鄒德龍，梁征洋，李在斯

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;北京理工大學(xué)珠海學(xué)院，廣東 珠海 519085)

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李冀教授運用升陽益胃湯治療內(nèi)科雜病驗案舉隅

鄒德龍1，梁征洋1，李在斯2*

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;北京理工大學(xué)珠海學(xué)院，廣東 珠海 519085)

升陽益胃湯出自金元醫(yī)家李東垣所著《內(nèi)外傷辨惑論》，原方為脾胃虛弱，清陽不升，濕郁生熱所設(shè)。李冀教授謹(jǐn)守病機，運用本方加減治療外感、痹癥、水腫等多種常見病，并得了較好的療效,充分體現(xiàn)了他所提出的“方之經(jīng)變也”之旨?，F(xiàn)將典型病例介紹如下，以饗同道。

升陽益胃湯；李東垣；李冀；學(xué)術(shù)經(jīng)驗

升陽益胃湯原載于金元時期易水學(xué)派主要代表人物李東垣所著的《內(nèi)外傷辨惑論》一書，由黃芪二兩、人參一兩、白術(shù)三錢、白芍五錢、半夏一兩、柴胡三錢、防風(fēng)五錢、茯苓三錢、澤瀉三錢、羌活五錢、獨活五錢、黃連一錢、陳皮四錢、甘草一兩組成。上為粗末,每服三錢至五錢，加生姜五片，大棗兩枚，用水三盞，煎至一盞，去渣，早飯后溫服。原方為脾胃氣虛，清陽不升，濕郁生熱之證所設(shè)。主治：治脾胃虛弱、怠惰嗜臥。時值秋燥令行，濕熱方退，體重節(jié)痛，口苦舌干，心不思食，食不知味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)。兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂[1]。全方以六君子湯為基礎(chǔ)，取其補氣，升陽和胃之功；黃芪補脾之要藥也，重用其大補脾肺之氣；以芍藥斂陰調(diào)營，使全方補而不燥；以羌活、獨活、防風(fēng)、柴胡以除濕困而升脾胃之清陽；茯苓、澤瀉利水滲濕使?jié)彡幍媒?；少佐黃連以退陰火;服用姜棗意在和脾胃。全方主以辛甘而溫，補中有散，散中寓收，升中有降，降中寓利，唯氣足則陽升，終正旺而邪去[2]。

1 寓散于補，解氣虛外感

升陽益胃湯方中原以柴胡、防風(fēng)、羌活、獨活等風(fēng)藥輕清升發(fā)，鼓舞清陽。此類藥物性多辛散，善于走表，有疏風(fēng)散寒，辛溫解表之功。中氣不足，寒邪束表之患者，常投此方，并在原方基礎(chǔ)上加大風(fēng)藥用量，使寒濕之邪由表解出，而方中他藥恰可補中氣之不足，扶護正氣以鼓邪外出。凡辨證為氣虛外感，屬風(fēng)寒束表且濕郁尚未化熱者，常三五劑取效。

病案舉例：王某某，男，62歲。患者于2014年4月3日下午出現(xiàn)低熱37.1～37.3℃，就診西醫(yī)，檢查見咽稍紅，扁桃腺不大，兩肺呼吸音清，白細(xì)胞8600個/mm3，中性粒細(xì)胞74%，嗜酸性細(xì)胞5%，淋巴細(xì)胞29%，單核細(xì)胞3%，考慮為病毒性上感，予以靜脈滴注炎琥寧、左氧氟沙星1周無效。4月10 日求診于李冀教授?？淘\：周身酸楚伴頭暈痛7天，項背強急，鼻塞肢楚，惡寒無汗，偶咳有痰，食少納呆，大便溏薄，舌淡紅苔薄，脈浮緊重按無力。辨證：風(fēng)寒外感，氣虛濕郁。治法：辛溫解表，補脾益氣。處方：白參5 g，黃芪15 g，炒白術(shù)10 g，黃連5 g，半夏10 g，茯苓10 g，防風(fēng)10 g，羌活15 g，獨活15 g，柴胡15 g，白芍10 g，生姜5片，大棗3枚。7劑，每天1劑，煎2遍，日3次分服。服后多飲開水取微汗?；颊咚幒笪⑽⒌煤梗瑦汉呀?，項背亦舒，再劑熱解而愈。

