉玉濤1)

1)河南新鄭市人民醫(yī)院神經(jīng)外科新鄭45110502)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科衛(wèi)輝453100

【摘要】目的探討高血壓小腦出血的顯微外科手術(shù)治療方法。方法回顧性研究2011-10—2014-11新鄭市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的25例小腦出血患者臨床資料，均采取手術(shù)干預(yù)，運(yùn)用日常生活能力(ADL)對(duì)其療效進(jìn)行分析。結(jié)果25例患者均行手術(shù)治療，術(shù)后1個(gè)月評(píng)估，12例恢復(fù)正常生活，7例遺留眩暈、走路不穩(wěn)等共濟(jì)失調(diào)癥狀，4例遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，生活不能自理，死亡2例，1例死于肺部感染，1例死于顱內(nèi)感染。術(shù)后隨訪6個(gè)月，按日常生活能力(ADL)分級(jí)判斷手術(shù)效果：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)3例，V級(jí)1例。結(jié)論根據(jù)小腦出血患者的具體特點(diǎn)，選擇合適的手術(shù)方式，盡早行顯微外科手術(shù)治療，可明顯改善患者預(yù)后，提高其生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；小腦出血；顯微外科手術(shù)

高血壓小腦出血約占所有高血壓腦出血的10%，由于后顱窩容積相對(duì)較小，代償空間有限，特別出血量較多的患者往往病情進(jìn)展較快，預(yù)后不良，短時(shí)間內(nèi)可致呼吸、循環(huán)衰竭造成患者死亡。保守治療往往效果較差，早期行后顱窩顯微外科手術(shù)是一種有效可靠的治療方法。現(xiàn)對(duì)我院神經(jīng)外科2011-10—2014-11收治的25例高血壓小腦出血患者的臨床資料及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組25例，均有明確的高血壓史，男16例，女9例；年齡38～71歲，平均52歲。既往有腦卒中史5例，2型糖尿病史6例，冠心病史4 例，高脂血癥16 例，規(guī)律服用阿司匹林8例。睡眠狀態(tài)發(fā)病7例，清醒狀態(tài)發(fā)病18 例。所有病例均在全麻下行顯微外科手術(shù)治療。

1．2臨床表現(xiàn)本組患者頭暈12例，頭痛伴惡性、嘔吐19例，共濟(jì)失調(diào)12例，意識(shí)障礙12例，言語(yǔ)障礙10例，眼球震顫6例，頸強(qiáng)直5例，肢體活動(dòng)障礙8例，錐體束征陽(yáng)性11例，呼吸節(jié)律異常3例。

1．3影像學(xué)檢查患者入院后常規(guī)急診行顱腦CT檢查，根據(jù)多田公式估算血腫量9.6～28.9 mL，平均15.6 mL，破入腦室不在計(jì)算內(nèi)。小腦半球出血16 例，小腦蚓部出血5例，混合型(小腦半球及小腦蚓部均受累)4例，其中血腫破入四腦室9例，腦室擴(kuò)大急性腦積水表現(xiàn)6例。

1．4手術(shù)指征結(jié)合患者的臨床癥狀及體征，存在意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行性惡化，或GCS<13分，小腦半球出血量≥15 mL，小腦蚓部血腫量≥10 mL，或小腦血腫直徑≥3 cm，有明顯的腦干受壓或合并腦積水表現(xiàn)的患者宜行外科手術(shù)[1-2]。

1．5手術(shù)方法氣管插管全麻，術(shù)前合并腦積水患者先行側(cè)腦室額角腦室外引流術(shù)，釋放腦脊液5～10 mL后夾閉接腦室外引流系統(tǒng)備用。后健側(cè)側(cè)俯臥位，后正中或旁正中切口，骨窗成形以血腫中心為中心，骨窗直徑4～6 cm，如小腦蚓部出血或出血已累及對(duì)側(cè)，骨窗應(yīng)跨過(guò)中線，患者術(shù)前已并發(fā)腦疝或自主呼吸減弱，應(yīng)打開(kāi)枕骨大孔后唇甚至環(huán)椎后弓。如硬膜張力較高，可在距離血腫最近處硬膜切一小口，腦穿針穿刺抽吸部分血腫減壓，顯微鏡下“Y”打開(kāi)硬膜，沿穿刺點(diǎn)橫行切開(kāi)皮質(zhì)1～1.5 cm，顯微鏡下輕柔牽拉腦組織，逐步清除血腫。如血腫破入腦室，盡量清除腦室內(nèi)血腫，反復(fù)沖洗并探查中腦導(dǎo)水管開(kāi)口及閂部。用人工硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)并減張嚴(yán)密縫合硬腦膜，不放置引流管，分層縫合各層肌肉及皮膚。

2結(jié)果

25例患者均行手術(shù)治療，術(shù)后6 h復(fù)查顱腦CT示，血腫清除量>90%者18例，70%～90%者7例，無(wú)二次出血病例。術(shù)后1個(gè)月評(píng)估，12例恢復(fù)正常生活或工作，7例遺留眩暈、走路不穩(wěn)等共濟(jì)失調(diào)癥狀，4例遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，生活不能自理，死亡2例，1例死于肺部感染，1例死于顱內(nèi)感染。術(shù)后隨訪6個(gè)月，按日常生活能力(ADL)分級(jí)判斷手術(shù)效果：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)1例。

