急性膽源性胰腺炎診治體會(huì)

段衛(wèi)星 盧賓賓

急性膽源性胰腺炎診治體會(huì)

段衛(wèi)星 盧賓賓

目的探討急性膽源性胰腺炎的治療方式。方法75例急性膽源性胰腺炎患者,回顧性分析其臨床資料。結(jié)果75例患者全部治愈出院。住院時(shí)間10～38 d,平均住院時(shí)間15 d。手術(shù)治療18例,其中12例行膽囊切除+膽總管切開探查術(shù),6例行膽囊切除、膽總管切開探查取石、胰腺被膜切開引流及胰周壞死物質(zhì)清除術(shù)。11例隨訪,隨訪時(shí)間2個(gè)月～3年,平均隨訪時(shí)間21個(gè)月,無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論急性膽源性胰腺炎發(fā)展較快,若保守治療無效,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療,以提高療效。

急性膽源性胰腺炎；治療方式；手術(shù)時(shí)機(jī)

急性膽源性胰腺炎(acute gallstone pancreatitis,AGP)是肝膽外科常見急危重癥之一,發(fā)病誘因?yàn)槟懙老到y(tǒng)疾病,常見為膽石癥引起。在我國(guó)急性胰腺炎發(fā)病比率中逐年升高,已達(dá)60%以上,其病死率約為25%,起病急、發(fā)展快是其顯著特點(diǎn)之一。選取濟(jì)源市人民醫(yī)院于2008～2013年共收治75例,將其治療情況進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008～2013年收治膽源性胰腺炎患者75例,所有入組病例符合標(biāo)準(zhǔn)如下：①既往病史：患者有膽石癥病史,曾發(fā)作膽絞痛,或曾因膽石癥行膽管手術(shù)治療；②癥狀體征：符合急性胰腺炎癥狀體征(腹痛、腹膜炎等)。③相關(guān)輔助檢查：血尿生化檢查提示血清、尿淀粉酶明顯升高,血清膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。超聲或CT等影像學(xué)檢查提示膽總管結(jié)石、膽管擴(kuò)張、胰腺水腫、壞死、胰周滲出。同時(shí)上述病例均排除暴飲、暴食、高脂血癥等其他可能誘因。本組病例中男44例,女31例,年齡25～82歲,中位年齡53歲。因膽囊結(jié)石而繼發(fā)膽總管結(jié)石患者57例,原發(fā)性膽管結(jié)石患者18例。本組全部患者均出現(xiàn)腹痛癥狀,伴惡心。出現(xiàn)發(fā)熱者41例,黃疸處于中重度者26例。根據(jù)最新中國(guó)急性胰腺炎診治指南2013版,診斷為輕型急性胰腺炎(MAP)和中度重癥急性胰腺炎(MSAP)共61例、重癥急性胰腺炎(SAP)14例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 完全保守治療57例,其中輕中度48例,重度9例,其方法包括：①持續(xù)胃腸減壓、禁食水、解痙止痛。②充分補(bǔ)液糾正有效循環(huán)血量不足,改善微循環(huán),同時(shí)注意糾正水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥,晶體液與膠體液比例合理。③相關(guān)藥物應(yīng)用：抗菌藥物、抑酶、抑酸及營(yíng)養(yǎng)支持?；颊卟∏榉€(wěn)定,癥狀體征緩解后,根據(jù)患者情況,擇期給予手術(shù)治療去除膽源性胰腺炎誘因。

1.2.2 手術(shù)治療 保守治療過程中18例患者出現(xiàn)下述表現(xiàn)：腹痛持續(xù)不緩解,腹膜炎體征逐漸加重,復(fù)查血生化黃疸指標(biāo)進(jìn)行性升高,并出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱?？紤]急性梗阻性化膿性膽管炎的可能,為防止感染性休克,給予急癥手術(shù)治療。其中部分患者采用膽囊切除、膽管切開探查取石術(shù)；部分患者采用膽囊切除、膽管切開探查取石、胰腺被膜切開引流胰周壞死物質(zhì)清除術(shù)。

2 結(jié)果

75例患者全部治愈出院。住院時(shí)間10～38 d,平均住院時(shí)間15 d。手術(shù)治療共18例,其中12例行膽囊切除+膽總管切開探查術(shù),6例行膽囊切除、膽總管切開探查取石、胰腺被膜切開引流及胰周壞死物質(zhì)清除術(shù)。11例隨訪,隨訪時(shí)間2個(gè)月～3年,平均隨訪時(shí)間21個(gè)月,無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 誘因 急性膽源性胰腺炎是由于繼發(fā)性或原發(fā)性膽管結(jié)石嵌頓、通過Vater壺腹時(shí)引起膽汁逆流進(jìn)入胰管或胰管內(nèi)高壓激活胰酶造成急性胰腺炎。盧小冬［1］認(rèn)為膽源性胰腺炎的發(fā)生與Oddi括約肌損傷相關(guān)。結(jié)石在通過壺腹部時(shí)造成括約肌損傷痙攣,再次過程中十二指腸液及膽汁可逆流進(jìn)入胰管從而造成胰酶激活。誘發(fā)胰腺炎。張建文［2］認(rèn)為膽源性胰腺炎的發(fā)生與結(jié)石梗阻或通過Vater壺腹造成胰管梗阻、高壓密切相關(guān)。

