商業(yè)保險與社會保險的融合發(fā)展——湛江模式相關問題思考

趙昕 中國工商銀行股份有限公司北京王府井燈市口支行

宋佳 中國工商銀行股份有限公司北京王府井祿米倉支行

商業(yè)保險與社會保險的融合發(fā)展——湛江模式相關問題思考

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商業(yè)保險和社會基本醫(yī)療保險共同構成了我國的基本醫(yī)療保障體系，其中，社會基本醫(yī)療保險是基礎，商業(yè)保險是其必要的補充。在不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的情況下,我國商業(yè)保險業(yè)務量逐步增長，但覆蓋率依然偏低，對醫(yī)療費用的分擔較少，因此它對社會基本醫(yī)療保險的補充作用不足，但是這卻是由醫(yī)療保險所針對的風險特殊性所決定的?，F(xiàn)階段，我國商業(yè)保險參與到社會基本醫(yī)療保險的體系中的模式已經(jīng)在全國的不同地區(qū)開始試點實施，涌現(xiàn)出“湛江模式”等很多的典型案例。為了更加充分地發(fā)揮商業(yè)保險對社會基本醫(yī)療保險的補充作用，必須要完善相關的法律法規(guī)政策，加強政商合作，實行專業(yè)化經(jīng)營，加強人才培養(yǎng)，構建有吸引力的醫(yī)保合作框架。

新醫(yī)改 商業(yè)保險 社會基本醫(yī)療保險 湛江模式 補充作用 試點

引言

商業(yè)保險與社會基本醫(yī)療保險兩者的定位一直存在廣泛的爭議。早在1998年出臺的《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》就明確了商業(yè)醫(yī)療保險的補充角色。近年來，新興的商業(yè)保險參與社會基本醫(yī)療的這種模式為商業(yè)保險今后的發(fā)展提供了新的思路和方向。其中，“湛江模式”等一些試點工作受到了各界的關注。本文就此展開分析。

一、我國商業(yè)保險與社會基本醫(yī)療保險融合發(fā)展現(xiàn)狀

（一）我國基本醫(yī)療改革及其影響下商業(yè)保險的定位

1.基本醫(yī)療改革。在新醫(yī)改之前，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)面臨的主要矛盾，首先是大多數(shù)城鄉(xiāng)居民缺乏最基本的保障。眾所周知，醫(yī)療保障制度是醫(yī)療衛(wèi)生體制的核心，但我國的基本醫(yī)療保障制度覆蓋的人口比例低，大多數(shù)居民常見病、多發(fā)病無制度保障。這樣導致多數(shù)人的基本社會權利難以保證，進而影響到構建和諧社會的理念。其次是衛(wèi)生投入績效低：我國衛(wèi)生總費用增長速度，大大超過GDP增長速度和居民收入增長速度，也超過了大多數(shù)國家的衛(wèi)生總費用增長速度。我國居民在醫(yī)療方面的經(jīng)濟負擔日益加重的同時，國民健康結果改善程度卻明顯低于大多數(shù)國家的平均水平。這樣的結果不僅是影響了國民健康結果，也影響了社會公平。

深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，是不斷加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的正確的選擇。這樣做可以有效地實現(xiàn)人民共享改革發(fā)展成果的愿望，及時地解決人民最根本的問題。筆者認為，這對于商業(yè)保險來說既是機遇也是挑戰(zhàn)：數(shù)額龐大的8500億元的醫(yī)改投入資金將進一步擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋區(qū)域，可以有效地提高基本醫(yī)療保障水平。但是這樣一來，就會擠占商業(yè)保險的市場與利潤空間。但是不難看出，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也為商業(yè)保險的發(fā)展帶來新契機。商業(yè)保險參與社會基本醫(yī)療保障體系，出發(fā)點是立足于保障和改善民生，運用商業(yè)保險完善基本醫(yī)療保障體系，對提高我國醫(yī)療保障體系運行效率和社會保障水平，進一步轉變政府職能，推進社會管理創(chuàng)新，具有重要的促進作用。

