賴(lài)敏 高振忠

貝伐珠單抗經(jīng)股動(dòng)脈介入治療顱腦惡性腫瘤的護(hù)理

賴(lài)敏 高振忠

目的觀察貝伐珠單抗經(jīng)股動(dòng)脈介入給藥治療顱腦惡性腫瘤并配合相關(guān)護(hù)理的效果,總結(jié)臨床治療護(hù)理顱腦惡性腫瘤的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。方法8例顱腦惡性腫瘤患者使用貝伐珠單抗經(jīng)股動(dòng)脈介入治療的患者的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行分析、總結(jié),用藥過(guò)程嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化,警惕藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。結(jié)果8例患者中有7例未出現(xiàn)不良反應(yīng),1例高度懷疑有與貝伐珠單抗相關(guān)的不良反應(yīng)。2例腫瘤呈惰性化生長(zhǎng),5例腫瘤無(wú)進(jìn)展,能明顯改善患者生存質(zhì)量。結(jié)論貝伐珠單抗雖然不良反應(yīng)發(fā)生率較低,但對(duì)經(jīng)股動(dòng)脈介入給藥治療顱腦惡性腫瘤的患者仍需進(jìn)行精細(xì)化、個(gè)體化的護(hù)理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng),可以保障治療的安全、順利進(jìn)行。

貝伐珠單抗；介入術(shù)后；顱腦惡性腫瘤；用藥護(hù)理

貝伐珠單抗是一種重組的人源化單克隆抗體,可以選擇性地與人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)結(jié)合并阻斷其生物活性。貝伐珠單抗可以抑制VEGF與其位于內(nèi)皮細(xì)胞上的受體Flt-1和含有激酸插入?yún)^(qū)域的受體 (KDR)相結(jié)合。通過(guò)使VEGF失去活性而減少了腫瘤的血管形成,從而抑制腫瘤的生長(zhǎng)。因?yàn)槠淇梢詫?duì)包括結(jié)腸癌、乳腺癌、胰腺癌和前列腺癌在內(nèi)的多種人類(lèi)腫瘤產(chǎn)生廣泛的抗腫瘤活性,因此可以抑制轉(zhuǎn)移性疾病的進(jìn)展,而且微血管浸潤(rùn)有所減少。本科2016年5～9月對(duì)8例惡性顱腦腫瘤患者采用貝伐珠單抗通過(guò)股動(dòng)脈介入的途徑給藥,通過(guò)精心的護(hù)理,保證了治療的順利進(jìn)行。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2016年5～9月收治8例顱腦惡性腫瘤患者,其中1例間變少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤,4例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,3例腦轉(zhuǎn)移瘤；男2例,女6例；年齡34～63歲,平均年齡45歲。

1.2 治療方法

1.2.1 用藥方法 藥品名稱(chēng)：貝伐珠單抗注射液［商品名:安維汀(Avastin),瑞士羅氏制藥公司］,規(guī)格：100 mg (4ml)/瓶。劑量1.5 mg/kg。溶媒：0.9%氯化鈉注射液。采用經(jīng)股動(dòng)脈介入全腦血管造影下的方式給藥。因貝伐珠單抗中不含有任何抗菌防腐劑,因此,必須小心地保證制備溶液的無(wú)菌性。藥品配制后應(yīng)立即使用。

1.2.2 用藥過(guò)程監(jiān)測(cè) 介入手術(shù)全程及術(shù)后12 h內(nèi)使用心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,并密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、語(yǔ)言、肢體活動(dòng),備齊各類(lèi)搶救物品。血管內(nèi)介入治療的患者由于術(shù)中出于全身肝素化狀態(tài),還應(yīng)密切觀察有無(wú)出血傾向［1］。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 經(jīng)股動(dòng)脈介入治療的護(hù)理

1.3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前告知患者治療中要注意和配合的事項(xiàng),介紹介入治療的相關(guān)知識(shí),使患者對(duì)治療有一定的認(rèn)識(shí)。充分了解患者心理需求,積極主動(dòng)與其溝通,以消除緊張焦慮的心理。有報(bào)道在采用貝伐珠單抗治療的患者中,觀察到高血壓的發(fā)生率有所升高和有高血壓腦病的發(fā)生。因此,在開(kāi)始使用其之前,應(yīng)該監(jiān)測(cè)血壓,對(duì)高血壓患者給予充分的藥物調(diào)控。有1例患者術(shù)前即診斷有高血壓病,給予纈沙坦、氨氯地平控制血壓于正常范圍后才給予介入治療。但該藥引起的高血壓通常為可逆的,患者大多可以耐受［2］。對(duì)于有出血傾向患者,術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估治療指征及風(fēng)險(xiǎn),本組有1例患者術(shù)前長(zhǎng)期口服抗血小板藥物,給予患者停藥1周后再行介入治療。