3.2 診斷 患者的病史、癥狀體征及相關(guān)輔助檢查有助于膽源性胰腺的診斷。中上腹劇烈疼痛是急性膽源性胰腺炎的主要癥狀及就診主要原因?？砂橛醒巢糠派渫?、惡心、嘔吐等。腹部查體可及上腹部壓痛、扣痛、反跳痛。部分嚴(yán)重患者腹膜炎體征可波及全腹。聽診腸鳴音弱。生化檢查典型指標(biāo)為血清、尿液淀粉酶顯著升高。(部分重癥患者血清淀粉酶升高不明顯)。超聲、CT等影像學(xué)檢查可提示膽總管結(jié)石、膽管擴(kuò)張、胰腺水腫、壞死、胰周滲出。

3.3 治療 膽源性胰腺炎早期主要治療方法包括：保守治療、早期內(nèi)鏡治療、開腹手術(shù)治療。采取何種治療方式目前仍存在爭(zhēng)議。治療個(gè)體化是急性胰腺炎治療的重要原則。

3.3.1 治療方式的選擇 治療方式包括早期手術(shù)治療和保守治療。部分學(xué)者認(rèn)為早期去除膽源性胰腺炎誘因結(jié)石可使膽管及胰腺減壓,從而提高治愈率。因此主張?jiān)缙诜e極手術(shù)治療。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST術(shù))治療過程中并未加重胰腺炎進(jìn)展。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療組重癥胰腺炎病死率低于單純保守治療組［3］。但有學(xué)者同時(shí)認(rèn)為,因急性膽源性胰腺炎患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),且胰腺炎早期全身炎癥反應(yīng)重,發(fā)展過程中易出現(xiàn)多器官功能障礙。若手術(shù)治療,有可能會(huì)使患者胰腺炎病情加重。對(duì)于血清生化檢查淀粉酶等指標(biāo)變化不明顯者、查彩超或CT影像學(xué)檢查中為發(fā)現(xiàn)明顯膽道擴(kuò)張征象者,部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)密切觀察病情變化,而不是在急性發(fā)作時(shí)選擇內(nèi)鏡治療［4］。因此作者認(rèn)為此種情況下的急性膽源性胰腺炎,特別是影像學(xué)膽管、胰周改變不明顯時(shí),可暫行保守治療,而不急于手術(shù)治療。對(duì)于EST由于需切開Oddi括約肌,雖創(chuàng)傷小,但因括約肌損傷可導(dǎo)致十二指腸液返流造成反流性膽管炎。因此作者認(rèn)為如非必要,不建議冒然進(jìn)行EST治療。在本組膽源性胰腺炎保守治療過程中作者常規(guī)給予解痙藥物應(yīng)用,解除Oddi括約肌痙攣,部分可排出結(jié)石,對(duì)胰腺炎愈合幫助較大。本組病例中繼發(fā)性膽總管結(jié)石共32例,其中12例患者通過解痙藥物應(yīng)用,排出結(jié)石,后續(xù)治療僅需二期切除膽囊。

3.3.2 手術(shù)治療方式及時(shí)機(jī)選擇 膽源性胰腺炎病情患者治療過程中,對(duì)于膽管結(jié)石無論原發(fā)性或繼發(fā)性結(jié)石,經(jīng)短暫病情觀察,腹部癥狀體征無明顯好轉(zhuǎn),或觀察過程中病情有加重趨勢(shì),血生化檢查黃疸指數(shù)進(jìn)行性升高,應(yīng)行手術(shù)膽道減壓［5］。減壓方法包括開腹手術(shù)、ERCP+EST+ENBD。通過眾多學(xué)者今年臨床觀察,膽道減壓的首選方法應(yīng)是ERCP+EST+ENBD。在病程觀察過程中若出現(xiàn)如下情況：①體溫＞38℃；②血清膽紅素≥2.2mg/dl；③膽管擴(kuò)張≥11mm；④B超提示膽管結(jié)石。3項(xiàng)以上陽性時(shí)可考慮行內(nèi)鏡治療。若內(nèi)鏡下處理困難較大,或者所在單位條件所限,不能進(jìn)行內(nèi)鏡處理,則需進(jìn)行開腹手術(shù)。限于本院條件本組病例有18例行急診開腹手術(shù)處理,預(yù)后均良好。

總之,急性膽源性胰腺炎發(fā)展較快,若保守治療無效,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療,以提高療效。

［1］盧小冬.膽源性胰腺炎26例臨床分析.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2008,6(6):527.

［2］張建文.重癥急性胰腺炎治療新進(jìn)展.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,13(3):410-411.

［3］Silveman WB.Medical and Endoscopic treatment of AcutePanematitia.Curr Treat Options Gastroenterol,2003,6(5):381-387.

［4］莊耕,沈云志,孫克文,等.急性膽源性胰腺炎的早期內(nèi)鏡治療體會(huì).實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志,2007,11(3):62-63.

［5］Cicalese L,Sahai A P,Rastellini C,et al.Acute Pancreatitis and Bacterial Translocation.Digestive Diseases & Sciences,2001,46(5): 1127-1132.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.048

2015-12-11］

459003 河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院肝膽外科