2.新醫(yī)改助推商業(yè)保險發(fā)展。新醫(yī)改方案從多方面助推了商業(yè)保險的發(fā)展。首先是補充醫(yī)療保險產品有創(chuàng)新空間：新醫(yī)改《意見》提出“鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求”。為了及時地適應新醫(yī)改的要求，經(jīng)營商業(yè)保險的各家保險公司要適時調整自己的產品戰(zhàn)略，不斷地創(chuàng)新補充醫(yī)療保險的產品。其次是要參與經(jīng)辦管理服務，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢：建立基本醫(yī)療保障制度，是解決人民群眾“看病難、看病貴”的最有效的措施。新醫(yī)改方案所倡導的“委托一經(jīng)辦”模式，不僅有利于政府公共管理職能最大限度的發(fā)揮，有效地節(jié)約管理成本，同時也能夠控制基本醫(yī)?；鸬倪\行風險，這樣將開啟醫(yī)保體系雙贏乃至多贏的新局面。第三，加強多領域的合作，整合社會資源。建設我國醫(yī)療保障體系是一項涵蓋范圍廣、牽涉領域多的社會性大工程。

（二）商業(yè)保險公司可以參與基本醫(yī)療保險的原因

1.商業(yè)保險參與社會基本醫(yī)療保險的原因。自1998年的醫(yī)改以來，我國社會基本醫(yī)療保險發(fā)展狀況得到逐漸改善，人口覆蓋率有了一定程度的上升，基金數(shù)額也正在穩(wěn)步增加，我們不能否定社會基本醫(yī)療保險制度的進步。但就整體而言，社會基本醫(yī)療保險保障水平依舊偏低，尤其是相距數(shù)額龐大的醫(yī)療費用支出還有著很大一部分缺口，這也為商業(yè)保險的融入提供了廣闊的發(fā)展空間。

社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險，都是分散醫(yī)療費用風險的兩種有效的方式。但是二者既有相同點也有明顯的區(qū)別：社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險都是通過建立保險保障基金來為被保險人提供醫(yī)療保障的，用以滿足被保險人規(guī)避醫(yī)療費用支出風險的需求。因此，就這方面而言，兩者是競爭對手的關系。但由于兩者在性質、實施方式、經(jīng)營主體、目的、保障水平與醫(yī)療服務的范圍、保費的負擔方式等多方面存在的較為明顯的差異，因此，二者又存在相互補充的另一面。

商業(yè)保險是市場經(jīng)濟條件下風險管理的一種基本手段，也是我國金融體系和社會保障體系的重要組成部分。商業(yè)保險能夠更好地提高社會保障的程度，完善社會保障體系的結構。在我國不斷深化對社會保障相關問題認識的基礎上，還需要充分發(fā)揮商業(yè)保險在社會基本醫(yī)療保障體系中的重要的補充作用，用以更好的完善社會保障體系。

2.商業(yè)保險公司可以參與基本醫(yī)療保險的原因。從政府的角度來講，由于醫(yī)療保障基金的籌集與管理的相關工作，需要極強的專業(yè)性，因此對相關工作人員的專業(yè)水平要求較高。因此若政府想要自行承辦，勢必會帶來更多管理成本。然而，如果將這項業(yè)務委托保險公司辦理，不僅能夠節(jié)約政府機構的管理成本，同時又可以使政府機構將主要精力放在政策制定和監(jiān)督上，提高工作效率和服務水平。

（三）商業(yè)健康保險參與社會基本醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

我們知道，目前商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系建設主要有三種不同的途徑：一是以受托管理模式，為新農合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險提供經(jīng)辦管理服務；二是以受托管理模式為企業(yè)補充醫(yī)療保險提供經(jīng)辦管理服務；三是以保險合同模式為基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群及領域承保商業(yè)保險。

二、“湛江模式”

（一）“湛江模式”的發(fā)展過程

1.“湛江模式”的產生過程。湛江市政府之所以會試點商業(yè)保險參與社會基本醫(yī)療保險的新模式，是因為在2009年1月，湛江市新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌運行，本身是為了解決以往因兩種醫(yī)保制度繳費標準懸殊、統(tǒng)籌層次不同所造成的參保積極性不高、基金調劑能力弱等諸多的問題。為了改善這次“并軌”運行后醫(yī)保報銷手續(xù)煩瑣、醫(yī)療資源配置不均等狀況，湛江市果斷提出引入商業(yè)保險模式，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險提供一體化管理和服務。其實，早在這之前的2000年國務院頒布了《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見》后，中國人壽和太平洋保險就先后參與了湛江模式計劃，但最終均以失敗告終。