按語：本方由六君子湯加羌獨活、防風(fēng)、柴胡、黃芪、白芍、黃連、澤瀉、茯苓組成，方中用人參、黃芪、白術(shù)、甘草補益脾胃之氣；以柴胡、防風(fēng)、羌活、獨活升舉清陽，祛風(fēng)解表；半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、黃連化痰燥濕兼清熱。諸藥合用，共奏益氣升陽，清熱除濕之功，方有補有通，升降相因，清溫并施。本例患者平素衛(wèi)氣不足，肺脾氣虛，又感受風(fēng)寒之邪，寒郁于表，濕從中生，表證未解，則惡寒無汗；肺氣不利，則咳嗽有痰；脾被濕困不能散精于周身，則納呆便溏，肢體酸楚。治宜表里兼顧，祛風(fēng)解表，補益肺脾，切合升陽益胃湯之病機，故守原方進退，知常達(dá)變，因而收功。所謂：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，周身之氣充盈，御而抗邪，則邪氣自解。筆者在臨床凡遇具有素體氣虛夾濕者，只要其病機相同，不論其病位在表里、肝、肺、腎、膀胱、沖任等部之疾病，均以本方辨證治療，皆可收到良效，足見異病同治之妙。

2 溫通血脈，療頑固寒痹

《內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！迸R床中常見寒痹患者苦于身僵困乏，疼痛不能俯仰，更有甚者見關(guān)節(jié)變形，苦不堪言。寒痹多以感受寒邪為主，寒主收引，其為陰邪，易傷陽氣又性重濁，難于速去。其每困于皮里肉外，使經(jīng)筋攣聚，絡(luò)道不通，不通而痛。升陽益胃湯中重用獨活、羌活、防風(fēng)、茯苓、白術(shù)、白芍。二活、防風(fēng)可表里雙解，通利百骸，使風(fēng)寒濕邪無路走竄；茯苓、白術(shù)可補脾益氣，助脾胃實腠理，振四肢；白芍善養(yǎng)營血，去惡血，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其：“除血痹，破堅積，止痛……”?；蛉S連等苦寒之味，或入當(dāng)歸、桃仁、紅花等養(yǎng)血活血通絡(luò)，或入海桐皮、威靈仙、五加皮、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、當(dāng)歸、桃仁、紅花等蠲痹通絡(luò)止痛，共奏扶正祛邪，通絡(luò)止痛之功。

病案舉例：郝某某，男，70歲，干部。2014年冬，右臂部及右腿冷痛難忍，難以正?；顒印＝?jīng)××醫(yī)院檢查，診為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。于2015年9月下旬來診。主訴：右臂及下肢發(fā)涼，右肘關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)微腫，右臂疼痛伴麻木，自右側(cè)臀部沿腿至足抽掣冷痛。神疲，頭昏，舌質(zhì)淡紅略暗，苔白滑膩滿布，脈細(xì)弱。證屬寒痹筋痛。以升陽益胃湯加味，溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血活絡(luò)為治。處方：當(dāng)歸20 g，白芍30 g，牛膝10 g，桑枝10 g，獨活20 g，羌活20 g，威靈仙15 g，海桐皮15 g，黃芪15 g，白術(shù)25 g，茯苓20 g，防風(fēng)15 g，炙甘草10 g，7劑水煎服?；颊叻?周后自覺冷痛感減輕，周身輕松稍許，服藥共40余劑，終戰(zhàn)勝痹疾，關(guān)節(jié)必痛必消，活動如初。

按語：患者寒邪困于血脈，經(jīng)脈凝澀不通，血行不暢受阻，血郁而生腫，故其右臂及下肢發(fā)涼伴腫脹麻木，神疲頭昏，此為脾胃氣虛，清陽不升之象，結(jié)合舌脈知其氣虛之余，外感寒邪，內(nèi)停濕濁。故用人參、黃芪、白術(shù)、甘草顧護脾胃，助脾胃運化，以當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)營陰，通血脈，脾胃之精氣達(dá)于周身，則腠理實，血脈通；又以柴胡、防風(fēng)、羌活、獨活表里雙解，散寒解表，祛風(fēng)通絡(luò)，蠲痹止痛；半夏、陳皮、茯苓、澤瀉辛甘同用，滲濕燥濕相濟，給濕邪以出路。諸藥合用，共奏補氣除痹，散寒除濕之功，方中補通并行，清溫并施，補而不守，散中有收。又患者自覺臀部痛引下肢，四肢末端發(fā)涼。究其病機應(yīng)為血虛寒凝，氣血失養(yǎng)，肢節(jié)不榮則痛，故重用歸芍養(yǎng)血活血為君，又佐以威靈仙、海桐皮等祛風(fēng)濕藥，增強祛風(fēng)通絡(luò)，蠲痹止痛之功，緊扣“欲續(xù)其脈，必益其血，欲益其血，必溫其經(jīng)”之要旨。

