侯彥波， 李 敏， 劉晶瑤

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抗Yo抗體陽性的副腫瘤性小腦變性1例分析

侯彥波1， 李 敏2， 劉晶瑤2

副腫瘤神經綜合征(paraneoplastic neurological syndrome，PNS)是一組由腫瘤的遠隔效應引起的神經系統(tǒng)損害，通常由抗神經元自身抗體介導。副腫瘤性小腦變性(paraneoplastic cerebellar degeneration，PCD)是以亞急性小腦性共濟失調即亞急性小腦變性為主要表現的副腫瘤神經綜合征[1，2]。在PNS相關的自身抗體中，抗Yo抗體與亞急性小腦變性密切相關[3]。我院神經內科已開展PNS相關抗體的檢測，為腫瘤的篩查及早期診斷提供了有力依據。現將我院2014年12月診治的1例抗Yo抗體陽性的PCD病例總結分析如下。

1 臨床資料

患者，女性，66歲，因頭暈20 d，加重伴言語不清、走路不穩(wěn)15 d于2014年12月12日入院?；颊哂谌朐呵?0 d無明顯誘因出現頭暈，伴視物旋轉及惡心嘔吐，無耳鳴及意識不清，自行用藥后癥狀未見緩解。15 d前患者出現言語不清，伴反應遲鈍，尚可簡單與人交流，同時走路不穩(wěn)加重，不能獨自行走。1 w前出現雙上肢不自主活動，以右手為著。遂至我院門診就診行頭MRI提示腦內多發(fā)缺血灶，不除外脫髓鞘病變，建議住院診治。病程中患者無發(fā)熱、無抽搐及尿便障礙。既往：“子宮肌瘤”并行手術治療15 y。發(fā)現“乳腺增生”20 y。無煙酒嗜好。否認高血壓、糖尿病病史。否認長期服藥史。否認中毒史及毒物接觸史。查體：體溫36.3 ℃，血壓140/70 mmHg，神清，構音障礙，反應遲鈍。雙眼外展受限，可見旋轉眼震。雙側瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏。鼻唇溝對稱，伸舌居中。雙側軟腭抬舉無力，咽反射遲鈍。雙上肢可見不自主活動，四肢肌張力低，肌力4級。四肢腱反射活躍。指鼻及跟膝脛試驗欠穩(wěn)準。無感覺障礙。雙側病理反射未引出。無項強，克氏征陰性。昂伯氏試驗查體不能合作。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數11.85×109/L。腰穿壓力：90 mmH2O，腦脊液常規(guī)及細胞學顯示白細胞：20×106/L，淋巴細胞占96%，單核細胞占3%，嗜中性粒細胞占1%。蛋白：391 mg/L，糖：3.43 mmol/L，氯化物：123.4 mmol/L。腦脊液IgG指數：0.65。血清及腦脊液抗Yo抗體均陽性。肝腎功、血糖、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、外科綜合、抗核抗體系列、女性腫瘤標志物均未見異常。頭部MRI提示腦內多發(fā)缺血灶。頸椎MRI提示頸3-頸7椎體骨質增生伴所屬間盤變性。頸2/3-頸4/5、胸2/3間盤水平黃韌帶肥厚。腰椎MRI提示1-5椎體骨質增生伴變性。肺部CT顯示雙肺下葉炎癥?？v隔淋巴結腫大，雙側胸膜增厚。纖維支氣管鏡檢查未見異常。腦彩超提示左側椎動脈血流速度慢。頸彩超提示右側頸部動脈斑塊形成(多發(fā))，雙側椎動脈管徑不對稱，左側椎動脈管徑細，椎間隙段呈相對高阻力血流信號改變，考慮先天發(fā)育不良，左側椎動脈先天走行變異，右側椎動脈椎間隙段走行彎曲。腹部彩超提示脂肪肝。乳腺超聲提示雙側乳腺增生；右側腋窩皮下組織實質性腫物(符合脂肪瘤聲像)。婦科彩超及甲狀腺彩超未見異常。臨床診斷：副腫瘤性小腦變性。治療上給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經及地塞米松等對癥處置14 d后患者癥狀無明顯改善，并要求出院。1 m后隨訪，患者頭暈、走路不穩(wěn)癥狀無明顯改善，生活仍不能自理，行全身PET-CT檢查顯示未見明顯異常。

