張志濤

遼寧遼陽市中心醫(yī)院普外科　遼陽　111000

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顯微鏡下解剖喉返神經在甲狀腺手術中的應用

張志濤

遼寧遼陽市中心醫(yī)院普外科遼陽111000

【摘要】目的探討顯微鏡下解剖喉返神經在甲狀腺手術中的應用。方法收集我院自2010-09-2014-09住院行甲狀腺手術治療的患者，依據手術方式分為常規(guī)解剖組和顯微鏡下解剖組，術中觀測左右兩側喉返神經在頸部的走行規(guī)律，比較受損情況。結果常規(guī)解剖組共解剖喉返神經746條次，其中雙側解剖者215例，左側解剖者198例，右側解剖者118例，發(fā)生喉返神經損傷11條次，發(fā)生率為1.47%。顯微鏡下進行喉返神經解剖組，共解剖神經483條次，雙側解剖者156例，左側解剖者33例，右側解剖者138例。神經損傷3條次，發(fā)生率0.62%，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.019)。進一步比較顯示左、右兩側喉返神經損傷條次數之間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.021)，右側喉返神經較左側損傷更加容易受損。結論顯微外科技術解剖喉返神經，可清楚分辨喉返神經走行規(guī)律，降低甲狀腺手術中喉返神經的損傷率。

【關鍵詞】顯微鏡；喉返神經；甲狀腺；損傷

甲狀腺疾病是內分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病，近年來因甲狀腺患病率的增加，需行手術治療的甲狀腺疾病亦明顯增加[1]。甲狀腺手術中常見且嚴重的并發(fā)癥喉返神經(recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷日益受到廣大學者關注。國外文獻報道甲狀腺手術喉返神經損傷率為0～14.1%[2]。國內報道平均損傷率為0.8%～8.2%。顯微外科技術將組織在光學放大的作用下，使術者可以更加精細地進行手術操作[3]。甲狀腺手術中，應用顯微技術將原本細小的神經、血管放大5～10倍，再應用顯微器械的精細操作解剖喉返神經，可降低喉返神經損傷的發(fā)生風險[4]。本研究將常規(guī)肉眼下解剖喉返神經與在顯微鏡下解剖喉返神經的甲狀腺手術患者臨床資料進行回顧性分析，探討顯微外科技術在甲狀腺手術的應用。

1資料及方法

1.1一般資料收集我院自2010-09-2014-09住院行甲狀腺手術治療的患者。收集資料包括患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、術中是否解剖喉返神經、喉返神經有無損傷、喉返神經損傷的側別；顯微鏡下解剖喉返神經組的病例，術中我們同時觀測左右兩側喉返神經在頸部的走行規(guī)律。

1.2納入排除標準所有病例需術中常規(guī)肉眼下解剖喉返神經或顯微鏡下進行喉返神經解剖，排除術前已有聲帶運動障礙、麻痹、失聲表現患者，術中、術后證實腫瘤有侵犯喉返神經者。

1.3手術方式于胸骨上窩沿第一頸橫紋行長4～6 cm弧形切口，如術中快速病例診斷為惡性腫瘤，再延長手術切口。手術簡要過程：沿手術切口切開皮膚及頸闊肌，分離頸部肌肉組織，暴露甲狀腺峽部，切開甲狀腺峽部并將其斷端縫扎，暴露甲狀腺后，結扎中靜脈，緊貼甲狀腺上極處理甲狀腺上極血管，于甲狀腺下動脈區(qū)域剖顯露喉返神經。

1.4解剖喉返神經方式常規(guī)肉眼下解剖喉返神經時，在甲狀腺下動脈下方間隙內鈍性分離，尋找喉返神經主干，找到喉返神經主干后，自下而上進行解剖。顯微鏡下利用顯微器械行精細分離，如可見銀白色、發(fā)亮、直徑1.0～2.0 mm樣條索狀物，則可疑為喉返神經，在顯微鏡下反復辨認，一般可將其確認，順其走行方向將其全程顯露，如見其于喉返神經入喉處入喉，則再次證實其為喉返神經。

1.5統(tǒng)計學方法數據采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計數資料采用頻數和百分比表示，采用χ2檢驗。以α=0.05為檢驗水準。

