熊懷

加速康復(fù)理念在髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用

熊懷

目的觀察加速康復(fù)理念在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。方法84例老年股骨頸骨折或股骨頭壞死患者,按照完全隨機(jī)法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組42例。對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行圍手術(shù)期處理,實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用加速康復(fù)外科理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理。觀察兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%,低于對(duì)照組的64.3%；術(shù)后住院時(shí)間為(8.5±2.3)d,短于對(duì)照組的(13.2±3.4)d,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論加速康復(fù)理念可縮短術(shù)后住院時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)患者的康復(fù)。

老年；髖關(guān)節(jié)置換；加速康復(fù)理念

加速康復(fù)外科的定義是聯(lián)合應(yīng)用各種經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的方法對(duì)患者進(jìn)行管理,減少應(yīng)激反應(yīng),降低并發(fā)癥的發(fā)生。自Kehlet于2001年提出加速康復(fù)外科以來,這一理念已逐漸應(yīng)用于臨床。該理念要求強(qiáng)化圍手術(shù)期的管理,優(yōu)化處理措施,促進(jìn)患者快速康復(fù)［1］。起初該理念被用于普通外科、胸外科、腫瘤外科等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域,近些年,該理論被多位學(xué)者引入骨科領(lǐng)域,應(yīng)用于老年骨折及關(guān)節(jié)置換的治療,效果顯著。老年股骨頸骨折患者并發(fā)癥多,對(duì)圍手術(shù)期要求高,本文試圖將加速康復(fù)外科應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換,以期利于患者的康復(fù),減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量,減少住院時(shí)間,降低醫(yī)療費(fèi)用,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月～2015年7月本院收治老年股骨頸骨折或股骨頭壞死患者84例為研究對(duì)象。按照完全隨機(jī)法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組42例。實(shí)驗(yàn)組男17例,女25例,平均年齡(65.2±8.7)歲,美國(guó)麻醉分級(jí)(ASA)Ⅱ級(jí)12例,ASA Ⅲ級(jí)30例,術(shù)前視覺模擬法(VAS)評(píng)分(4.4±1.3)分；對(duì)照組男19例,女23例,平均年齡(64.4±7.5)歲,ASAⅡ級(jí)14例,ASAⅢ級(jí)28例,術(shù)前VAS評(píng)分(4.5±1.5)分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究患者均自愿參加本研究,并已通過本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者全部行髖關(guān)節(jié)置換治療。入手術(shù)室,麻醉顯效后取側(cè)臥位,常規(guī)消毒皮膚,鋪無菌巾,取后外側(cè)弧形切口,逐層切開,沿肌纖維走向分開臀大肌,保護(hù)坐骨神經(jīng),暴露并切開關(guān)節(jié)囊,脫位股骨頭,于小粗隆上約1.5cm至梨狀肌連線垂直股骨頸截骨,顯露髖臼,清理髖臼內(nèi)軟組織,切除髖臼周緣的關(guān)節(jié)囊和增厚的關(guān)節(jié)盂,依次應(yīng)用髖臼銼磨削至軟骨下廣泛出血,沖洗髖臼,試磨,見穩(wěn)定性好,置入生物型髖臼假體,并擰入兩枚螺釘固定,安裝聚乙烯內(nèi)襯。于大粗隆側(cè)向髓腔方向開槽,髓腔銼擴(kuò)大髓腔,安裝試磨,復(fù)位關(guān)節(jié),見松緊度滿意,取出假體試磨,安裝小號(hào)生物型假體和股骨頭假體,復(fù)位髖關(guān)節(jié),各方向活動(dòng)無受限,關(guān)節(jié)緊張度良好,檢查關(guān)節(jié)脫位與否,生理鹽水沖洗術(shù)區(qū),留置引流管,逐層縫合。

1.2.2 圍手術(shù)期處理方法 對(duì)照組：常規(guī)進(jìn)行圍手術(shù)期處理。常規(guī)向患者告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施,常規(guī)評(píng)估患者的疼痛情況,并在術(shù)后患者疼痛難忍時(shí)給予必要的疼痛處理,常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后自控鎮(zhèn)痛,第48小時(shí)拔除引流管,根據(jù)患者的意愿下床活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)組：應(yīng)用加速康復(fù)外科理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理。應(yīng)用投影儀向患者和家屬講述康復(fù)措施、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。入院后給予患者阿片類止痛藥和非甾體類美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑,直至手術(shù)日,入手術(shù)室后空調(diào)控制室內(nèi)溫度,給予患者覆蓋棉被保溫,減少術(shù)中皮膚的暴露,術(shù)中嚴(yán)格控制液體的輸入,特別是晶體,術(shù)前給予碳水化合物250ml。術(shù)后行COX-2抑制劑,按時(shí)給藥,48 h后行疼痛評(píng)分,不應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛［2］。術(shù)后留置引流,麻醉消退后行肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉,并應(yīng)用電動(dòng)氣壓肢體循環(huán)促進(jìn)儀預(yù)防患者下肢深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的住院時(shí)間、VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者肺部感染4例,尿路感染3例,心力衰竭2例,惡心嘔吐3例,并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%；術(shù)后住院時(shí)間(8.5±2.3)d；術(shù)后48 h VAS評(píng)分(2.3±0.8)分。對(duì)照組患者肺部感染5例,尿路感染3例,心力衰竭3例,惡心嘔吐16例,并發(fā)癥發(fā)生率為64.3%；術(shù)后住院時(shí)間(13.2±3.4)d；術(shù)后48 h VAS評(píng)分(2.7±0.6)分。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后48 h VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

