王進(jìn)峰 舒文云 吳水強(qiáng) 祝紅梅

斜臥位經(jīng)皮腎順行植入金屬輸尿管支架管在嚴(yán)重輸尿管梗阻患者中的應(yīng)用

王進(jìn)峰 舒文云 吳水強(qiáng) 祝紅梅

輸尿管嚴(yán)重梗阻導(dǎo)致的腎積水、腎功能不全是泌尿外科常見(jiàn)疾病。對(duì)于逆行輸尿管支架管留置不能成功的患者，特別是腫瘤晚期患者，一般選擇腎造口尿液轉(zhuǎn)流等姑息治療方式[1]；但護(hù)理難度大，患者生活質(zhì)量較差。2010年6月至2012年1月，浙江衢化醫(yī)院泌尿外科對(duì)12例次嚴(yán)重輸尿管梗阻患者施行斜臥位經(jīng)皮腎順行植入金屬輸尿管支架管，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者10例，共12例次，其中男5例次，女7例次；年齡45～83歲，平均（56.5±8.4）歲；臨床表現(xiàn)為輸尿管梗阻，B超、CTU或MRU提示輸尿管梗阻，梗阻近段輸尿管擴(kuò)張積水。輸尿管膀胱再植術(shù)后吻合口閉鎖1例次；前列腺癌晚期侵犯精囊腺、膀胱廣泛轉(zhuǎn)移，雙側(cè)輸尿管開(kāi)口閉鎖2例次；直腸腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，巨大盆腔占位侵犯雙側(cè)輸尿管下段2例次；宮頸癌侵犯、包裹單側(cè)輸尿管中下段5例次；輸尿管開(kāi)放取石術(shù)后，輸尿管多處狹窄2例次。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，在Fr21膀胱鏡直視下進(jìn)入膀胱，先觀察前列腺、膀胱和輸尿管開(kāi)口等情況。2例次膀胱廣泛受侵犯，難以找尋輸尿管開(kāi)口。對(duì)于能找到輸尿管開(kāi)口的患者，8例次在超滑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下，F(xiàn)r8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡直視進(jìn)入輸尿管下段，見(jiàn)輸尿管閉鎖或狹窄，超滑導(dǎo)絲試插不能通過(guò)；2例次輸尿管開(kāi)放取石術(shù)后患者能通過(guò)輸尿管下段，但不能通過(guò)上段，輸尿管造影顯示多段嚴(yán)重狹窄，造影劑不能通過(guò)或?qū)Ыz反折。以上12例次經(jīng)尿道輸尿管鏡下留置輸尿管支架管不能成功，遂改為斜臥位，以患側(cè)第11肋與腋后線交界處下2cm為穿刺點(diǎn)，B超引導(dǎo)下使用G18針穿刺進(jìn)入腎中下后組腎盞，拔出針蕊見(jiàn)尿液溢出，置入超滑導(dǎo)絲，依次擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道至Fr18，留置Fr16 peel-away工作剝皮鞘，順行留置超滑泥鰍導(dǎo)絲，并以C型臂X線機(jī)透視證實(shí)膀胱內(nèi)導(dǎo)絲盤曲。外生性腫瘤壓迫所致的輸尿管狹窄無(wú)需擴(kuò)張，直接順導(dǎo)絲推送輸尿管支架管；其他輸尿管狹窄患者以Cook輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)管套件，依次從Fr6擴(kuò)張至Fr12，沿導(dǎo)絲順利留置輸尿管同軸推送導(dǎo)管及外鞘，順行推送至膀胱輸尿管交接處遠(yuǎn)端，膀胱鏡檢證實(shí)輸尿管推送外鞘標(biāo)志位于輸尿管開(kāi)口下1～2cm，拔除內(nèi)推送導(dǎo)管及導(dǎo)絲，順外鞘置入Cook金屬輸尿管支架管，用導(dǎo)管推送，膀胱鏡觀察膀胱段盤曲1.5圈在膀胱，并緩慢退出輸尿管推送外鞘。再以C型臂X線機(jī)透視觀察金屬輸尿管支架管腎盂及膀胱端位置合適，術(shù)畢留置腎造瘺管及導(dǎo)尿管。對(duì)于膀胱廣泛受侵犯、不能窺見(jiàn)雙側(cè)輸尿管開(kāi)口的患者，在梗阻嚴(yán)重側(cè)留置成功后2周，再行斜臥位經(jīng)皮腎順行留置，均獲得成功。本組有2例次輸尿管開(kāi)放取石術(shù)后嚴(yán)重瘢痕性狹窄，Cook擴(kuò)張?zhí)准U(kuò)張不滿意，予以球囊擴(kuò)張后+鈥激光內(nèi)切開(kāi)后，置入輸尿管擴(kuò)張外鞘，其余步驟同上。

2 結(jié)果

12例次手術(shù)均取得成功，手術(shù)時(shí)間（1.25±0.54）h，術(shù)中出血量（231.33±85.69）ml。術(shù)后輸尿管支架管引流通暢，腎造瘺管造影顯示通暢后拔除腎造瘺，術(shù)后3～9d出院。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行4～20個(gè)月隨訪，患者無(wú)明顯腰腹痛、引流不暢、泌尿系感染等，復(fù)查B超提示腎積水明顯改善或消失，復(fù)查腎功能提示正常；其中2例次輸尿管開(kāi)放取石術(shù)后患者未見(jiàn)輸尿管狹窄，腎積水，金屬支架斷裂、移位，形成結(jié)石等情況；3例次出現(xiàn)活動(dòng)后血尿，多飲水及休息后血尿消失。

