金建敏 趙彩蓮 金雯

●醫(yī)學論壇

門急診、住院危急值報告流程的專項調(diào)查與管理

金建敏 趙彩蓮 金雯

危急值是指輔助檢查結果與正常預期偏離較大，表明患者可能處于生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會[1]。危急值報告制度最早由Lundberg于1972年提出，已經(jīng)被世界各地所采用。中國醫(yī)院協(xié)會推出的“患者安全目標（2014-2015）”提出可根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。同時，危急值管理是JCI 6大患者安全目標管理之一，建議規(guī)范臨床檢驗危急值的流程，規(guī)定根據(jù)上報的危急值采取重要的安全措施，是確?；颊呱踩年P鍵。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對2013年8至12月，本院的檢驗科、超聲科、放射科和心電圖室每月的危急值進行隨機抽樣調(diào)查，平均每月抽查住院患者危急值99條，門、急診患者危急值29條。5個月住院危急值總樣本量495條；門、急診危急值總樣本量145條。

1.2 方法 調(diào)查檢驗科、超聲科、放射科和心電圖室及病區(qū)危急值報告登記本記錄的完整率，病程錄記錄率，危急值有效處理率，診斷科室153min內(nèi)報告率和護士3min內(nèi)報告醫(yī)生率。對隨機抽樣的危急值分指標進行數(shù)據(jù)分析，進行縱向比較，針對不流暢環(huán)節(jié)進行調(diào)查研究、持續(xù)質(zhì)量改進和整改反饋。

2 結果

2.1 診斷科室危急值登記本完整率 針對舊版《危急值登記本》合理性欠佳的問題，為了更加明確在病歷中需記錄的內(nèi)容，對其部分內(nèi)容進行修訂，新版于2013年11月投入使用。醫(yī)院制定了醫(yī)技科室及實驗室危急值報告記錄本的統(tǒng)一格式，以便進行管理，見圖1。

圖1 危急值報告記錄本

2013年8至12月診斷科室危急值登記本（分為門、急診和住院兩類）有記錄且完整率如圖2所示，門、急診登記本有且完整率從11月份開始有所下降，主要原因是診斷科室登記本有所修訂。部分診斷科室還無法較好填寫，主要問題在于門診患者信息方面，部分科室對唯一號的理解仍然有所欠缺。導致該指標比率有所下降。診斷科室登記本（住院）登記完整率5個月數(shù)據(jù)基本達到95%以上。

圖2 診斷科室登記本完整率

通過進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)：（1）診斷科室把檢查的CT號當成是病歷號來填寫，說明醫(yī)師對病歷號概念模糊；（2）登記本上字跡潦草，不易辨認；（3）病歷號和就診卡號概念不清晰，出現(xiàn)內(nèi)容填寫交叉或空白等問題。通過科室加強《身份確認制度》的學習以及在登記本上注明提醒，我們看到登記本上項目登記完整且準確，字跡清晰。

2.2 病區(qū)危急值登記本完整率 病區(qū)登記本有記錄且完整率數(shù)據(jù)基本保持在80%左右，有所波動，見圖3。數(shù)據(jù)顯示12月份有所下降，只有63%。在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)：（1）登記本上有登記“PT溶血”等不屬于危急值的項目，護士應加強對危急值概念和范圍的學習，對范圍之外的不合格標本按規(guī)范進行對應的登記工作。（2）部分內(nèi)容缺項如缺少通知醫(yī)生的姓名，應加強護士危急值報告書寫的規(guī)范。

圖3 病區(qū)登記本完整率

2.3 病程錄記錄率 醫(yī)生在接到通知或工作站的警示信息后，必須在當日內(nèi)完成病程記錄，患者病情需要處理的要立即下達醫(yī)囑。病程錄記錄率如圖4所示，整體病程錄記錄率較低，門、急診危急值病程錄記錄率一直都在30%左右波動，住院危急值病程錄記錄率一直在60%左右，尤其是12月份的住院病程錄記錄率下降較大，降至24%。

圖4 病程錄記錄率

根據(jù)2013年12月125條住院危急值數(shù)據(jù)統(tǒng)計，記錄病程的危急值僅24條。醫(yī)生從接到危急值報告電話到記錄病程的時間統(tǒng)計結果表明，時間從1～290min

不等，14條危急值在1h內(nèi)記錄，10條危急值均在1h以上，其中最長時間為290min。危急值的病程記錄符合率很低，說明醫(yī)生接到危急值報告后對病程記錄的及時性概念不強。檢查還發(fā)現(xiàn)危急值的處置記錄多半含在1d的病程記錄中，甚至只在病程中提及且無任何處置意見的描述及理由。

