陳亞磊，賀毅，米宏志，楊婭，宋現(xiàn)濤

· 綜述 ·

冠狀動脈慢性完全閉塞病變開通價值的研究進展

陳亞磊1，賀毅2，米宏志2，楊婭3，宋現(xiàn)濤1

冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）指冠狀動脈完全閉塞超過3個月、TIMI血流0級的病變，發(fā)生率約占冠狀動脈造影確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者的20%～30%[1]，僅8%～15%的患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。CTO發(fā)病率和接受PCI的比例呈明顯反差，一方面是CTO治療難度大，成功率低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。研究報道在技術(shù)成熟的診療中心或豐富經(jīng)驗的介入專家，CTO患者PCI的成功率可達82.9%～87.5%[2]。另一方面是患者獲益程度有爭議，但大多數(shù)觀察性及回顧性研究顯示開通CTO可減少不良心血管事件發(fā)生率。近期一篇Meta分析表明，與優(yōu)化藥物治療組（OMT）比較，有存活心肌的缺血性心臟病經(jīng)血運重建后其遠期死亡率降低，無存活心肌的患者接受血運重建后其遠期死亡率無明顯差異[3]。存活心肌是CTO再血管化治療的基礎(chǔ)，術(shù)前評估CTO患者存活心肌已逐漸得到國內(nèi)外專家的認可，識別存活心肌對CTO病變治療策略的選擇具有重要指導意義[4]，但目前尚需大規(guī)模隨機對照實驗論證存活心肌數(shù)量多少時有利于改善預后。目前評估存活心肌方法有正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）及超聲心動圖等。CTO開通前采用冠狀動脈計算機斷層掃描（CCTA）評估閉塞部位特征，有利于術(shù)者選擇治療策略以及提高手術(shù)的成功率。本文針對有助于評估CTO病變開通價值技術(shù)手段作一簡要綜述。

1 CTO定義及病理基礎(chǔ)

臨床經(jīng)驗表明閉塞時間超過3個月的冠狀動脈介入成功率較低，因此更傾向?qū)?個月以上的病變稱為慢性閉塞病變。臨床上根據(jù)既往是否存在急性冠脈綜合征，是否有典型心絞痛癥狀及既往冠狀動脈造影結(jié)果等判斷閉塞時間[5]。CTO是一個慢性進行性演變過程，其管腔內(nèi)充積著不同程度的粥樣硬化斑塊和陳舊性血栓，常伴纖維化、鈣化，導致管腔完全性阻塞，由于病變兩端或近端形成致密較硬的纖維帽，導致導絲及球囊難以通過，這是CTO介入治療成功率較低的病理基礎(chǔ)。但CTO多數(shù)存在側(cè)支循環(huán)，側(cè)支循環(huán)供應區(qū)域心肌處于低代謝、低灌注的冬眠狀態(tài)，冬眠心肌是存活心肌一種。如果能及時恢復心肌的供氧平衡，冬眠心肌的功能就可得到部分或全部恢復，這是CTO介入治療有助于恢復心臟功能及改善預后的病理基礎(chǔ)[6]。

2 CTO病變開通的必要性

2.1 臨床獲益 研究表明：對于有癥狀的CTO患者，接受介入治療可以緩解心絞痛發(fā)作次數(shù)、改善左室功能、提高生活質(zhì)量，Grantham等[7]證實了這一點。Jeong Hoon等[8]以CTO患者為研究對象，根據(jù)最初的治療策略分為將PCI組（n=883）與OMT組（n=664），通過平均隨訪45.8個月發(fā)現(xiàn)，PCI組患者的全因死亡率明顯低于OMT組，遠期預后優(yōu)于OMT組。Romain等[9]以老年CTO患者作為研究對象，發(fā)現(xiàn)其PCI的成功率與年輕人相似，通過隨訪20個月發(fā)現(xiàn)，老年CTO患者接受PCI治療后再發(fā)心肌梗死顯著低于PCI失敗組，同時提高了無心血管不良事件生存率。Yamamoto等[10]通過對1524例CTO患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，1192例PCI成功組患者3年內(nèi)接受減少冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）比例顯著少于失敗組，再次接受血運重建比例少于PCI失敗組，但兩組患者心源性死亡率及全因死亡率無顯著差別，這與既往研究不同。多項研究證實CTO行血運重建后可以改善心功能，提高生活質(zhì)量，減少CABG手術(shù)次數(shù)，其開通價值也得到越來越多的臨床醫(yī)生的重視和認可。