3討論

小腦出血的常見(jiàn)部位為小腦半球齒狀核附近及小腦半球上部，小腦蚓部出血較少。出血血管多為小腦上動(dòng)脈發(fā)出供應(yīng)齒狀核動(dòng)脈的分支破裂所致，也有部分來(lái)源小腦后下動(dòng)脈[3-4]。齒狀核動(dòng)脈穿過(guò)小腦皮質(zhì)時(shí)幾乎不分支，在到達(dá)齒狀核附近分支明顯增多，口徑變細(xì)，有的分支以直角發(fā)出供應(yīng)齒狀核，血流在分支處產(chǎn)生渦流和湍流。加之患者長(zhǎng)期高血壓病，內(nèi)膜發(fā)生玻璃樣變性或纖維素樣壞死，當(dāng)患者血壓突然升高或其他誘因存在時(shí)，易引起此部位血管破裂出血。后顱窩容積相對(duì)較小，代償空間有限，且小腦與腦干毗鄰，小腦蚓部出血可破入四腦室形成梗阻性腦積水，易發(fā)生枕骨大孔疝危及生命。

一般認(rèn)為小腦半球出血量≥15 mL，或小腦蚓部血腫量≥10 mL者即應(yīng)積極手術(shù)治療。小腦半球出血10～15 mL患者是否手術(shù)尚未定論，可嚴(yán)密觀察，如意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，或第四腦室完全壓閉合并腦積水，應(yīng)積極手術(shù)。近年來(lái)一些研究發(fā)現(xiàn)，血腫形成30 min后，其周?chē)哪X實(shí)質(zhì)即開(kāi)始發(fā)生海綿樣變，6 h后血腫周?chē)霈F(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，且隨時(shí)間的延長(zhǎng)而加重[5]。一旦有手術(shù)指征，主張盡快手術(shù)，手術(shù)越早，血腫和腦積水對(duì)腦組織壓迫造成的損傷越輕，患者預(yù)后越好。對(duì)于部分出血破入腦室合并輕微意識(shí)障礙患者，雖出血量尚未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但血性腦脊液播散至蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致腦脊液吸收障礙，這種急性腦積水在影像學(xué)上往往無(wú)腦室系統(tǒng)擴(kuò)大表現(xiàn)，臨床容易忽視，且病情進(jìn)展快，患者可能表現(xiàn)突發(fā)意識(shí)昏迷或雙側(cè)瞳孔散大、呼吸停止等，所以，我們主張對(duì)小腦出血破入腦室的患者手術(shù)更積極，且術(shù)前應(yīng)輔助腦室外引流，避免顱內(nèi)壓增高誘發(fā)枕骨大孔疝。

適當(dāng)?shù)墓谴胺秶鞘中g(shù)成功的關(guān)鍵步驟，骨窗過(guò)小則減壓不充分，骨窗過(guò)大，術(shù)后小腦失去骨性支撐作用，可造成小腦及腦干下疝。我們?cè)谛g(shù)中骨窗成形以血腫為中心，骨窗直徑4～6 cm，術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況決定是否進(jìn)一步擴(kuò)大減壓范圍。如小腦蚓部出血或出血已到對(duì)側(cè)，骨瓣過(guò)中線減壓效果更充分有效，可明顯解除半球中線骨性“束腰”。患者術(shù)前已并發(fā)腦疝或自主呼吸減弱，應(yīng)打開(kāi)枕骨大孔，咬除寰椎后弓寬度1.5～2.0 cm，避免傷及兩側(cè)的椎動(dòng)脈。血腫破入第四腦室患者，腦積水引發(fā)的占位效應(yīng)和小腦血腫及水腫直接引起的占位效應(yīng)并行疊加，術(shù)中徹底清除血腫及四腦室內(nèi)積血，解除對(duì)腦干的壓迫，必要時(shí)行側(cè)腦室外引流術(shù)，盡量暢通腦脊液循環(huán)。顯微鏡下清除血腫，不要盲目進(jìn)入血腫深處，應(yīng)小心將表層血腫吸除，血腫由于顱內(nèi)壓力差，將血腫自行由內(nèi)向外娩出，即可輕易將血腫清除。動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少雙極電凝應(yīng)用，且電凝功率要小，特別是在蚓部清除血腫，避免熱灼傷四腦室底神經(jīng)核團(tuán)。本組病例擴(kuò)大減壓5例，骨窗過(guò)中線者11例，術(shù)后復(fù)查顱腦CT回示，血腫清除量>90%者18例(72%)，無(wú)二次出血病例，術(shù)后19例(76%)恢復(fù)相對(duì)較好，生活能夠自理。但對(duì)于那些術(shù)前昏迷程度較深、自主呼吸受損且并發(fā)腦疝患者，即使打開(kāi)枕骨大孔后唇及環(huán)椎后弓會(huì)挽救一部分患者生命，卻不能根本改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。

人工硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)并嚴(yán)密縫合硬腦膜，患者術(shù)后反應(yīng)會(huì)顯著減輕，減少皮瓣下積液及顱內(nèi)感染的發(fā)生。分層嚴(yán)密縫合枕肌及其筋膜，不留死腔，避免腦脊液漏的發(fā)生。高血壓小腦出血的患者起病急驟，發(fā)展迅速，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，盡早進(jìn)行顯微外科手術(shù)治療，徹底清除血腫解除腦干受壓，后顱窩充分減壓，重建腦脊液循環(huán)通路，大多數(shù)患者預(yù)后相對(duì)較好，后顱窩顯微外科手術(shù)治療高血壓小腦出血是一種有效可靠的方法。

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(收稿 2015-07-15)

【中圖分類號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)15-0090-02