3 升清降濁，愈脾虛泄瀉

《內(nèi)經(jīng)》有云：“清氣在下，則生飧泄”。脾胃為人體氣機升降之樞，脾升則胃降。若脾氣下陷，則泄瀉不止，影響胃氣之下降。升陽益胃湯以六君子湯為基礎(chǔ)，取其健脾益氣，和胃之功；重用黃芪大補脾肺之氣；以芍藥斂陰調(diào)營，使補而不燥；又以羌活、獨活、防風(fēng)、柴胡疏風(fēng)除濕而升脾胃之清陽；以茯苓、澤瀉滲濕使?jié)彡幍媒怠ＥR證加減常用于治療由脾氣不足引起的泄瀉之疾。脾虛嚴(yán)重者加蓮子肉、芡實、炒薏苡仁以健脾止瀉；肝郁克伐脾土，疼痛明顯者合用金鈴子散等以疏肝止瀉，每每取效。

病案舉例：孫某某，男，46歲。2014年9月16日初診，患者素有“肺結(jié)核”史，自訴腹瀉、腹痛3個月，大便多呈溏瀉，時完谷不化，食后腹脹，腸鳴瀝瀝，時伴腹痛，神疲乏力，面色淡黃，舌淡，苔薄膩，脈弦細(xì)。證屬肝郁脾虛夾濕。治法：疏肝解郁，健脾止瀉。處方：升陽益胃湯加減合痛瀉藥方。處方：黨參10 g，炒白術(shù)20 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，黃連6 g，澤瀉10 g，柴胡10 g，茯苓10 g，防風(fēng)10 g，砂仁10 g，白芍15 g，陳皮15 g，元胡10 g，7劑水煎服。二診(2014年9月23日)：藥后泄瀉基本控制，腹痛減輕，仍覺疲乏，納差，面黃少華，舌淡，苔薄膩，脈細(xì)。上方去黃連，加葛根15 g，黃芪20 g， 10劑水煎服。三診(2014年9月30日)：瀉止痛消，面色轉(zhuǎn)為較前明潤，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。

按語：“濁氣在下，則生飧泄”，患者腹瀉日久，大便完谷不化，食后腹脹，腸鳴瀝瀝，蓋肺病及脾，脾失健運，子令母虛，脾氣下陷，升降失衡，故治當(dāng)以培土生金，又腹痛時作，痛即如廁，此乃木郁克脾，氣滯作痛之象，治當(dāng)抑木扶土，疏肝解郁，理氣止痛。故方用升陽益胃湯與痛瀉藥方合方，以人參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，半夏、陳皮、砂仁、黃連燥濕理氣，醒脾開胃，茯苓、澤瀉滲濕健脾，諸健脾藥同用，可使脾氣健旺，運化水濕的功能恢復(fù)。柴胡、防風(fēng)、二活可祛風(fēng)除濕，升陽益胃，使脾胃清氣得升，濁氣得降，達(dá)到止瀉的目的，白芍與甘草同用既可緩急止痛，又可酸甘化陰，防燥性藥物、利水藥物傷及陰液。二診濕邪已除，脾胃生機得復(fù)，但仍見中氣虛弱之象，故去掉苦寒之黃連，加黃芪、葛根兩味增強健脾補氣，升清止瀉之功，服藥半月后終獲良效。