2.2 存活心肌 存活心肌指心肌細胞應對低灌注等病理環(huán)境下的自我保護防御性機制，表現(xiàn)形式有兩種，即頓抑心肌和冬眠心肌，冬眠心肌細胞血流灌注減低，收縮功能障礙，但細胞膜完整，心肌代謝仍存在，具有潛在的收縮儲備功能。支配存活心肌區(qū)域血管開通后，有益于改善節(jié)段性室壁運動異常和提高左心室功能[11]。部分研究發(fā)現(xiàn)CTO患者經(jīng)成功血運重建后其左心室射血分數(shù)較術(shù)前有所提高，存在存活心肌的患者尤為顯著[12]。當CTO患者血管支配范圍有大量存活心肌時，開通CTO可影響長期預后。研究發(fā)現(xiàn)：當冠心病患者無存活心肌時，無論是否接受血運重建其遠期生存率無明顯差異[13]。臨床確實存在缺血證據(jù)，血管解剖條件合適，由經(jīng)驗豐富的術(shù)者（成功率＞80%）開通CTO是合理的，2011年ACC/AHA對于CTO介入治療指南與2012年中國CTO介入治療指南均為Ⅱa類推薦（B級證據(jù)），ESC對于CTO介入治療指南為Ⅱb類推薦（C級證據(jù)）[14,15]。

3 評估存活心肌方法

3.1 PET PET通過比較心肌代謝顯像與血流灌注是否匹配來評估存活心肌，是檢測存活心肌的“金標準”，目前常用18F標記的氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）心肌代謝顯像。當心肌灌注節(jié)段性降低時，PET心肌代謝顯像FDG 攝取正?；蛳鄬υ黾?，說明該節(jié)段心肌灌注與代謝顯像不匹配，表明該節(jié)段心肌細胞處于缺血但存活狀態(tài)；相反，若相應節(jié)段 FDG攝取減低，則心肌灌注與代謝顯像匹配，標志著該節(jié)段心肌細胞不存活。賈志新等[16]對20例陳舊性心肌梗死患者PCI術(shù)前行13N-NH3、18F- FDG-PET心肌灌注/代謝顯像預測存活心肌，隨訪3～6個月結(jié)果顯示，術(shù)前13N-NH3、18F-FDG-PET判定為存活心肌患者介入治療后85.7%的心肌節(jié)段血流灌注及代謝恢復正常，而治療前判定為無存活的心肌節(jié)段僅3.3%的心肌節(jié)段血流灌注及代謝恢復正常。有研究表明，當18F-FDG-PET檢測存活心肌大于7%的患者行介入治療不僅可降低死亡率，還降低再發(fā)心肌梗死事件以及減少心源性因素住院率[17]。由于CTO病變慢性形成過程以及其側(cè)支循環(huán)的形成，血流供應區(qū)域存在存活心肌對心功能及預后的改善有明顯意義。Ling等[18]采用靜息銣-82（Rb-82）和F-18-FDG心肌代謝灌注PET顯像預測疤痕心肌、缺血心肌及冬眠心肌，表明當存活心肌超過10%時，冠心病患者接受血運重建的遠期生存率優(yōu)于單純藥物治療。

3.2 SPECT SPECT顯像是一種重要的評價存活心肌的方法，準確率不及PET，但其應用普及率高于PET，是性價比較高的一種替代方法。目前研究認為18F-FDG-SPECT復合線路檢測存活心肌提供的數(shù)據(jù)與18F-FDG-PET相似，18F-FDG-PET檢測組織全部為存活心肌中，SPECT檢測存活心肌占88%[19]。18F-FDG-SPECT檢測存活心肌的準確性與PET相似，費用相對低，臨床應用價值大。一項關(guān)于SPECT與PET對比評估冠心病患者存活心肌的差別薈萃分析表明，SPECT檢測存活心肌的敏感性和特異性分別可達59%～95%和79%～100%，與PET檢測存活心肌符合率可達76%～100%[20]。其缺點是空間分辨率低，對心外膜下存活心肌和心內(nèi)膜下心肌梗死心肌特異性差，但可滿足臨床基本要求，對心肌缺血范圍及存活心肌判斷精確性差以及較長時間的射線暴露[21]。

3.3 CMR CMR空間分辨率高，清晰顯示心外膜和心內(nèi)膜的邊界，準確評估心臟射血分數(shù)及容積，是評價心臟功能的金標準，近年來研究發(fā)現(xiàn)其在評價冠心病患者存活心肌方面具有較高價值[22]。與正常心肌細胞相比，代謝減低的心肌細胞，細胞間隙增大，對比劑排泄延遲及滯留增加，出現(xiàn)延時強化。釓對比劑延遲增強核磁共振（LGE-MRI）可評估缺血性心臟病的瘢痕組織，識別小范圍的心內(nèi)膜下心肌梗死時，比SPECT有更高的敏感度（92% vs. 28%）[23]，LGE-MRI通過評估心肌梗死部位透壁程度與再血管化治療后局部心臟收縮功能改善有明顯相關(guān)性，當透壁程度＞75%時，僅4%患者局部收縮功能得到改善，當透壁程度小于50%時，絕大部分心肌節(jié)段功能可恢復。研究表明[24]，對于評價無存活心肌的心肌節(jié)段血運重建后心肌收縮功能的恢復，CMR優(yōu)于PET/SPECT，對于冠心病患者接受血運重建是否獲益方面，CMR更具優(yōu)勢。延遲增強心臟核磁共振（DECMR）能夠精確區(qū)分正常心肌和壞死心肌、纖維化心肌，與組織病理學結(jié)果有較高的一致性，對篩選接受血管化治療無明顯獲益的CTO患者有一定指導作用，能有效預估接受血運重建患者整體及局部的心功能改善。