2 討 論

在神經系統(tǒng)性疾病中，存在著抗浦肯野細胞質的抗體，如浦肯野細胞抗體I型抗體(PCA-1)又稱Yo抗體、Ⅱ型抗體( PCA-2)、PCA-Tr和抗浦肯野細胞漿的Rho-GTP酶激活蛋白26的抗體?？筜o抗體是一種多克隆補體結合型IgG型抗體，其靶抗原是在蛋白質印跡中與PCA-1反應的小腦變性相關蛋白-2(CDR2)[4]?？筜o抗體能夠在細胞內積聚，導致浦肯野細胞的死亡，引起神經系統(tǒng)病變。小腦共濟失調、隱匿性輸卵管癌和系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的腦脊液(CSF)和血清中都存在Yo抗體[5]。Brouwer在1938年指出亞急性小腦變性與卵巢癌、肺癌、乳腺癌和霍奇金淋巴瘤等惡性腫瘤存在聯系[6]，但導致亞急性小腦變性的機制尚不清楚。在1976年最早發(fā)現了1例Hodgkin淋巴瘤伴亞急性小腦變性患者的血清中存在抗浦肯野細胞抗體[6]，后來有研究發(fā)現了該自身抗體的靶抗原之一是Yo抗原蛋白[7]。在大多數的PCD患者中，神經系統(tǒng)癥狀的發(fā)生往往早于腫瘤的確診，CSF中Yo抗體滴度通常高于血清。由于Yo抗體對卵巢癌和乳癌并發(fā)PCD有高度特異性，因而檢測該抗體的同時還可用于檢測盆腔或乳腺腫瘤[8]。

抗Yo抗體主要見于女性PCD患者，絕大多數患者患有卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌[1]?？筜o抗體在男性PCD患者中極罕見，目前已經報道的相關腫瘤包括胃癌、膀胱癌、黑色素瘤和惡性胸膜間皮瘤等[9，10]。關鴻志等[1]在2015年報道了6例抗Yo抗體陽性的副腫瘤性小腦變性患者，其中以女性卵巢癌患者為主，并且以亞急性全小腦共濟失調為典型癥狀，表現為累及軀干和四肢的共濟失調、眼震、構音障礙。部分病例以下肢的共濟失調、行走不穩(wěn)起病，共濟失調很快進展至上肢和軀干。病程在數周至數月內進展到高峰，在平臺期，多數患者不能獨立行走，甚至完全臥床。Rankin評分符合重度功能障礙。6例患者中有1例隨訪2 y未見惡性腫瘤。本病例臨床表現與以往文獻報道相同，也是以小腦共濟失調為主要表現，伴有雙上肢不自主運動，病情呈進行性加重?？筜o抗體檢測對于PCD的診斷具有重要意義，在各種特征性的PNS相關抗體中，抗Yo抗體與PCD相關性最強。本病例患者血清及腦脊液中抗Yo抗體均陽性，但患者行全身PET-CT未見腫瘤征像。有研究報道在抗Yo抗體陽性的PCD中隨診5 y以上，無腫瘤者僅2%～10%[11]，根據2004年歐洲PNS診斷標準[12]，具有經典綜合征且伴特征性抗體陽性，即使未發(fā)現惡性腫瘤也可確診PCD。因此，本病例診斷PCD明確，在臨床工作中，對于腫瘤陰性的PCD患者，密切隨訪也是非常必要的。

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1003-2754(2016)01-0078-02

R747.9

2015-11-12；

2016-01-05

(1.公主嶺市中心醫(yī)院內二科，吉林 公主嶺 136100；2.吉林大學白求恩第一醫(yī)院二部神經內科，吉林 長春 130031)

劉晶瑤，E-mail：xiaohua208@sina. com