馬乾坤　張杰文△　張道培　張淑玲　鹿桂鳳　尹　所

1)鄭州大學人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450003　2)鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450003　3)鄭州人民醫(yī)院影像科　鄭州　450003

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·綜述與講座·

椎動脈發(fā)育不全對相應供血區(qū)血流動力學的影響研究進展

馬乾坤1)張杰文1)△張道培2)△張淑玲2)鹿桂鳳1)尹所3)

1)鄭州大學人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州4500032)鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州4500033)鄭州人民醫(yī)院影像科鄭州450003

【摘要】椎動脈發(fā)育不全(VAH)可能造成血流灌注的減少，促發(fā)后循環(huán)缺血事件。多普勒超聲技術、磁共振血管成像、氙氣增強CT、磁共振灌注顯像、CT灌注顯像、正電子發(fā)射體層攝影和單光子發(fā)射計算機體層攝影等檢測方法可用來評估VAH所致的腦血流灌注異常，但尚需要深入研究，進而架起血管異常與后循環(huán)缺血事件之間的橋梁。

【關鍵詞】椎動脈發(fā)育不全；后循環(huán)缺血；血流動力學

椎動脈發(fā)育不全(vertebral artery hypoplasia，VAH)是常見的臨床現(xiàn)象[1]，其與后循環(huán)缺血事件發(fā)生有相關性[2-5]，但確切的因果關系尚需深入研究。最近研究表明，VAH的相應供血區(qū)存在血流灌注的減低[6]。探討VAH患者后循環(huán)血流動力學及灌注的變化，對于揭示二者可能的因果關聯(lián)至關重要。本文重點對常見評估VAH造成血流和灌注變化方法的優(yōu)缺點及研究現(xiàn)況作一闡述。

1多普勒超聲(USG)

USG是一種非侵入性檢查，可通過測量血流速度或利用流量公式間接或直接評估后循環(huán)系統(tǒng)的腦血流量。Chen等[7]回顧性分析1 000例健康人群椎動脈彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，直徑≤2.5 mm組椎動脈血流量顯著減小，對側椎動脈血流量輕度代償性增加，但雙側椎動脈凈血流量仍顯著低于非VAH組。Sato等[8]將28例女性分成單側VAH 8例，椎動脈供血不足6例及正常對照組14例，分別測量在高碳酸血癥、正常及低碳酸血癥條件下椎動脈血流量，結果顯示，VAH側對CO2的反應性降低，提示VAH自我調(diào)節(jié)血流量的能力下降。

USG無噪聲、無輻射，價格相對便宜，技術門檻低，能夠方便快捷的獲取后循環(huán)系統(tǒng)血流動力學改變信息，能連續(xù)進行無創(chuàng)性地對顱內(nèi)血流速度及腦灌注進行評估，臨床應用廣泛。但其準確性仍受檢查者檢測技術及熟練程度、顱骨厚度、椎動脈變異度大、無法顯示小分支動脈的血流情況等影響，使依靠椎基底動脈血流速度和(或)血管直徑推測血流量的準確性下降。

2磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)

聯(lián)合應用電影相位對比磁共振血管成像(MRA)能夠非侵入性地測定血管內(nèi)血液流速和流量[9]。郭立等[10]對52例非等勢椎動脈患者和30例等勢椎動脈正常志愿者雙側椎動脈內(nèi)血流進行MR相位對比電影法掃描并通過流速分析軟件測定流量顯示，雙側等勢椎動脈組椎動脈的管腔面積、平均血流量差異無統(tǒng)計學意義，非等勢椎動脈組上述血流參數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義，但2組雙側總平均流量顯著性差異。

該方法具有無創(chuàng)、受操作者影響小等優(yōu)點，且由于MRA測量的是心動周期內(nèi)整個血管的血流參數(shù)，其測量結果較超聲更客觀、準確，但檢測費時、費用高，不利于重復檢查。其準確性主要受血管變異、血流速度大小、部分容積效應等影響，且其精確度和重復性有待進一步驗證。椎底動脈走行于椎間孔及后顱窩，主要特點之一為血管管徑變異及發(fā)育異常較多，因此，此種評估方法臨床應用的限制性較大。