1.3.1.2 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)完畢拔除鞘管后按壓穿刺點(diǎn)約15min,而后以彈力繃帶加壓包扎,并用1 kg沙袋局部壓迫2 h。術(shù)側(cè)下肢保持伸直狀態(tài),嚴(yán)禁屈曲,絕對(duì)臥床休息24 h,但期間可協(xié)助患者在保證穿刺側(cè)下肢伸直狀態(tài)下進(jìn)行翻身,預(yù)防壓瘡。24 h后可解除穿刺點(diǎn)的加壓包扎。術(shù)后12 h內(nèi)應(yīng)30min巡視一次病房,密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血及血腫形成,加壓包扎是否妥善、固定,向患者及家屬解釋制動(dòng)的重要性［3］。同時(shí)嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚顏色、肢端溫度,穿刺側(cè)下肢有無(wú)疼痛和感覺(jué)障礙等情況,以盡早發(fā)現(xiàn)血腫壓迫或血栓形成。若出現(xiàn)變化,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并采取有效的處理方法。術(shù)后12 h內(nèi)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察血壓、心率、體溫等生命體征及意識(shí)、瞳孔變化。指導(dǎo)患者多飲水以利于造影劑的順利排出。

1.3.2 貝伐珠單抗的用藥護(hù)理

1.3.2.1 健康教育 向患者介紹貝伐珠單抗是屬于腫瘤靶向治療藥物的一類(lèi),主要通過(guò)抑制腫瘤血管生成,干預(yù)腫瘤營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),達(dá)到“餓死”腫瘤的目的。因?yàn)槭前邢蛑委?藥物對(duì)正常組織影響很小,是目前較理想的治療模式［4］。告知患者其常見(jiàn)不良反應(yīng),減輕其恐懼心理,以爭(zhēng)取患者的積極配合。飲食方面指導(dǎo)患者要進(jìn)清淡、高熱量、高蛋白、易消化食物,少食油膩、刺激性食物。

1.3.2.2 不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理 貝伐珠單抗與傳統(tǒng)的化療藥物不同,其最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為：胃腸道穿孔、出血、動(dòng)脈血栓栓塞,一般不良反應(yīng)為：高血壓、影響傷口愈合、蛋白尿、超敏反應(yīng)、粒細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少等。① 出血：貝伐珠單抗注射液2013年修改的說(shuō)明書(shū)中指出：出血類(lèi)型主要是與腫瘤相關(guān)的出血,其次是黏膜與皮膚的出血。與腫瘤相關(guān)的出血主要是在非小細(xì)胞肺癌患者中出現(xiàn)嚴(yán)重的或者大量的肺出血或咯血。在結(jié)直腸癌患者中也已經(jīng)報(bào)告了包括直腸出血和黑便在內(nèi)的胃腸道出血。在極少數(shù)情況下,也會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)出血。使用該藥前應(yīng)詳細(xì)了解患者的重要檢驗(yàn)結(jié)果,包括凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(PTT)及血小板計(jì)數(shù)等。在用藥過(guò)程中,除監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)的生命體征外,還應(yīng)觀察患者意識(shí)、瞳孔、語(yǔ)言、肢體活動(dòng)情況,注意有無(wú)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的先兆,觀察痰液及大、小便的顏色等,以便盡早發(fā)現(xiàn)出血。黏膜與皮膚的出血的發(fā)生率為50%,其中最常見(jiàn)的是鼻出血,持續(xù)時(shí)間一般<5 min,不需要醫(yī)療干預(yù)即可緩解。其他部位發(fā)生的輕度黏膜與皮膚出血,如牙齦或陰道出血等并不常見(jiàn)。② 血栓栓塞：可分為動(dòng)脈血栓栓塞和靜脈血栓栓塞。動(dòng)脈血栓栓塞包括腦血管意外、心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等。靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓和肺栓塞。年齡>65歲的患者采用貝伐珠單抗治療時(shí),發(fā)生動(dòng)脈血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于≤65歲的患者。在高度懷疑有此不良反應(yīng)發(fā)生的患者中,除了做好密切的癥狀觀察(如突然摔倒、說(shuō)不出話,全身或局部感覺(jué)麻木,一側(cè)肢體動(dòng)不了；胸痛、胸悶、氣促、惡心嘔吐、大汗淋漓等)外,還應(yīng)定期監(jiān)測(cè)凝血功能,必要時(shí)行相關(guān)的影像學(xué)檢查以便及時(shí)診斷并及時(shí)處理。對(duì)已經(jīng)發(fā)生動(dòng)脈血栓栓塞的患者,要永久性停用貝伐珠單抗［5］。③一般不良反應(yīng)的護(hù)理：a.定期監(jiān)測(cè)患者血常規(guī),如出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板等的下降,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予增加白細(xì)胞藥物,加強(qiáng)免疫功能。b.超敏反應(yīng),用藥過(guò)程嚴(yán)密觀察患者皮膚有無(wú)出現(xiàn)面色潮紅、蕁麻疹、胸悶氣促等,一旦出現(xiàn)類(lèi)似情況,應(yīng)立即停藥,及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。也可于用藥前常規(guī)應(yīng)用預(yù)防過(guò)敏藥物。c.消化系統(tǒng)反應(yīng)(如惡心嘔吐等),指導(dǎo)患者進(jìn)清淡飲食,少量多餐。

