冉茂曉 姚欣

ICU實(shí)施預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎循證護(hù)理的調(diào)查及干預(yù)效果研究

冉茂曉 姚欣

目的評(píng)價(jià)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)實(shí)施預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)循證護(hù)理的調(diào)查及干預(yù)效果。方法2013年1～12月醫(yī)院收治并經(jīng)口插管機(jī)械通氣患者244例納入對(duì)照組, 2014年1～12月收治患者271例納入循證組。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理, 循證組給予循證護(hù)理。觀察比較兩組的護(hù)理效果。結(jié)果對(duì)照組VAP發(fā)生率為24.18%(59/244)、延遲出院率為34.43%(84/244)、護(hù)理前抽檢口腔菌落數(shù)為(5.5±1.4)cfu/ml, 高于循證組的15.87%(43/271)、22.14%(60/271)、(4.5±1.1)cfu/ml, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論開(kāi)展循證護(hù)理后, ICU內(nèi)VAP發(fā)生率、延遲出院率、口腔菌落數(shù)顯著下降,值得臨床積極應(yīng)用。

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；循證護(hù)理

機(jī)械通氣是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)常用的支持治療技術(shù), 使用率高達(dá)35%～50%。但機(jī)械通氣是一種侵入性操作,易導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷, 常并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎, ICU機(jī)械通氣VAP發(fā)生率高達(dá)8%～28%。VAP危害極大, 是致ICU患者死亡的主要原因, 死亡率高達(dá)24%～76%, 也是最常見(jiàn)的醫(yī)院感染類型, 約占ICU醫(yī)院感染的40%～60%, 并發(fā)VAP患者平均住院時(shí)間延長(zhǎng)10～30 d, VAP嚴(yán)重影響患者生命安全,防控VAP已成為ICU管理重要內(nèi)容之一［1］。VAP發(fā)生因素較多, 其中多數(shù)是可控的, 高質(zhì)量的臨床護(hù)理有助于降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、危害［2］。2014年1月醫(yī)院針對(duì)VAP試開(kāi)展循證護(hù)理活動(dòng), 取得一定成效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1～12月本院收治并經(jīng)口插管機(jī)械通氣患者244例納入對(duì)照組, 其中男140例、女114例, 年齡13～88歲、平均年齡(54±11)歲；APACHE-Ⅱ評(píng)分20～53分、平均評(píng)分(31±4)分。選取2014年1～12月收治患者271例納入循證組, 其中男155例、女116例, 年齡14～92歲、平均年齡(56±14)歲；APACHE-Ⅱ評(píng)分20～55分、平均評(píng)分(30±6)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管通氣；②未合并原發(fā)性肺炎；③預(yù)計(jì)通氣時(shí)間≥3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①緊急插管；②手術(shù)插管, 合并有嚴(yán)重的呼吸道灼傷；③臨床資料不完整；④誤漏診。兩組患者年齡、性別、病情危重評(píng)分等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理, 循證組給予循證護(hù)理。召開(kāi)護(hù)士小組會(huì)議, 以防治VAP為主體進(jìn)行小組討論, 事前各護(hù)士查閱相關(guān)文獻(xiàn), 進(jìn)行總結(jié), 據(jù)ICU護(hù)理管理現(xiàn)狀, 開(kāi)展循證分析, 咨詢呼吸內(nèi)科、護(hù)理管理學(xué)專家, 制定循證護(hù)理改進(jìn)策略, 并組織培訓(xùn)。

培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：①循證護(hù)理理念、程序、證據(jù)管理、信息查詢方法；②以2008年美國(guó)美國(guó)護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)(AACN)預(yù)防VAP循證護(hù)理實(shí)踐指南為主要教材, 進(jìn)行有關(guān)于VAP概念、病因?qū)W、預(yù)防策略、護(hù)理要點(diǎn)分析。并組織3輪考核,針對(duì)護(hù)士認(rèn)知盲點(diǎn)、誤區(qū)進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn), 提出7條VAP循證護(hù)理關(guān)鍵循證證據(jù), 主要為洗手、臥位護(hù)理、吸痰護(hù)理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、氣囊套管護(hù)理、口腔護(hù)理、呼吸機(jī)管道護(hù)理。以口腔護(hù)理為例, 改變傳統(tǒng)的擦拭法, 以擦洗法為基礎(chǔ), 2次/d,擦拭采用電動(dòng)牙刷或軟毛牙刷擦洗, 4～6 h/次, 每2天1次進(jìn)行全面口腔清潔。結(jié)合口腔沖洗, 徹底清除菌斑, 若預(yù)計(jì)機(jī)械通氣＜5 d沖洗溶液采用口泰溶液, 若時(shí)間延長(zhǎng), 采用聚維酮碘、氧化電位水等進(jìn)行口腔護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較兩組VAP發(fā)生率、延遲出院例數(shù)、護(hù)理前抽檢口腔菌落數(shù)。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組VAP發(fā)生率為24.18%(59/244)、延遲出院率為34.43%(84/244)、護(hù)理前抽檢口腔菌落數(shù)為(5.5±1.4)cfu/ml,高于循證組15.87%(43/271)、22.14%(60/271)、(4.5±1.1)cfu/ml,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

VAP防控基本內(nèi)容包括洗手、臥位護(hù)理、吸痰護(hù)理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、氣囊套管護(hù)理、口腔護(hù)理、呼吸機(jī)管道護(hù)理,研究成果較多, 分析也較透徹, 許多學(xué)者也提出了許多具有建設(shè)性意義的改進(jìn)策略, 如改良式氣管切開(kāi)外套管固定方法,可有效降低套管移位、套管污染等不良事件, 減輕套管對(duì)皮膚的刺激, 利于清潔消毒, 降低病原菌套管侵入呼吸道引起感染風(fēng)險(xiǎn)。不同醫(yī)院ICU護(hù)理管理水平、內(nèi)容不盡相同, 再好的護(hù)理技術(shù)也需要護(hù)士落實(shí)。而實(shí)際情況中, 護(hù)士有關(guān)于VAP防控的認(rèn)知過(guò)于碎片化, 對(duì)VAP缺乏足夠的重視, 護(hù)理差錯(cuò)時(shí)有發(fā)生, 護(hù)士缺乏足夠的循證能力, 無(wú)法有效集中精力解決焦點(diǎn)問(wèn)題, 影響VAP防控效果。組織護(hù)理人員進(jìn)行循證護(hù)理、VAP相關(guān)知識(shí)培訓(xùn), 結(jié)合ICU現(xiàn)狀, 改變舊有的不符合實(shí)際、落后的護(hù)理方法, 制定新的系統(tǒng)性的VAP防控管理策略, 并組織技術(shù)培訓(xùn)。

結(jié)果顯示, 相較于2013年, 2014年VAP發(fā)生率、延遲出院率、護(hù)理前抽檢口腔菌落數(shù)顯著下降(P＜0.05), 護(hù)理質(zhì)量明顯上升。

綜上所述, 開(kāi)展循證護(hù)理后, ICU內(nèi)VAP發(fā)生率、延遲出院率、口腔菌落數(shù)顯著下降, 值得臨床積極應(yīng)用。

［1］楊慧寧, 王鮮平, 張娜.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)調(diào)查與防控.武警醫(yī)學(xué), 2011, 22(5):447-448.

［2］韓杰.神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志, 2011, 24(2):145-147.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999, 22(4):201-203.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.200

2015-10-19］

404000 重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院