袁白鶴 程文江

安徽省社保局社?；鸾Y(jié)算支付中心

安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策碎片化程度分析

袁白鶴 程文江

安徽省社保局社保基金結(jié)算支付中心

筆者以起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例為因素，分析了全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策碎片化程度，發(fā)現(xiàn)我省雖然各市政策千差萬(wàn)別，但是還是具有一定的集中趨勢(shì)。同時(shí)，地域差別大于不同級(jí)別醫(yī)院之間的差別，與醫(yī)療體制改革的方向有所背離。建議統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，適度擴(kuò)大不同等級(jí)醫(yī)院的起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例，充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)分配醫(yī)療資源的作用。

醫(yī)療保險(xiǎn)政策

醫(yī)療保險(xiǎn)政策的碎片化向來(lái)為人所詬病，各地由于歷史原因，統(tǒng)籌程度較低，醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）的起付線(xiàn)和保銷(xiāo)比例各不相同。自從《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國(guó)辦發(fā)〔2012〕11 號(hào)）實(shí)施以來(lái)，我省積極推進(jìn)并基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，為方便群眾異地就醫(yī)， 2013年7月，省廳正式掛牌成立省社?；鸾Y(jié)算支付中心，重點(diǎn)協(xié)調(diào)推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，經(jīng)努力，目前全省16個(gè)市基本與省結(jié)算平臺(tái)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策已經(jīng)具備基礎(chǔ)和充滿(mǎn)必要。本文筆者試圖以“起付線(xiàn)”和“報(bào)銷(xiāo)比例”為因素，重點(diǎn)分析我省醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策的離散情況，為各級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度深化改革提供參考。

一、我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例現(xiàn)狀

1.起付線(xiàn)比較

以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線(xiàn)為例：全省三級(jí)醫(yī)院起付線(xiàn)在400～800元之間，其中安慶起付線(xiàn)最高800元，宣城、池州、阜陽(yáng)最低400元，全省平均起付線(xiàn)556元。在均數(shù)上，二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院相對(duì)應(yīng)分別少100元左右，二級(jí)醫(yī)院起付線(xiàn)在300～600元之間，一級(jí)醫(yī)院起付線(xiàn)在200～500元之間，三級(jí)醫(yī)院的起付線(xiàn)碎片化程度最高，二級(jí)、一級(jí)更加接近平均數(shù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的三級(jí)醫(yī)院起付線(xiàn)在300～700元之間，二級(jí)、一級(jí)的差別更小。

2.報(bào)銷(xiāo)比例比較

仍然以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，全省三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例在84%～92%之間，其中宣城報(bào)銷(xiāo)比例最高92%，宿州最低84%，全省平均報(bào)銷(xiāo)比例為87%，二級(jí)醫(yī)院平均數(shù)為89%，一級(jí)醫(yī)院為91%，多數(shù)市的差別在2～3個(gè)點(diǎn)，但淮北市一、二、三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例均為85%。同時(shí)，城鎮(zhèn)居民在統(tǒng)籌內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例的平均數(shù)分別為63%、71%和78%，一方面低于城鎮(zhèn)職工，一方面差距較大。

3.異地就醫(yī)特殊規(guī)定

各地市異地就醫(yī)規(guī)定大同小異，均是參照各地的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例結(jié)算。大多數(shù)地市異地就醫(yī)起付線(xiàn)與本地三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院一致，但是異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例比本地三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院低5～10個(gè)百分點(diǎn)，只有淮北和黃山兩市沒(méi)有讓個(gè)人加付比例，另外蕪湖與蚌埠規(guī)定了患者自己要求外轉(zhuǎn)的情況，個(gè)人加付20%。

二、我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)碎片化分析

1.通過(guò)以上比較可以發(fā)現(xiàn)，各地市醫(yī)保政策存在一定差異，但差距不大。全省10個(gè)地市的起付線(xiàn)集中在500～600之間，相對(duì)于醫(yī)保體制建設(shè)之初起付線(xiàn)占醫(yī)療費(fèi)用10%的初衷相距甚遠(yuǎn)。