2.新醫(yī)改下的“湛江模式”。就在新醫(yī)改方案出臺以后，人保健康的李玉泉就曾表示，“新醫(yī)改方案所倡導的經(jīng)辦模式在廣東湛江已有成功實踐?！彼€認為,“人保健康湛江中心支公司積極配合當?shù)卣?，參與推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化改革，在不增加居民負擔的情況下，為所有參保民眾提供補充醫(yī)療保險和健康管理服務，為當?shù)厣绫２块T提供基本醫(yī)療保險的費用審核就醫(yī)巡查、與醫(yī)院直接結算等專業(yè)化管理服務，極大地方便了參保民眾的就醫(yī)治療和費用結算報銷，有效控制了不合理醫(yī)療行為，提高了醫(yī)療保障體系運行效率，創(chuàng)造了‘服務保障多元化、管理平臺一體化、合作各方互利共贏’的湛江模式，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一參保，基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險無縫銜接，健康保險與健康管理有機結合，參保人員保障有效擴大，享受便利優(yōu)質的醫(yī)療服務，醫(yī)療費用結算報銷方便快捷，社保部門與專業(yè)健康保險公司、定點醫(yī)院無縫連接的新合作模式，產生了很大的社會影響?！?/p>

（二）“湛江模式”的特點

關于“湛江模式”幾大特點，筆者可以概括成以下幾方面：首先是，統(tǒng)籌覆蓋了城鎮(zhèn)和農村。其次，繳費分拆為管理和經(jīng)營兩部分：政府財政支出和個人繳費標準不變的情況下，將原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分的85%繼續(xù)用于基本醫(yī)療保險支出，將其余15%提取用于購買人保健康的大額醫(yī)療補助保險服務。第三，推進了“基本+補充”一體化：以政府為主導，人保健康參與基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險管理服務，建立以基本醫(yī)療保險為主、大額補助為輔的全民醫(yī)療保障體系。同時建立了“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理”的運作模式。第四：實施了信息和資金的全程有效監(jiān)控和防范：一是建立了湛江市社保部門、醫(yī)保定點醫(yī)院、人保健康的三方面合作機制。二是建立風險防范機制，湛江市醫(yī)保定點醫(yī)院和人保健康醫(yī)保專員通過信息管理系統(tǒng)，對參保患者從入院到出院進行全程監(jiān)控服務。三是建立資金分撥機制。人保健康和社保部門對定點醫(yī)院采取“總量控制、按月預付、年終結算”的先預付后審核結算方式?！罢拷Ｊ健睂嵺`經(jīng)驗充分地證明了，專業(yè)保險公司配合地方政府，提供基本醫(yī)療保險提供的補充醫(yī)療保險和健康管理服務，方便了參保民眾的就醫(yī)治療，有效地控制了不合理的醫(yī)療行為和道德風險，提高了醫(yī)療保障體系運行效率，可為商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保障體系建設提供最好的例證。

（三）“湛江模式”的運行現(xiàn)狀及推廣

據(jù)2009年的《中國保險年鑒》顯示，人保健康公司共承保與國家醫(yī)療保障政策配套、受政府委托的社保補充業(yè)務和基本醫(yī)療經(jīng)辦業(yè)務167項，超過前三年承包項目的總和。實現(xiàn)保費收入13.09億元，同比增長55.86%。公司社保補充業(yè)務的市場份額占全行業(yè)的22.7%。在取得良好的社會效益的同時，還獲得了良好的經(jīng)濟效益。這種“一體化管理，多元化保障，互利化合作”的模式，受到行業(yè)內外的普遍認可。

在廣東的“湛江模式”發(fā)展初見成效之后，負責其運營的人保健康的另一家分公司——北京分公司，與平谷區(qū)政府展開了新型農村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦合作項目，標志著中國人保健康推廣“湛江模式”取得重大突破。中國人保健康是第一家參與北京市社會醫(yī)保管理的保險機構。