2.4 危急值有效處理率 危急值有效處理率定義：（1）門診危急值有效處理率定義為診斷科室登記本有且完整、患者病程錄有記錄則認定為有效；（2）住院危急值有效處理率定義為診斷科室登記本有且完整、病區(qū)危急值登記本有且完整，和病程錄有記錄3者有效則認定為有效。

從8至12月份數(shù)據(jù)結果表明，門、急診和住院危急值有效處理率均較低，見圖5。其中主要原因在于病程錄無記錄。12月份由于病程錄記錄率低，所以導致門、急診危急值有效處理率只有20%，住院危急值有效處理率只有19%。

圖5 危急值有效處理率

2.5 診斷科室15min內(nèi)報告率 依據(jù)JCI要求，相關診斷性檢查科室工作人員需在第一時間識別危急值結果，復核檢查結果，在15min內(nèi)報告并記錄危急值。我院根據(jù)要求于2013年7月對《危急值管理制度》進行修訂，并于同年9月正式實施。2013年9至12月診斷科室15min內(nèi)報告率如圖6所示，門、急診危急值診斷科室15min內(nèi)報告率一直保持在較高的水平，而通過4個多月的危急值整改，住院危急值診斷科室15min內(nèi)報告率已經(jīng)有了很大的提高，從9月份的67%提高至12月份的94%。

圖6 診斷科室15min內(nèi)報告率

通過對診斷科室實施相關的改進措施后，放射科、超聲科、心電圖室加強了科室管理和新制度的學習，基本能在報告審核后的15min內(nèi)完成對臨床科室的上報工作。檢驗科在大量危急值的上報工作中作出了巨大努力，加快了審核速度、增加審核人員、開發(fā)智能審核的軟件等等。危急值上報的及時性從“不及時”到“及時”實施有顯著成效。

2.6 護士3min內(nèi)報告醫(yī)生率 符合JCI標準修訂后的《危急值管理制度》表明，護士應記錄并立即向主管醫(yī)生報告危急值，根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準確記錄。我院規(guī)定護士應在接到通知后3min內(nèi)通知值班醫(yī)生。2013年9至12月護士3min內(nèi)報告醫(yī)生率如圖7所示，護士執(zhí)行能力較高，大部分都能及時向醫(yī)生報告危急值項目，該率一直保持在95%左右。

圖7 護士3min內(nèi)報告醫(yī)生率

3 討論

雖然中國醫(yī)院協(xié)會制訂的患者安全目標中有針對“建立臨床實驗室危急值的報告制度”的具體建議，但是在具體執(zhí)行過程中協(xié)會建議并不具有政策規(guī)范作用和執(zhí)行約束效力。目前臨床危急值應用仍屬于醫(yī)院的自愿行為，其在管理與實施過程中涉及環(huán)節(jié)多，牽扯的人和部門也較為繁雜[2]，此次專項調(diào)查有效地反映了我院臨床危急值的處理情況，其中反映的問題值得我們思考。

3.1 必須持續(xù)改進管理制度 制度不是一成不變的，要根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展而不斷修訂，適應新形勢新任務的要求，針對一些容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)和工作中存在的漏洞，建立健全科學合理、具體實在、切實可行的制度[3]。我院根據(jù)上級主管部門要求，結合醫(yī)院實際，從擴大危急值項目范圍、改進回報方式、完善監(jiān)管措施等方面，不斷改進危急值管理制度，使制度更加適應形勢發(fā)展的要求。

3.2 診斷科室間危急值報告缺乏一致性，從質(zhì)量改進的角度上需要采取同質(zhì)化管理 我院修訂了《危急值管理制度》，統(tǒng)一住院患者的危急值上報流程，即除檢驗以外的診斷性檢查科室（放射科、超聲科、心電圖室）由原來通知開單醫(yī)生改為通知護士站，同質(zhì)化管理住院患者的危急值。由于先前心電圖室、放射科、超聲科在危急值報告流程上直接通知開單醫(yī)生并不是通知護士站，統(tǒng)一流程后，心電圖室完成較好。而放射科仍然直接通知開單醫(yī)生，導致病區(qū)《危急值報告記錄本》都無登記。進一步證明了通知護士站能提高危急值報告的及時率和完整率。

3.3 加強醫(yī)技科室、實驗室、護士站的危急值登記管理 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，登記本上有字跡潦草，不易辨認，門診患者信息缺失等問題，于是對醫(yī)技人員組織了多場次、分層次的培訓，學習臨床相關知識，掌握危急值報告程序，增強責任心，提高重視度，加強《身份確認制度》的學習以及在登記本上注明提醒，改善了登記本的記錄率。

