石文芳

探究老年急性心肌梗死合并心源性休克的臨床特點

石文芳

目的總結(jié)老年急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克的臨床特點,為預防和治療提供參考。方法將60例AMI合并心源性休克患者作為觀察組,另選取同期來本院檢查的60例AMI未合并心源性休克患者作為對照組,與單純的AMI患者進行對比,總結(jié)其臨床特點。結(jié)果兩組血壓、心率、左室射血分數(shù)(LVEF)比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),白細胞(WBC)、血清磷酸肌酸同工酶(CK-MB)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組高血壓病、吸煙、WBC≥10×109/L、主動脈內(nèi)球囊反搏、冠狀動脈(冠脈)造影的比例與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組心律失常41例(68.3%)、心臟破裂13例(21.7%),病死43例(71.7%)；對照組心律失常、心臟破裂和病死分別為20例(33.3%)、9例(15.0%)和8例(13.3%),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論AMI合并心源性休克心肌梗死面積大,病情兇險,及時介入治療能改善心源性休克癥狀,改善預后。

急性心肌梗死；心源性休克；特征；治療

心源性休克是AMI常見的嚴重并發(fā)癥之一,是誘發(fā)患者住院期間死亡的的首要原因,病死率高達60%以上［1］。AMI合并心源性休克一直是臨床治療的難題,充分掌握該類病癥特點,對提高救治成功率,最大限度改善預后有著重要的臨床意義［2］。本研究以單純AMI作為對照,總結(jié)AMI合并心源性休克臨床特點,為臨床有效救治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年9月～2016年3月收治的60例AMI合并心源性休克老年患者,AMI均按照臨床指南公布的標準選取,即：①心肌酶譜明顯增高；②連續(xù)2個導聯(lián)ST段抬高,肢體導聯(lián)≥1 mm,胸前導聯(lián)≥3 mm；③心前區(qū)疼痛持續(xù)時間＞30 min。心源性休克納入標準：①血壓＜90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；②尿量＜20 ml/h；意識模糊或昏迷,精神萎靡不振；四肢厥冷,皮膚灰白濕冷；③其他原因引起的休克等。將60例AMI合并心源性休克患者作為觀察組,其中男37例,女23例；年齡54～76歲,平均年齡(63.2±4.3)歲。另選取同期來本院檢查的60例AMI未合并心源性休克患者作為對照組,其中男35例,女253例；年齡55～75歲,平均年齡(62.4±4.3)歲。分組均經(jīng)患者知情同意,并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 對比兩組血壓、心率、WBC、CK-MB、LVEF。將高血壓病、吸煙、WBC≥10×109/L、主動脈內(nèi)球囊反搏、冠脈作為危險因素進行評價；記錄并發(fā)心律失常、心臟破裂等不良反應發(fā)生情況及住院期間病死率。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 (±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組收縮壓、舒張壓、心率、WBC、CK-MB和LVEF比較 觀察組入院時收縮壓、舒張壓、心率、WBC、CK-MB和LVEF分別為(109.4±25.3)mm Hg、(65.1±18.4)mm Hg、(88.1±28.2)次 /min、(11.2±3.2)×109/L、(60.1±56.2)U/L和 (0.44±0.17)%,對照組分別為(126.4±20.4)mm Hg、(77.1±15.7)mm Hg、(74.2±24.2)次 /min、(9.2±4.1)×109/L、(59.2±52.1)U/L和(0.53±0.15)%。兩組血壓、心率、LVEF比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),WBC、CK-MB比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2兩組危險因素比較 觀察組高血壓病、吸煙、WBC≥10×109/L、主動脈內(nèi)球囊反搏、冠脈造影分別為54例(90.0%)、11例(18.3%)、49例(81.7%)、52例(86.7%)和43例(71.7%),對照組分別為32例(53.3%)、48例(80.0%)、13例(21.7%)、9例(15.0%)、13例(21.7%),比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3兩組不良反應及病死率比較 觀察組心律失常41例(68.3%)、心臟破裂13例(21.7%),病死43例(71.7%)；對照組心律失常、心臟破裂和病死分別為20例(33.3%)、9例(15.0%)和8例(13.3%),比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1關(guān)于AMI合并心源性休克的病因及特點分析 AMI患者基礎(chǔ)狀況與心源性休克發(fā)生率存在一定的關(guān)系,基礎(chǔ)狀況越差,并發(fā)心源性休克的幾率越高,前者為后者高危因素,而前者的危險因素除年齡(高齡)外,高血壓病史、糖尿病病史等也是不容忽視的重要因素,若合并上述多種病癥,則患者并發(fā)心源性休克的風險將大大增加,由此提示,高血壓、糖尿病等病史或亦是AMI合并心源性休克的危險因素［3,4］。本研究結(jié)果即發(fā)現(xiàn),觀察組合并高血壓或有高血壓病史比例高達90.0%,顯著高于未合并心源性休克的53.3%,分析原因,或是高血壓患者普遍存在動脈粥樣硬化硬化,心臟負荷加重現(xiàn)象,必須依賴持續(xù)的灌注治療,而當心肌梗死發(fā)生時,心排血量勢必銳減,因此容易發(fā)生休克。另外,對照研究發(fā)現(xiàn),AMI合并心源性休克死亡患者心肌梗死范圍普遍＞40%左心室,而非合并者則低于35%。本研究觀察組CK-MB大于對照組(P＜0.05),提示AMI合并心肌梗死患者存在較為明顯的心肌梗死范圍。目前認為,心肌梗死面積越大,AMI患者發(fā)生心源性休克的越高,而CK-MB則是判斷梗死面積大小的重要指標［5］,不過本研究兩組CK-MB水平對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),說明AMI與AMI合并心源性休克患者梗死面積大體相當,僅通過CK-MB并不能區(qū)別二者的差異,需要同時結(jié)合其他指標作出綜合性判斷。心律失常也是合并心源性休克的AMI患者常見并發(fā)癥,本組資料即證明了這一點。此外值得注意的是,本組觀察組吸煙患者占比明顯低于對照組,原因或與心源性休克類型不同有關(guān)。目前普遍認為,CO和尼古丁是煙草中損害心血管系統(tǒng)的主要物質(zhì),是導致動脈粥樣硬化的重要因素,且跟蹤研究發(fā)現(xiàn),煙齡越長、日吸煙量越大,患者罹患冠狀動脈病變的風險越高,這似乎與本組結(jié)果相悖。關(guān)于吸煙與合并心源性休克的關(guān)系,國外亦有相關(guān)的報道,Menon等報道,AMI合并心源性休克患者并發(fā)心臟破裂與是否吸煙為負相關(guān)關(guān)系,而Webb等則進一步指出AMI患者吸煙容易并發(fā)早發(fā)心源性休克,而吸煙對并發(fā)晚發(fā)心源性休克則無直接的關(guān)系［1］。結(jié)合本組研究結(jié)果,可認為吸煙因素與AMI合并心源性休克之間的關(guān)系仍有待深入研究,這也提示AMI合并心源性休克的幾率受多重危險因素影響。