三、“湛江模式”評價

（一）“湛江模式”的公平與效益原則

商業(yè)保險介入社會基本醫(yī)療保險，使商業(yè)保險中所包含的效益原則與社會保險中的公平原則有機地結合在了一起，從而有利于在實現(xiàn)社會保障公平的基礎上，充分調動社會各方的積極性，建立健全的、多層次的、穩(wěn)定的風險保障體系。

通過大學保險專業(yè)課程的學習，筆者了解到社會保險在實施的過程當中，被保障對象的權利和義務關系其實并不對等，它在于為廣大勞動者提供最基本的生活保障，體現(xiàn)了社會公平的原則；而商業(yè)保險的實施屬于一種純商業(yè)行為，保險的供求雙方通過自愿平等協(xié)商后簽訂保險合同，保險企業(yè)以追求經(jīng)濟效益為目的，被保險人的權利和義務關系是對等的，因而體現(xiàn)了商業(yè)效益原則。

（二）“湛江模式”的爭議

“湛江模式”在廣受贊譽和不斷推廣的同時，也遭受了一些質疑。在“湛江模式”中，人保健康公司的經(jīng)營業(yè)務是“湛江市直公務員補充醫(yī)療保險”、“湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險”和“湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大病補助保險”。前兩項均處于基本醫(yī)療保障體系之上的補充醫(yī)療保險。對于商業(yè)保險公司開展補充醫(yī)療保險業(yè)務，不存在任何爭議。有關湛江模式的爭議，在于其第三項業(yè)務內容。

四、商業(yè)保險與社會基本醫(yī)療保險未來發(fā)展

通過以上對于“湛江模式”的分析，和社會各界廣泛存在的爭議問題，可以提出幾點建設性的意見是：

首先，商業(yè)保險與社會基本醫(yī)療保險的合作需要相關政策法規(guī)方面的完善和支持。多層次、多模式、高效的社會保障體系建設需要努力發(fā)揮商業(yè)保險的補充作用。我國的社會保障體系要遵循政策引導、多方參與的原則，充分調動政府、企業(yè)、個人和社會各界的積極性，充分發(fā)揮市場和各類專業(yè)機構的作用，完善相關方面的法律法規(guī)，是重中之重。其次，筆者認為，兩者的合作需明確權責關系。再次，兩者的合作需完善監(jiān)管機制。

對于專業(yè)的保險公司公司而言，筆者認為，可以做到一下幾點：

首先，走專業(yè)化經(jīng)營之路。健康保險在定價基礎和專業(yè)管理方面有其獨有的特色，這要求商業(yè)健康保險必須從壽險中分離出來，遵循其經(jīng)營特征和內在發(fā)展規(guī)律，走專業(yè)化經(jīng)營之路。其次，加強人才培養(yǎng)。人才培養(yǎng)是保險專業(yè)化發(fā)展的關鍵。第三，不斷完善與政府間的合作。社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險的深層協(xié)作非常重要。商業(yè)保險可以借助社會醫(yī)療保險在客戶群方面已構筑好的平臺去進一步拓展商業(yè)保險市場，開發(fā)新的客戶群和新險種，充分發(fā)揮自身的專業(yè)技術優(yōu)勢和補充角色。同時，商業(yè)保險可以利用社會醫(yī)療保險的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，精確厘定費率，強化管理，提高經(jīng)營的穩(wěn)定性。第四，構建有吸引力的醫(yī)保合作框架。與相關醫(yī)院建立長期合作伙伴關系，甚至在條件允許的情況下通過參股或控股的方式參與醫(yī)療機構的管理，與醫(yī)療服務提供者真正實現(xiàn)“風險共擔，利益共享”。

因此，筆者認為，我國政府在不斷加快完善社會保障體系的整個過程當中，應該全面緊抓公平和效率兩個重點，全面運用好政府和市場兩種手段，通過社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險的融合與合作，來調動全社會的力量，共同建設具有中國特色的、多層次、健全的、科學的、穩(wěn)定的社會保障體系。

[1]長策智庫.湛江模式的啟示：探索社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的合作伙伴關系[J].《中國市場》.2011年3期

[2]顧昕．走向普遍覆蓋：全民醫(yī)療保險面臨的挑戰(zhàn)[J]．《東岳論叢》.2010年1期

[3]顧昕.醫(yī)保外包[J].《中國醫(yī)院院長》.2010年20期