3磁共振灌注成像(perfusion-weighted imaging，PWI)

PWI是將組織毛細血管水平血流灌注情況，通過磁共振成像的方式顯示出來，從磁共振影像角度評估局部血流動力學狀態(tài)。通過獲得多個腦血流灌注參數(shù)：局部腦血流量(regional cerebral blood flow，rCBF)即感興趣區(qū)內(nèi)毛細血管及大血管的總容積；局部腦血容量(regional cerebral blood volume，rCBV)即感興趣區(qū)的毛細血管及大血管的總容積；平均通過時間(mean transit time，MTT)即造影劑通過感興趣區(qū)內(nèi)組織所需的平均時間；達峰時間(time to peak，TTP)即感興趣區(qū)造影劑濃度達到峰值時間，可準確評價腦組織的血流動力學情況。但這些參數(shù)受對比劑的用量、注射速度、全身血容量和心輸出量等因素影響，因此不能在不同個體之間比較[11-12]。Xu等[13]對臨床懷疑是由于腦低灌注導致的反復發(fā)作的孤立性眩暈患者行PWI檢查，選擇7個感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，測量其相對rCBV、rCBF和MTT3個參數(shù)，與周圍性眩暈患者及健康志愿者相比，ROI|rMTTleft-right|增大，提示后循環(huán)系統(tǒng)低灌注可以誘發(fā)反復性孤立性眩暈及小腦幕下結構PWI的可行性。F?rster等[14]對24例急性腦橋梗死的病人行動態(tài)磁敏感對比增強法灌注成像(dynamic susceptibility contrast-enhanced PWI，DSC-PWI)、彌散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)和MRA檢查，測量梗死部位和梗死部位對稱部位的CBF和CBV，結果顯示VAH 15例(62.5%)，狹窄1例(4.2%)，基底動脈發(fā)育不良1例(4.2%)，狹窄7例(29.2%)，閉塞2例(8.3%)，擴張1例(4.2%)，低灌注[CBV減小或(和)CBF減小]11例(45.8%)，高灌注1例(4.2%)，另6例(25.0%)大腦后動脈供血區(qū)及小腦低灌注，顯示 DSC-PWI 評估后循環(huán)缺血的有效性。目前尚未出現(xiàn)針對VAH患者的磁共振灌注成像的研究報道。隨著對該類血管形態(tài)的關注的增多及磁共振灌注成像技術的成熟和普及，尤其是血管供血區(qū)定位技術的出現(xiàn)[15-16]，相信相關的研究會逐漸增多。

DSC-PWI和動脈質(zhì)子自旋標記法灌注成像(arterial spin labeling PWI，ASL-PWI)為PWI常用兩種方法。ASL-PWI具有無需注射對比劑、安全無創(chuàng)、易重復、敏感反映CBF的下降等優(yōu)點，但具有信噪比差、灌注參數(shù)少等缺點，所以限制了其在臨床的廣泛應用。DSC-PWI具有成像速度快、灌注參數(shù)多等優(yōu)點，但需要注射外源性對比劑，磁敏感偽影較大[17]。

4CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTP)

CTP技術與PWI原理類似，即在靜脈團注造影劑的同時，對選定層面進行快速動態(tài)CT掃描，追蹤分析造影劑首次通過受檢組織過程中每個像素的密度變化，獲得CBF、CBV、MTT和TTP等定量數(shù)據(jù)及彩圖[18]。隨著技術的發(fā)展，對小腦幕下腦組織局部灌注的評估成為現(xiàn)實[19]。Thierfelder等[6]從無后循環(huán)缺血癥狀的患者中篩選出伴VAH者59例和不伴VAH者118例，分別作為試驗組和對照組，通過隨機盲法閱讀患者的CT灌注成像檢查，分析流出時間(time to drain，TTD)、CBV、CBF和MTT等參數(shù)發(fā)現(xiàn)，伴VAH患者小腦后下動脈供血區(qū)低灌注發(fā)生率顯著提高，其中參數(shù)敏感度：TTD 42.4%(25/59)>MTT 39.0%(23/59)>CBF 25.4%(15/59)，CBV不受影響，提示盡管VAH會導致血栓形成傾向及栓子清除能力下降，由VAH引起腦組織相對低灌注狀態(tài)是后循環(huán)缺血事件的病理機制之一。