3.4 醫(yī)生的病程處置記錄要求標準化和時限規(guī)定 調(diào)查顯示整體病程記錄率一直較低，尤其是門、急診危急值病程錄記錄率一直都在30%左右波動，這主要是因為每日門診量較大，醫(yī)生很少有時間及時記錄。而住院患者的危急值病程記錄符合率也很低，說明醫(yī)生接到危急值報告后對病程記錄的及時性概念不強。可以通過形成結構化病史，及時記錄危急值處置情況，在電子病歷系統(tǒng)中，應將危急值的提示與電子病史中病程錄書寫關聯(lián)，確保醫(yī)生及時書寫危急值病程錄。當醫(yī)務人員登錄電子病歷時，系統(tǒng)應自動判斷患者是否存在危急值，如有則提示醫(yī)生書寫危急值病程錄，如未書寫該病程錄，不得按時間節(jié)點書寫其他病程記錄。

3.5 規(guī)范紙質(zhì)版危急值管理流程，推進危急值信息化實施 現(xiàn)在各醫(yī)院危急值管理的方式主要有短信危急值平臺、電子病歷危急值平臺及電話通知3種管理方式[4]。我院進行的是電話通告的危急值管理，醫(yī)技人員確認危急值后，將檢查（驗）危急值結果通過短信平臺及電子病歷平臺發(fā)出，電話通知臨床醫(yī)護人員危急值結果，并做好危急值的各項登記，包括病區(qū)接聽危急值的醫(yī)護人員姓名和工號。臨床醫(yī)生和護士在接到危急值報告電話后，告訴醫(yī)技科室危急值通知者自己的姓名及工號，并及時將危急值通知經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生。從危急值發(fā)送的速度來說，電子病歷平臺和短信平臺較快，在醫(yī)技科室確認危急值后，可以同步發(fā)送，電話稍慢。但是電子病歷平臺需要醫(yī)護注意到才能夠發(fā)現(xiàn)，值班人員較少時，或醫(yī)護人員不在電腦旁邊時，就不能保證醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)。從危急值管理的準確性比較，短信和電子病歷平臺能夠準確發(fā)送和接收信息，而人工電話通知危急值可能會有失真。從危急值發(fā)送的全面性這個角度看，短信危急值平臺依附于電信部門，常常有延時發(fā)送或未能發(fā)送的現(xiàn)象，接收短信的醫(yī)生可能因手術、未帶手機、未注意到短信提醒，不能保證危急值全面、及時的接收。電子病歷平臺依附于電子病歷，出現(xiàn)故障的概率較小，能夠保證全面發(fā)送。國外一些研究顯示，設立專用危急值信息預警系統(tǒng)，通過危急值的封閉式環(huán)狀（Closed-loop）信息的報告管理[5]，可以減少電話使用，提高危急值報告效率，并能減少通信錯誤，值得借鑒。目前我院檢驗科已采用基于危急值和急診結果報告記錄的醫(yī)學檢驗信息網(wǎng)絡系統(tǒng)（laboratory information management system，LIS），建立危急值網(wǎng)絡上報系統(tǒng)，實驗室內(nèi)實現(xiàn)儀器自動報警，滾動式屏幕提示危急值。所以實現(xiàn)LIS和醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital management information system，HIS）的無縫連接[6]，檢驗信息結果與臨床信息及時有效共享，通過網(wǎng)絡及時發(fā)布危急值報告可以有效提高報告及時率和準確率。

綜上所述，醫(yī)院根據(jù)臨床實際情況制定、調(diào)整、和規(guī)范門、急診，住院危急值報告流程，使醫(yī)院內(nèi)部形成了一個快速聯(lián)動的反應機制，不僅是提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平的一項重要舉措，更是醫(yī)療安全管理的需要，其對提高患者搶救的時效性和成功率、保障患者生命安全、減少醫(yī)療糾紛發(fā)生有重要意義。

[1] 許樹根,王厚照,張玲.檢驗危急值預警防控系統(tǒng)的設立與運行[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(8):28-29.

[2] 何有琴,劉巖,程艷敏.危急值報告制應用于醫(yī)療質(zhì)量管理中的研究進展[J].衛(wèi)生軟科學,2009,23(2):143-145.

[3] 徐茂云,張新國,魏巍,等,我院優(yōu)化住院患者危急值管理的實踐與體會[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(10):22-23.

[4] 游斌權,鐘初雷,閻曉勤.3種危急值管理方式的比較研究[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(8):32-33.

[5] Kost G J,Hale K N.Global trends in critical values practices and their harmonization[J].Clin Chem Lab Med,2011,492:167-176.

[6] 李繼紅,祝峰,腰利云,淺談臨床實驗室危急值的管理[J].武警醫(yī)學, 2014(11):1179-1181.

2015-01-28）

（本文編輯：田云鵬）

310003 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院質(zhì)量管理部