2結果

2組患者喉返神經解剖及損傷情況比較，常規(guī)解剖組共解剖喉返神經746條次，其中雙側解剖者215例，左側解剖者198例，右側解剖者118例，發(fā)生喉返神經損傷11條次，發(fā)生率為1.47%。顯微鏡下進行喉返神經解剖組，共解剖神經483條次，雙側解剖者156例，左側解剖者33例，右側解剖者138例。神經損傷3條次，發(fā)生率0.62%，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.019)。進一步比較顯示左、右兩側喉返神經損傷條次數之間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.021)，右側喉返神經較左側損傷更加容易受損。

3討論

雙側喉返神經均起源于迷走神經(vagus nerve，VN)，其在頸部左、右兩側的行走稍有不同。喉返神經損傷是甲狀腺手術的嚴重并發(fā)癥之一。根據喉返神經與甲狀腺下動脈，甲狀腺的解剖位置關系，制定出保護喉返神經的相應措施，如遠離甲狀腺結扎甲狀腺下動脈。但由于其結扎部位靠近頸動脈鞘，位置深在，操作上常有不便。顯露喉返神經有多種不同旳術式，目前常用的術式大致存在以下3種：喉返神經入喉處途徑法，氣管食管溝途徑法，甲狀腺下動脈途徑法。

Lahey于1938年首次提出了在甲狀腺手術中常規(guī)顯露喉返神經，可以降低甲狀腺手術中喉返神經的損傷率。姜洪池等[5]對2 148例甲狀腺切除術患者分2組進行前瞻性研究，發(fā)現顯露喉返神經者喉返神經損傷率為0.21%，不顯露喉返神經者喉返神經損傷率為0.41%，術中顯露喉返神經可以降低喉返神經損傷的發(fā)生率。Hermann等[6]學者對16 443例甲狀腺手術患者進行分析，術中顯露喉返神經能有效降低神經的損傷，同時與術者的經驗有關。但Rjclddl對手術中顯露與不顯露喉返神經的報道中認為，顯露喉返神經并不能降低喉返神經損傷幾率。Robertson等[7]對165例甲狀腺手術進行回顧性列隊研究同樣指出，術中顯露喉返神經不能降低喉返神經損傷的發(fā)生率。本研究中常規(guī)肉眼下解剖喉返神經746條次，損傷11條次。顯微鏡下解剖喉返神經483條次，僅有3例發(fā)生喉返神經損傷，將其行統(tǒng)計學分析發(fā)現，2組間差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，借助顯微外科技術解剖喉返神經，不僅可以清楚分辨喉返神經走行規(guī)律、喉返神經的分支及其與甲狀腺下動脈的解剖結構關系，而且可以有效降低甲狀腺手術中喉返神經的損傷率，是對喉返神經有效可靠的保護方式。同時頸部解剖結構復雜，對于甲狀腺外科醫(yī)師而言，熟練精湛的手術技能和借助先進技術手段同等重要，都能有效降低喉返神經損傷。

4參考文獻

[1]滕衛(wèi)平，劉永鋒，高明，等.甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華內分泌代謝雜志，2012，28(10)：779-797.

[2]管小青，顧書成，吳驥，等.喉返神經損傷原因及預防[J].中華內分泌外科雜志，2012，6(6)：401-403

[3]呂新生，李新營，王志明，等.甲狀腺手術所致喉返神經損傷的手術治療[J].中華外科雜志，2005，43(5)：301-303.

[4]趙俊，孫善全.甲狀腺手術區(qū)喉返神經及其分支在應用解剖研究[J].中華外科雜志，2011，39(4)：317-319.

[5]武林楓，劉連新，趙明，等.甲狀腺手術中顯露喉返神經的意義[J].中華普通外科雜志，2005，20(2)：92-94.

[6]Hermann M，Alk G，Roka R，et al.Laryngeal recurrent nerve injury in surgeryfor benign thyroid diseases： effect of nerve dissection and impact of individual surgeonin more than 27，000 nerves at risk[J].Ann Surg，2002，235(2)：261-268.

[7]Robertson mL，Steward dL，Gluckman JL，et al.Continuous laryngeal nerve integritymonitoring during thyroidectomy： does it reduce risk of injury[J].Otolaryngol HeadNeck Surg，2004，131(5)：596-600.

[8]李孟，王偉，陳世彩，等.甲狀腺手術單側喉返神經損傷的頸袢神經修復治療[J].中華普通外科雜志，2012，27(4)：267-271.

(收稿2015-06-12)

【中圖分類號】R745.1

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)02-0081-02