CT灌注成像技術簡單有效，顯示解剖結構優(yōu)于放射性核素檢查，但該檢查具有放射性及檢測后顱窩時的部分容積效應和偽影問題不容忽視。

5氙氣增強CT(Xe-CT)

Xe-CT能夠提供動態(tài)的腦血流量化測定，可以通過定量的CBF值，客觀反映腦缺血的程度[20]。在CT平掃的基礎上僅額外需要10～15 min即可完成Xe-CT檢查，具有無創(chuàng)性、精確、分辨率高、簡單、快速的優(yōu)點，且花費僅相當于CT增強掃描；缺點是放射暴露程度高，患者的耐受性較差，存在偽影，氙氣的藥理學效應對腦組織和血流有一定影響，結果僅CBF無其他參數(shù)。Yamashita等[21]對12病人分別行Xe-CT和雙半胱乙酯-單光子發(fā)射計算機斷層成像技術(ethyl cysteinate dimmer-single photo emission computed tomography，ECD-SPECT)檢測不同腦動脈供血區(qū)腦血流量值發(fā)現(xiàn)，二者在大腦后動脈供血區(qū)的測量值相關性較差。Sase等[22]則比較了Xe-CT和CT灌注成像檢查測量腦血流量的差別，結果顯示，盡管在不同腦動脈供血區(qū)檢測值有良好的相關性，兩種方法所得測量值比值有局部差異。以上研究提示Xe-CT腦血流量檢查，尤其是對后循環(huán)系統(tǒng)供血區(qū)腦血流灌注的評估的可行性，仍需更多的研究。

6正電子發(fā)射體層技術(positron emission tomography，PET)和單光子發(fā)射計算機斷層成像技術(single photo emission computed tomography，SPECT)

PET與SPECT均屬于放射性核素顯像檢查，是將放射性核標記的腦顯像劑注入血液，在體外探測其在腦部的聚集程度與聚集量，從而測定腦血流量和灌注狀態(tài)。Delecluse等[23]發(fā)現(xiàn)1例60歲椎基底動脈供血不足患者，當時癥狀為眩暈、惡心、視物模糊、臉部麻木，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，腦干聽覺誘發(fā)電位、CT等均顯示正常，而SPECT顯示其存在雙側枕葉、右小腦半球缺血，3周后，該患者在同部位發(fā)生了腦梗死。以往兩種方法被認為是診斷后循環(huán)缺血最重要方法。且PET能客觀反映腦組織代謝情況，可作為診斷后循環(huán)缺血的金標準[24]。也有報道認為，PET圖像的最大缺點是分辨率低，部分容積效應明顯，因此分析結果易受部分容積效應的影響，而SPECT則對腦干的顯示欠佳。由于接觸放射性核素、價格昂貴、操作復雜且SPECT不能計算血流量參數(shù)的絕對值，目前尚未出現(xiàn)用于VAH對后循環(huán)灌注變化研究的報道，因此不宜作為診斷后循環(huán)腦灌注的常規(guī)評估手段。

總之，VAH可能導致椎基底動脈總血流量的降低及自身調(diào)節(jié)血流量能力下降，進而導致后循環(huán)的相對低灌注狀態(tài)，同時在某些誘因或危險因素的共同參與下，促發(fā)后循環(huán)缺血事件。隨著CT或磁共振灌注成像技術的不斷進步，尤其結合血管供血區(qū)定位技術，相信將逐漸闡明VAH對后血環(huán)血流動力學的影響及機制，為臨床實踐提供依據(jù)。

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(收稿2015-08-15)

【中圖分類號】R743.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)02-0124-03

通訊作者：△張杰文，E-mail：zhangjiewen9900@126.com

基金項目：國家自然科學基金面上項目(編號：81471203)

張道培，E-mail：zhangdaopei89@163.com