3 討論

輸尿管嚴(yán)重閉鎖或梗阻患者多為盆腔腫瘤侵犯包裹，特別是前列腺癌、直腸癌廣泛轉(zhuǎn)移至膀胱的患者，雙側(cè)輸尿管口嚴(yán)重閉鎖，不能窺見(jiàn)；這類患者基本上處于腫瘤晚期，腎功能嚴(yán)重受損，已失去手術(shù)切除原位腫瘤的機(jī)會(huì)，目前臨床治療多采取放化療。而輸尿管梗阻導(dǎo)致的腎積水、腎功能不全者，若梗阻不嚴(yán)重或早期患者，常采取經(jīng)尿道逆行留置輸尿管支架管。

目前醫(yī)院使用可以留置體內(nèi)3個(gè)月～1年的硅膠或塑料材質(zhì)輸尿管支架管，一般分為有親水涂層、無(wú)親水涂層兩種；其中有親水涂層的輸尿管支架管容易留置，且硅膠導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)后會(huì)隨體溫變化而變軟，可明顯提高患者舒適度。但是，隨著腫瘤進(jìn)展，仍可能出現(xiàn)留置后受壓變形，導(dǎo)致黏液堵塞、結(jié)石形成、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)；甚至部分患者因反復(fù)換管導(dǎo)致失敗。Cook公司研發(fā)了一種新型金屬輸尿管支架管，能在體內(nèi)長(zhǎng)期留置且保持引流通暢[2]，組織相容性高、刺激性小；該金屬輸尿管支架管采用MP35N合金制作，與心臟血管支架材料相同，具有超強(qiáng)抗壓、高致密螺旋結(jié)構(gòu)、不受MRI檢查影響等特點(diǎn)。從留置金屬輸尿管支架長(zhǎng)期社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，與反復(fù)更換普通導(dǎo)管的費(fèi)用相當(dāng)或更低[3]。

對(duì)于腫瘤晚期或梗阻嚴(yán)重患者，采取逆行輸尿管置管往往失敗，需要考慮腎造口或順行留置支架管。本研究采用斜臥位微通道經(jīng)皮腎穿刺，順行置入超滑泥鰍導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲行輸尿管狹窄擴(kuò)張，逐級(jí)擴(kuò)張至Fr12，并成功留置金屬輸尿管支架管，同時(shí)應(yīng)用膀胱鏡配合支架管留置，操作順利、簡(jiǎn)便，術(shù)后引流效果理想，具體優(yōu)點(diǎn)如下：（1）斜臥位經(jīng)皮腎的體位，可提高患者舒適度，同時(shí)能通過(guò)膀胱鏡觀察輸尿管支架管植入全過(guò)程，避免反復(fù)變換體位，嚴(yán)格確保留置過(guò)程安全、成功；（2）B超引導(dǎo)下采取斜臥位經(jīng)皮腎穿刺微通道技術(shù)，所需工作通道小，出血、周圍臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)較??；（3）經(jīng)皮腎穿刺成功后留置超滑泥鰍導(dǎo)絲，膀胱鏡證實(shí)膀胱內(nèi)導(dǎo)絲盤曲后逐步引入輸尿管超滑擴(kuò)張導(dǎo)管、依次擴(kuò)張，再推送金屬輸尿管支架管的導(dǎo)管外鞘，避免了強(qiáng)行置管引起的輸尿管穿孔、黏膜撕脫等并發(fā)癥發(fā)生；（4）留置金屬輸尿管支架管，術(shù)后感染、結(jié)石形成、出血、腰腹痛等明顯減少，且金屬支架抗壓性強(qiáng)，引流通暢，且不受術(shù)后放療和MRI檢查影響[4]；（5）與反復(fù)更換普通塑料或硅膠材質(zhì)輸尿管支架管比較，金屬輸尿管支架管實(shí)際所需費(fèi)用更低，引流效果更理想。

綜上所述，對(duì)于嚴(yán)重輸尿管狹窄閉鎖患者，若不能順利實(shí)行經(jīng)尿道逆行留置輸尿管支架管，可改為膀胱鏡下斜臥位經(jīng)皮腎順行植入金屬輸尿管支架管，不失為一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效的手段。但有學(xué)者在兒童患者中應(yīng)用發(fā)現(xiàn)對(duì)抗輸尿管外在壓迫的收益較小，且因再次梗阻、感染、堵塞等原因更換頻繁[5]，故建議審慎選擇。

[1] 郎根強(qiáng),章益峰,褚健,等.金屬輸尿管支架管在腫瘤源性輸尿管中下段梗阻中的應(yīng)用[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志,2011,31(2):147-150

[2] Blaschko S D,Deane LA,Krebs A,et al.In-vivo evaluation of flow characteristics of novel metal ureteral stent[J].J Endourol,2007, 21(7):780-783.

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（本文編輯：陳丹）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)圖表的要求

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本刊編輯部

2015-11-02）

324004 衢州，浙江衢化醫(yī)院泌尿外科

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