髓內(nèi)外聯(lián)合固定治療股骨下段復(fù)雜骨折

朱春冀 崔家平 曹勇 李梅烽 高頤 雷大林

髓內(nèi)外聯(lián)合固定治療股骨下段復(fù)雜骨折

朱春冀 崔家平 曹勇 李梅烽 高頤 雷大林

目的 為使股骨下段復(fù)雜骨折達(dá)到最佳治療效果,探討髓內(nèi)外聯(lián)合固定在股骨下段復(fù)雜骨折治療中的應(yīng)用效果。方法 32例股骨下段復(fù)雜骨折患者,應(yīng)用髓內(nèi)針結(jié)合鎖定鋼板手術(shù)治療,隨訪治療效果。結(jié)果 32例患者經(jīng)1.0～1.6年隨訪,骨折均獲愈合,平均愈合時(shí)間為5個(gè)月。術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)20例,良8例,可4例。 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度滿意。結(jié)論 髓內(nèi)針結(jié)合鎖定鋼板手術(shù)治療股骨下端復(fù)雜骨折效果較好,可以減少單獨(dú)用鋼板內(nèi)固定帶來的斷板、斷釘率；避免了單獨(dú)使用髓內(nèi)針?biāo)鸬墓钦酃潭ú环€(wěn)、骨折延遲愈合、不愈合。術(shù)后可以早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,后期下肢功能恢復(fù)較好,是股骨下段復(fù)雜骨折治療的一個(gè)好方法。

股骨下段; 復(fù)雜骨折; 髓內(nèi)外聯(lián)合固定

隨著現(xiàn)代交通的大力發(fā)展,車禍傷增加,骨折嚴(yán)重性較10余年前明顯加大。目前單一穩(wěn)定,閉合性的骨折已經(jīng)少見,而粉碎性,復(fù)雜開放性的骨折明顯增多。在臨床中所遇到的股骨復(fù)雜骨折也明顯增多,在治療的過程中就出現(xiàn)了許多以前很少遇到的并發(fā)癥。骨折下段復(fù)雜骨折因其解剖的特殊性,按以前的治療原則有的病例較棘手。本院對(duì)32例成人股骨下段復(fù)雜骨折患者采用了髓內(nèi)外系統(tǒng)聯(lián)合固定的方法治療,即髓內(nèi)針?biāo)鑳?nèi)固定結(jié)合鎖定鋼板髓外固定,療效明顯?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013～2015年本院收治的32例成人股骨下段復(fù)雜骨折患者,其中男28例,女4例。年齡22～72歲,平均年齡58歲。其中左股骨下段骨折18例,右側(cè)骨折14例。車禍傷22例,高處墜落傷10例。所有骨折均是復(fù)雜的股骨下段骨折,閉合骨折16例,開放性骨折有8例,合并其他系統(tǒng)的復(fù)合傷骨折8例。依照AO分類法［1］分為： A 型11 例(A1 型0 例、A2 型5 例、A3 型6 例) 、B 型6 例(B1 型0 例、B2 型3 例、B3 型3 例) ,C 型15 例(C1 型7 例、C2 型5 例、C3 型3 例) 。

1.2 手術(shù)方法 麻醉生效后患者取仰臥位,患側(cè)用沙袋墊高。消毒鋪巾后取適當(dāng)長(zhǎng)度切口,直視下骨折復(fù)位,從大粗隆頂點(diǎn)順行植入導(dǎo)針,C臂透視見導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)正常,導(dǎo)針完全在股骨髓腔內(nèi)。用持骨鉗把持住骨折段順行擴(kuò)髓后置入髓內(nèi)針,行髓內(nèi)針遠(yuǎn)近端鎖定?；顒?dòng)患肢見骨折端均有微動(dòng),取一定長(zhǎng)度鎖定鋼板放置于股骨前外側(cè),螺釘半皮質(zhì)骨固定。鋼板長(zhǎng)度可以比單獨(dú)鋼板固定長(zhǎng)度略短,但鋼板兩端最少要有兩顆螺釘固定于骨折線遠(yuǎn)近端,中間骨折塊必須有1～2顆螺釘固定,鎖定鋼板在此處的應(yīng)用可以不遵循單獨(dú)鎖定鋼板的使用原則。再次活動(dòng)患肢,見骨折斷端微動(dòng)消失,膝關(guān)節(jié)屈伸正常,C臂透視骨折復(fù)位滿意,內(nèi)固定無異常后沖洗創(chuàng)面,放置引流條,縫合切口。術(shù)后24 h拔出引流管,術(shù)后2 d行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,正常2周拆線。術(shù)后1周,1、3、6個(gè)月行X檢查了解骨折愈合情況,同時(shí)了解患者出院后膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉情況,1.0～1.6年骨折愈合后拆除內(nèi)固定物。根據(jù)Merchant提出的功能評(píng)定［2］評(píng)價(jià)結(jié)果。

2 結(jié)果

32例患者經(jīng)過1.0～1.6年隨訪,通過聯(lián)系患者骨科門診X檢查,32例患者均在18個(gè)月內(nèi)骨折愈合,平均愈合時(shí)間5個(gè)月并且骨折達(dá)到骨質(zhì)重塑。沒有內(nèi)固定斷裂,松動(dòng)情況。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。優(yōu)20例,良8例,可4例。