2 結(jié)果

8例患者中,7例患者未發(fā)生不良反應(yīng),1例1周后發(fā)生脊髓缺血性梗死,高度懷疑與應(yīng)用貝伐珠單抗的不良反應(yīng)有關(guān)。2例腫瘤呈惰性化生長(zhǎng),5例腫瘤無(wú)進(jìn)展,能明顯改善患者生存質(zhì)量。

3 討論

顱腦惡性腫瘤包括原發(fā)性和繼發(fā)性的惡性腦腫瘤。常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腦腫瘤類(lèi)型有：①神經(jīng)上皮組織的腫瘤：少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(Ⅱ級(jí))、間變少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(Ⅲ級(jí))、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(Ⅳ級(jí))、室管膜瘤(Ⅱ級(jí))、脈絡(luò)叢癌(Ⅲ級(jí))、髓母細(xì)胞瘤(Ⅳ級(jí))。②淋巴造血系統(tǒng)腫瘤：主要有惡性淋巴瘤［世界衛(wèi)生組織(WHO)分類(lèi)未明確分級(jí),實(shí)際相當(dāng)于Ⅲ～Ⅳ級(jí)］。③生殖細(xì)胞腫瘤：主要有胚生殖細(xì)胞瘤(WHO分類(lèi)未明確分級(jí),實(shí)際相當(dāng)于Ⅱ～Ⅲ級(jí))、絨毛膜上皮癌(WHO分類(lèi)未明確分級(jí),實(shí)際相當(dāng)于Ⅳ級(jí))。繼發(fā)性的惡性腦腫瘤主要為身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)形成的轉(zhuǎn)移瘤,尤其以肺癌腦轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)。在全身惡性腫瘤中,惡性腦腫瘤雖只占1.5%,但其發(fā)病率也在逐年遞增,年增長(zhǎng)率約為1.2%［6］,且具有極高致死、致殘率。2009年美國(guó)藥品和食品管理局(FDA)批準(zhǔn)貝伐珠單抗用于復(fù)發(fā)性多形性腦膠質(zhì)瘤的治療［7］。美國(guó)綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤治療指南在2013年繼續(xù)推薦貝伐珠單抗單用或聯(lián)合化療藥物治療復(fù)發(fā)性高級(jí)別膠質(zhì)瘤［8］。貝伐珠單抗常采用靜脈輸注的方式給藥,經(jīng)肝動(dòng)脈介入灌注治療肝癌的已早有報(bào)道,但經(jīng)股動(dòng)脈介入給藥治療惡性腦腫瘤的鮮有報(bào)道。經(jīng)股動(dòng)脈介入給藥具備直接對(duì)腫瘤瘤區(qū)給藥、減少應(yīng)用藥品劑量、減少醫(yī)療費(fèi)用、術(shù)中給藥速度可良好控制等優(yōu)勢(shì)。

貝伐珠單抗經(jīng)股動(dòng)脈介入給藥具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),且療效較好,可以改善患者生存質(zhì)量,但需配合以精心細(xì)致的護(hù)理和嚴(yán)密的用藥不良反應(yīng)的觀察,以及評(píng)估、整合患者整體條件,制定個(gè)體化護(hù)理方案,實(shí)行個(gè)案?jìng)€(gè)體化護(hù)理,從而取得理想治療結(jié)果。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.22.099

2016-10-13］

570312 海南省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科

高振忠