加速康復(fù)理念認(rèn)為術(shù)前的準(zhǔn)備非常重要,對(duì)治療和護(hù)理有促進(jìn)作用［2］。本文均為老年患者多存在骨質(zhì)疏松,且合并多種內(nèi)科疾病,骨折后會(huì)影響患者的精神、飲食并加重內(nèi)科疾病的病情。術(shù)后認(rèn)知障礙在高齡髖關(guān)節(jié)置換患者中發(fā)生率較高。

Memtsoudis等［3］對(duì)2006～2010年美國(guó)400家醫(yī)院的初次髖、膝關(guān)節(jié)置換患者調(diào)查研究表明,應(yīng)用硬膜外麻醉和全身麻醉相比,前者的并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。保證患者在可以忍受的疼痛程度下進(jìn)行早期活動(dòng)非常重要,自術(shù)后第二天后患者的疼痛已不會(huì)影響患者的康復(fù)鍛煉?；颊咝g(shù)后首先感受到的就是傷口的疼痛,因此術(shù)后鎮(zhèn)痛受到了越來越多學(xué)者的灌注,曾有學(xué)者提出“無痛”的理念。疼痛會(huì)延長(zhǎng)住院的時(shí)間,延緩傷口愈合,影響術(shù)后關(guān)節(jié)的功能。COX-2抑制劑可減少阿片類藥物的用量,減少嘔吐的發(fā)生和過分鎮(zhèn)靜作用。本文研究表明,實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組并發(fā)癥的發(fā)生率有明顯差異,實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(P<0.05)?；颊咝g(shù)前12 h均禁食水,而長(zhǎng)時(shí)間禁食水必然會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖、脫水、饑餓等,特別是對(duì)于老年糖尿病患者,加上手術(shù)以及創(chuàng)傷必然會(huì)加重機(jī)體的消耗,必然會(huì)影響患者的康復(fù)。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)在指南中提出,任何年齡患者術(shù)前2 h均可進(jìn)含少許糖不含酒精的透明液體,讓患者即舒適又不增加誤吸的發(fā)生率。本研究中實(shí)驗(yàn)組術(shù)前2 h均給予碳水化合物250ml靜脈輸入,降低了惡心嘔吐、低血糖等情況的發(fā)生。

術(shù)中要注意對(duì)患者進(jìn)行保溫,低溫可導(dǎo)致患者發(fā)生心肌缺血,增加不良反應(yīng)事件的發(fā)生率,興奮中樞神經(jīng),刺激體內(nèi)兒茶酚胺的釋放,導(dǎo)致切口感染、凝血功能異常、免疫抑制和組織缺氧等不良反應(yīng)。長(zhǎng)期臥床必然會(huì)影響患者的肺功能和全身肌肉組織的恢復(fù),引起肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓等,建議術(shù)后制定符合運(yùn)動(dòng)生理學(xué)和簡(jiǎn)單的康復(fù)計(jì)劃。因此股骨頸骨折術(shù)后的首要目的即是鼓勵(lì)患者早期活動(dòng),從而降低由臥床而帶來的并發(fā)癥。本研究鼓勵(lì)患者麻醉藥物消退后即在床上開始進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮功能鍛煉,囑咐患者家屬對(duì)患者進(jìn)行下肢肌肉按摩,按醫(yī)囑逐步增加活動(dòng)量,調(diào)動(dòng)患者的積極性,促進(jìn)患者的康復(fù),預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。下床活動(dòng)的過程中,良好的疼痛處置非常重要,可增加患者的依從性,減少應(yīng)激帶來的不適反應(yīng)。關(guān)節(jié)置換術(shù)區(qū)會(huì)積存大量出血,容易誘發(fā)感染,血腫機(jī)化后容易形成瘢痕而影響關(guān)節(jié)的功能,因此適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間可改善這一問題,本文實(shí)驗(yàn)組患者均在術(shù)后48 h拔除引流管,有效緩解了這一并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,應(yīng)用快速康復(fù)理念可明顯縮短患者的術(shù)后住院時(shí)間,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,安全有效。

［1］江志偉,李寧,黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(2):131-133.

［2］王振恒,郭亭,趙建寧.老年髖部骨折行手術(shù)治療患者住院日影響因素分析 .中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(8):745-747.

［3］Memtsoudis SG,Poeran J,Cozowicz C,et al.The impact of peripheral nerve blocks on perioperative outcome in hip and knee arthroplasty-a population-based study.Pain,2016,157(10):2341-2349.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.22.126

2016-11-01］

124000 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院遼東灣分院