2.各市關(guān)于統(tǒng)籌內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例的規(guī)定的差別較大，集中在對(duì)于醫(yī)院的分級(jí)和階梯報(bào)銷(xiāo)差別。例如：合肥和淮北兩市只規(guī)定了在職職工和退休人員的統(tǒng)籌內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例，沒(méi)有區(qū)分醫(yī)院等級(jí)，其它地市對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院分別規(guī)定了報(bào)銷(xiāo)比例，池州市不僅區(qū)分醫(yī)院等級(jí)，還規(guī)定了階梯報(bào)銷(xiāo)比例，滁州、蕪湖、銅陵、蚌埠更為復(fù)雜，分別對(duì)醫(yī)院等級(jí)、是否在職分別規(guī)定了階梯報(bào)銷(xiāo)比例，另外，滁州、亳州、宣傳等部分地市還規(guī)定了保底報(bào)銷(xiāo)比例。

3.各市統(tǒng)籌內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例差異大，但在不同等級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例差距不明顯。各市城鎮(zhèn)職工報(bào)銷(xiāo)比例相差8～10個(gè)百分點(diǎn)，居民報(bào)銷(xiāo)比例相差20～30個(gè)百分點(diǎn)，而不同等級(jí)醫(yī)院之間的報(bào)銷(xiāo)比例僅僅相差了1～3個(gè)百分點(diǎn)。形成不了有效的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，與小病不出縣的醫(yī)改方向也有背離。

三、關(guān)于統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的幾點(diǎn)建議

十八屆三中全會(huì)指出，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)更加公平基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我省在《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》（皖政〔2014〕6號(hào)）明確提出在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)保差別支付政策，通過(guò)對(duì)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等政策，引導(dǎo)參保人員常見(jiàn)疾病在縣內(nèi)就診，促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診，爭(zhēng)取到2015年實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”的目標(biāo)。因此，筆者提出以下建議：

1.進(jìn)一步完善各地的醫(yī)保政策，逐步實(shí)現(xiàn)基本統(tǒng)一。建議省廳在目前全省起付線(xiàn)比較集中的水平上適當(dāng)提高，統(tǒng)一全省三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)小病就近就地治療，也為全省實(shí)現(xiàn)便捷的雙向轉(zhuǎn)診打下基礎(chǔ)。全省一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付線(xiàn)可否考慮在200、400、800元？

2.適度拉大不同等級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例，充分利用醫(yī)療資源。目前我省不同等級(jí)醫(yī)院之間的報(bào)銷(xiāo)比例僅僅相差了1～3個(gè)百分點(diǎn)，不能達(dá)到病人分流的目的，往往導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院滿(mǎn)負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，而一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院門(mén)可羅雀，醫(yī)療資源利用效率低下。建議適度拉大不同等級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例，逐步實(shí)現(xiàn)“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”，可否考慮將一、二、三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例拉開(kāi)到5個(gè)百分點(diǎn)左右，如90%、85%、80%？

3.關(guān)于異地就醫(yī)問(wèn)題。各市規(guī)定的異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例普遍比本地低5～10個(gè)百分點(diǎn)，這個(gè)比例是否合理？能否做到既不浪費(fèi)本地醫(yī)療資源，又能保證確實(shí)需要異地就醫(yī)人員的合理流動(dòng)，確保醫(yī)療資源的公平利用？再者，對(duì)于異地安置和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的兩類(lèi)人群，也應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待，不能全部提高降低報(bào)銷(xiāo)，搞一刀切，應(yīng)該有除了提高就醫(yī)成本之外的其他配套手段，比如和轉(zhuǎn)出地的總額預(yù)付掛鉤，或者增加縣級(jí)醫(yī)院積極性的其他措施。