3.4 超聲心動圖 超聲心動圖對存活心肌的檢測主要依賴于其收縮儲備能力的評估及室壁運動異常的判斷，其中，小劑量多巴酚丁胺單用及其合用硝酸酯負荷超聲心動圖是檢測存活心肌的可靠方法。楊躍進等[25]以冠心病合并嚴重左心室收縮功能障礙患者為研究對象，對比多巴酚丁胺10 μg /（kg·min）二維超聲與99mTc-甲氧基異丁腈（MIBI）/18F-脫氧葡萄糖（FDP）雙核素同時采集法（DISA）SPECT心肌顯像，DISA SPECT的敏感性高，特異性偏低，準確性較好；小劑量的10 μg二維超聲檢測效果與之相當，特異性還較DISA SPECT更高。Baer等[26]研究顯示，以18F-FDG PET為標準，小劑量多巴酚丁胺負荷超聲心動圖（LDDSE）檢測存活心肌陽性預測值是67%，陰性預測值78%，LDDSE和18F-FDG PET 檢測存活心肌的敏感性分別是86%和92%，特異性是88%和69%。運用多巴酚丁胺負荷超聲心動圖組織速度成像技術(shù)結(jié)合斑點追蹤顯像技術(shù)可更準確的評估缺血性心臟病的心肌活性[27]。由于傳統(tǒng)二維超聲心動圖受檢查醫(yī)生的主觀控制及經(jīng)驗等因素影響，對室壁運動觀察存在主觀性，同時判斷指標非定量化，限制了其的臨床使用。

4 CCTA評估閉塞病變

與冠狀動脈造影相比，CCTA可以精確評估冠狀動脈鈣化程度，測定閉塞段長度及是否為多部位閉塞、閉塞斷端纖維帽的形狀等影響CTO介入治療成功率的因素，術(shù)前通過CCTA評估閉塞病變部位，對其預測其開通可能起至關(guān)重要的作用。研究表明：術(shù)前CCTA評估冠狀動脈血管負性重構(gòu)以及閉塞病變長度＞31.89 mm是CTO順行介入治療的主要危險因素，假設(shè)排除以上三種影響因素，CTO順行開通成功率可達98.0%[28]。血管的負性重構(gòu)是長時間閉塞病變的主要特征，也是導致CTO介入治療失敗的主要影響因素[29]，但傳統(tǒng)的冠狀動脈造影無法識別負性重構(gòu)，從而影響CTO介入治療的成功率。術(shù)前CCTA評估閉塞病變的鈣化、閉塞長度，閉塞部位近端及遠端殘端形態(tài)、側(cè)支循環(huán)將有利于提高手術(shù)的成功率[30]。近期一項關(guān)于CCTA預測CTO患者接受血運重建難度分級的多中心、回顧性研究發(fā)現(xiàn)：CCTA測定數(shù)據(jù)病變部位多節(jié)段閉塞、鈍性殘端、閉塞部位成角，嚴重鈣化和閉塞時間長短以及閉塞部位既往是否PCI是預測導絲30 min通過閉塞病變的獨立危險因素，危險因素越多，CTO病的開通成功率越低，術(shù)前評估CTO病變，無上述危險因素時，30 min內(nèi)導絲通過閉塞病變的成功率可達95%，當危險因素≥3個，30 min內(nèi)導絲通過閉塞病變的成功率≤24%[31]。研究表明，CCTA是一種評價閉塞病變的非侵入性工具，有助于術(shù)前評估CTO開通難度分級，有效預測CTO開通成功與否以及減少開通所需時間。

5 應用前景

介入治療是目前開通CTO的主要治療手段之一。術(shù)前評估CTO患者的存活心肌，選擇能獲益的患者接受介入治療。對于無存活心肌患者不推薦血運重建治療。PET是評價存活心肌的金標準，但其應用率較低限制其價值，SPECT可作為在某些方面替代PET評估存活心肌。藥物負荷超聲心動圖應用過程有再次誘發(fā)心肌缺血的風險，但在缺乏其他評價存活心肌手段地區(qū)，其應用廣泛及方便。CMR不僅可評估存活心肌，還可識別疤痕心肌，心肌纖維化及評估心臟功能，精確區(qū)分心內(nèi)膜下存活心肌。其次CCTA評估病變特征，合理全面評估CTO患者局部病變特征及介入治療價值，有助于指導選擇治療策略及提高開通成功率。綜上所述，術(shù)前合理選擇評價手段評估CTO患者存活心肌情況，對于適合血運重建患者術(shù)前采用CCTA評估閉塞病變部位的特征，預測其開通價值，有助于手術(shù)方式選擇及提高成功率。

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本文編輯：阮燕萍

R543.4

A

1674-4055(2016)11-1391-03

北京市科技計劃課題(Z161100000516139)

1100029 北京,首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院北京市心肺血管疾病研究所心內(nèi)科一病房;2100029 北京,首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院北京市心肺血管疾病研究所影像醫(yī)學與核醫(yī)學科;3100029 北京,首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院北京市心肺血管疾病研究所超聲心動圖室

宋現(xiàn)濤,E-mail:songxiantao@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.11.31