3.2AMI合并心源性休克患者的治療 AMI合并心源性休克患者住院病死率高達80%以上,本研究為71.7%,與其接近,同時心律失常、心臟破裂比例分別在68.3%和21.7%,均具有較高的發(fā)病率,提示合并心源性休克后,AMI患者病情十分兇險,說明充分掌握病癥特點,尤其是高度重視危險因素是治療AMI合并心源性休克的前提［6］。目前主流的治療思路是在控制AMI病情基礎(chǔ)上,對休克進行干預治療,給予休克治療延伸出了藥物加壓、主動脈內(nèi)氣囊反駁、經(jīng)皮冠脈成形術(shù)、支架植入等。有文獻報道［3］,主動脈內(nèi)氣囊反搏有助于顯著改善血流動力學,不過該方法無助于改善遠期生存率。而在主動脈內(nèi)球囊反搏條件配合冠脈成形術(shù),則可一定程度上延長生存率。與非介入治療相比,AMI患者接受經(jīng)皮冠脈動脈介入治療后預后改善率及住院病死率明顯更優(yōu)異,不過由于許多老年患者合并多種病癥,改行PCI術(shù)難度和風險大。再灌注療法被認為是目前阻止梗死面積擴大,預防心源性休克比較有效的方法,不過隨訪發(fā)現(xiàn)1年期生存率僅為50%,遠期病死率仍高達80%左右,效果仍值得商榷。從作者臨床實踐總結(jié)來看,對于AMI合并心源性休克急診治療而言,迅速排除或有效干預心源性休克的危險因素當是決定治療成敗的關(guān)鍵,諸如心律失常、吸煙、冠脈造影等皆是誘發(fā)心源性休克的危險因素,臨床應加強AMI患者并發(fā)休克的監(jiān)測,結(jié)合患者合并癥及癥狀反應等,提前對危險因素做出預判和處理,最大限度降低心源性休克的并發(fā)率。從這個角度上說,因此如何有效預防和治療AMI合并心源性休克仍然是臨床持續(xù)研究的課題。

［1］郝芳.急性心肌梗死合并心源性休克病人臨床特點分析.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,12(2):249-251.

［2］郭瑞威,楊麗霞,齊峰,等.急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的冠狀動脈造影結(jié)果分析.中國急救醫(yī)學,2013,33(10):898-900.

［3］劉瑜,趙玉生,劉光華,等.急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的危險因素分析.中華危重病急救醫(yī)學,2013,25(7):399-402.

［4］熊俊.老年急性心肌梗死并心源性休克的旅程分析.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014(7):126,128.

［5］李國賢.老年急性心肌梗死并心源性休克98例臨床分析.中國醫(yī)藥指南,2014(31):85-86.

［6］王磊.老年急性心肌梗死合并心源性休克66例臨床分析.現(xiàn)代診斷與治療,2014(24):5740-5741.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.17.039

2016-06-22］

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