3 討論

股骨下段粉碎性骨折多是高能量,劇烈暴力所致。因?yàn)楣钦鄄课唤馄噬线h(yuǎn)段有松質(zhì)骨,骨質(zhì)疏松,治療過程中要達(dá)到骨折的解剖復(fù)位較困難。保守治療往往留下較大的后遺癥,節(jié)功能丟失過多下肢功能恢復(fù)較差。以往用布朗架牽引保守治療,骨折因?yàn)槟N繩肌的牽拉,遠(yuǎn)端骨折向后移位明顯,碎的骨折塊牽引不能復(fù)位。在保守治療的過程中骨折隨時(shí)需要調(diào)整,而且住院時(shí)間較長(zhǎng)。所以對(duì)于股骨下段的骨折多采用手術(shù)治療,逐漸放棄牽引保守治療。以往股骨下段的骨折多切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定,或是逆行髓內(nèi)針固定。鋼板固定有外側(cè)解剖普通鋼板,髁支持鋼板(DCS)。以往因?yàn)榉鬯樾?復(fù)雜的下段骨折較少,鋼板螺釘固定也解決了不少的病例。但如今較多的復(fù)雜骨折,骨折粉碎嚴(yán)重,有多個(gè)骨折塊,長(zhǎng)段的骨折增多。鋼板螺釘也能夠達(dá)到解剖復(fù)位,但鋼板的長(zhǎng)度也隨之加長(zhǎng),有的鋼板可以從股骨髁上直到大粗隆下。這么長(zhǎng)距離的固定就不禁讓人疑惑后期的功能鍛煉,鋼板是否能承受得住,特別是體質(zhì)量指數(shù)較高的患者,常規(guī)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉與體質(zhì)量指數(shù)正常的患者不同,醫(yī)師可能會(huì)囑咐患者減少功能鍛煉的強(qiáng)度及頻率。不過,可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定螺釘松動(dòng),甚至斷板。逆行交鎖髓內(nèi)釘因?yàn)橐蜷_膝關(guān)節(jié)固定,關(guān)節(jié)干擾較大,對(duì)后期膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)影響大目前臨床中爭(zhēng)議大,股骨下段使用的病例較前幾年明顯下降。當(dāng)然一些醫(yī)師因?yàn)閭€(gè)人習(xí)慣對(duì)股骨髁上逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折仍有較大的興趣,本院此種手術(shù)方式使用率較低。

膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)需要早期正常的功能鍛煉,在股骨下段的骨折治療中離不開骨折堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。早期的鋼板螺釘固定時(shí)對(duì)骨折沒有加壓作用,固定的強(qiáng)度也不夠,在松質(zhì)骨中螺釘對(duì)骨質(zhì)的把握力差［3］。膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉是個(gè)長(zhǎng)期的過程,在這個(gè)過程中有可能出現(xiàn)螺釘?shù)乃蓜?dòng),內(nèi)固定部分失效。許多的病例就出現(xiàn)了骨折斷端微動(dòng),骨折愈合延長(zhǎng),骨不連。如果為了照顧內(nèi)固定不松動(dòng)鍛煉,在股骨下段粉碎性復(fù)雜骨折術(shù)后的患者就可能會(huì)減慢鍛煉的進(jìn)程,部分患者就出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)的僵硬。近幾年鎖定加壓鋼板部分解決了上述的問題。但是鎖定鋼板在股骨下段粉碎性長(zhǎng)段骨折中應(yīng)用時(shí)還是有些困難,一些體質(zhì)量指數(shù)高的患者后期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí),不敢過早的加強(qiáng)鍛煉而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬。按照正常進(jìn)程行功能鍛煉又怕鋼板斷裂,在患者后期的康復(fù)過程中形成兩難的局面。用順行髓內(nèi)針進(jìn)行股骨下段復(fù)雜骨折的內(nèi)固定可以得到比鋼板堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉,減少逆行髓內(nèi)針那樣針尾對(duì)膝關(guān)節(jié)的激惹,對(duì)膝關(guān)節(jié)后期的功能恢復(fù)有利,因不打開關(guān)節(jié)腔,就進(jìn)一步減少了關(guān)節(jié)周圍組織的粘連。股骨下段髓腔比上段粗大,如果用髓內(nèi)針固定,固定后骨折遠(yuǎn)端不穩(wěn)定。骨折斷端骨折塊間有微動(dòng),往往后期形成骨不連,或者骨折延遲愈合。對(duì)于股骨下段粉碎性復(fù)雜骨折,在治療上本院的主張?jiān)瓌t為: 解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期無痛主動(dòng)活動(dòng)。因此本院采用了髓內(nèi)外固定的方法,用髓內(nèi)針取得堅(jiān)強(qiáng)的髓內(nèi)固定,鎖定鋼板半皮質(zhì)髓腔外固定解決骨折塊間的微動(dòng)。在手術(shù)操作上。本院所采用的這種方法沒有技巧性,但從骨折固定、功能鍛煉的理論支持上,可以彌補(bǔ)一些單一固定所不能解決的問題。此方法在后期的觀察中發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)單、實(shí)用,可以在此類骨折中廣泛使用,能解決許多復(fù)雜的問題。

［1］天津醫(yī)院骨科.臨床骨科學(xué)(創(chuàng)傷分冊(cè)).北京：人民衛(wèi)生出版社,1973:354.

［2］米勒.骨科內(nèi)固定.榮國威,翟桂華,劉沂,等.譯.北京：人民衛(wèi)生出版社,1995:81-112.

［3］徐莘香,劉一,王錫三,等.L—梯形加壓鋼板治療股骨髁上骨折及其力學(xué)原理.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1996(1):2-5.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.11.065

2016-03-09］

657000 昭通市第一人民醫(yī)院骨二科