4 以風(fēng)勝濕，消脾虛水腫

《金匱要略》水氣病篇將水腫詳細(xì)分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、里水等。人體水液之運化，有賴于脾氣之轉(zhuǎn)輸，肺氣之通調(diào)，腎氣之蒸騰，三焦決瀆。反之，若因由而致上述臟腑功能失調(diào)，則水液潴肌膚，發(fā)為水腫。濕為陰邪，其性黏滯，重著難除。多佐入“風(fēng)藥”，以“風(fēng)能勝濕”之論?！端貑枴乎蝉氛摗分^“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”乃治療水腫之基礎(chǔ)法則。故多佐以“風(fēng)藥”以“開鬼門”而達(dá)祛濕之目的。習(xí)于健脾利水藥中佐入羌活、防風(fēng)、桂枝、荊芥、白芷等“風(fēng)藥”以達(dá)“腠理”之功,將升陽益胃湯合五苓散、五皮飲等方以加減治脾虛水腫。

病案舉例：江某某，女，42歲，2014年3月18日初診，自述3個月前感冒后引起全身浮腫，經(jīng)多醫(yī)治療無效，自服偏方玉米須及車前草、六味地黃丸等，卻增現(xiàn)輕微腹瀉，小便1日多次，但浮腫不消?，F(xiàn)周身浮腫，雙腿為甚，按之凹陷，稍后自起，全身無力，小便清，苔白，脈沉，浮取微弱。辨證：脾腎兩虛，氣化失常，治以健脾補腎，利水消腫。處方：黨參15 g，黃芪20 g，炒白術(shù)15 g，豬茯苓各30 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g，桑寄生15 g，熟地黃15 g，懷牛膝10 g，桂枝10 g，澤瀉15 g，生姜5片，大棗3枚，7劑水煎服后復(fù)診。二診(3月25日)：患者服藥后自覺周身略微汗出，現(xiàn)雙下肢水腫漸消，周身仍腫?；颊唛L期水停體內(nèi)，阻絡(luò)血脈，所謂“血不利則為水”，故原方稍加益母草25 g，澤蘭20 g，大腹皮15 g，以增強通利三焦，活血利水之功。三診(4月1日)：患者欣喜，周身、下肢水腫已見明顯消退，自覺精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳。

按語：水腫的發(fā)生與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。肺虛則氣不能化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。治療上，一般采用宣肺發(fā)汗、健脾利濕、溫腎行水的方法。本案患者周身浮腫，雙腿為甚，按之凹陷，結(jié)合舌脈，為脾腎兩虛，水液運化失司，故重用黃芪、茯苓為君藥，取其健脾益氣，利水滲濕之性，以黨參、白術(shù)加強健脾燥濕之力，考慮其脾腎陽氣俱衰，加桂枝一味，溫通腎陽，以助氣化，佐以熟地黃、牛膝、桑寄生補腎利水，溫通腎陽。又入柴胡、防風(fēng)、羌活、獨活等風(fēng)藥，因風(fēng)能勝濕，借助風(fēng)藥之走竄，以蕩滌周身水濕之邪。二診患者腿腫以消，周身未效，所謂“血不利則為水”，考慮患者水停日久，阻礙血行，故宗血水同治的治則，加益母草、澤蘭、大腹皮三藥以活血利水，行氣除脹終取得全效。

升陽益胃湯的臨床應(yīng)用非常廣泛。在不同疾病的不同階段，凡辨證符合脾胃虛弱、濕邪困脾、升降失調(diào)者，均可應(yīng)用本方加減治療[3]。李冀教授強調(diào)，是方乃以補脾和胃、升清降濁，利濕運脾為著。然臨證之時不可僅囿于原方之藥、原方之量，而應(yīng)據(jù)證明辨，依法求變，或加減其藥，或加減其量，方為圓機活法，以充分體現(xiàn)他所提出的“醫(yī)之成悟也，方之精變也”之旨見。

[1] 李東垣.內(nèi)外傷辨惑論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:32.

[2] 李冀.方劑學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:158.

[3] 吳全娥，李在斯，運峰，等.李冀教授運用升陽益胃湯加減驗案三則[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2016,44(3)：111-113.

國家中醫(yī)藥管理局李冀名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項目(2014)

鄒德龍(1989-)，男，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2014級方劑學(xué)專業(yè)碩士研究生。

李在斯*(1998-)，男，北京理工大學(xué)珠海學(xué)院外國語學(xué)院學(xué)生。

2016-05-19

R249.8

A

1002-2406(2016)06-0076-03

修回日期：2016-06-10