● 侯江紅武明云

《幼科釋謎》小兒“養(yǎng)護”思想探討

● 侯江紅1*武明云2

《幼科釋謎》為清代醫(yī)家沈金鰲所著，其重視胎養(yǎng)及產乳以資先天；既病則助脾和胃；尚中和以滋養(yǎng)后天及未病之時飲食生理的調養(yǎng)。本文從“胎養(yǎng)為先，注重產護”、“辨證護體質，治療重中和”、“制幼方，倡調養(yǎng)”三個方面來闡述《幼科釋謎》中的小兒養(yǎng)護思想。

沈金鰲 《幼科釋謎》 兒科 養(yǎng)護

沈金鰲為清代著名醫(yī)家，著《沈氏尊生書》?！队卓漆屩i》[1]為其兒科分冊，全書分6卷，前4卷為總論，敘述兒科診斷大法，次列兒科24門癥候，每癥附帶歷代名家醫(yī)論，末2卷整合應用方劑，以便檢索。全書論述集古代醫(yī)家之所成，并總結沈氏多年兒科心得，內容全面，立論允當。該書中的小兒養(yǎng)護理念隱于各種疾病的診療過程中，現(xiàn)將其做一挖掘，探析如下。

1 胎養(yǎng)為先，注重產護

1.1 重胎養(yǎng)，資先天 《幼科釋謎》總論中闡述：“氣通于母，呼吸盈縮，母息是同，如璞孕玉。母熱熱侵，母寒寒促，母怒脈興，母驚陰觸，母恩氣拘，母擾神局?！碧崾咎涸谠心父怪信c孕母有著密切的聯(lián)系，孕母的飲食起居，六淫外邪及七情六欲均會影響胎兒初生諸病。如胎驚發(fā)生于初生月內，究病因當由妊婦調攝乖常，飲酒嗜欲，忿怒驚撲，母有所觸，胎必惑之[2]。胎黃，是孕母受濕熱傳于胎兒所致；胎寒，是胎兒在母體內時，產婦喜食甘肥生冷，或產前外感風寒暑濕所致；胎熱，則多是胎兒在胎中，母多驚恐，或食熱毒物所致。無論是筋骨肌肉、五臟六腑的生成，還是臟腑經脈的聯(lián)系，胎兒與母體息息相關。因而在小兒養(yǎng)護中應重視孕母對小兒先天稟賦的影響，未病先防以除胎中諸疾。

1.2 調母乳，慎產護 飲食入胃，氣通于乳，故乳母應忌食生冷、不潔之物，少食辛熱、膩滯之品[3]。沈氏認為：“凡有胎疾，當先令母服藥，使藥過乳，漸次解之，百無一失。如以涼藥攻之，必生他病?！比缰委熖ワL，其母宜服清胃散及逍遙散，用以清氣血之火，胎兒亦時飲數滴。在胎產的調護方面，沈氏認為臍風為斷臍后被水濕風冷所乘而致；臍突因初生洗浴，系臍不緊，穢水浸入臍內；臍濕腫為斷臍后或入風冷，或傷水濕所致；臍瘡為水入臍中，或受尿濕所致等等。初生嬰兒臟腑嬌嫩、行氣未充，在胎產母乳方面，應注重產護，避風濕寒暑，以防嬰兒諸疾。

2 辨證護體質，治療重中和

2.1 重后天之本，調護脾胃為要

小兒脾胃功能未臻完善，常因喂養(yǎng)不當、飲食不節(jié)等原因損傷脾胃而致病。沈氏注重顧護小兒體質，尤其重視脾胃，突出脾胃與其他臟腑的關系，充分體現(xiàn)“脾胃乃后天之本”的思想。

論麻疹，沈氏闡述：“夫痧固宜通泄，然太泄痢，又恐毒之下注者未盡，而毒之外發(fā)者，復因下泄而多阻滯，以致毒陷益深，瀉痢愈不止，正氣遂日益虛?！苯饴檎钪文c郁積時，“卻不可犯胃氣以絕生氣”，提倡小兒用藥要以解毒為主，兼消散腸間郁積，重病則用苦寒，避免正氣虛、邪留不解的現(xiàn)象。

論食積，沈氏強調：“小兒之病，多由乳食未化，即或六淫相干成疾，亦必兼宿食?！蓖瞥缏勅艘?guī)的“食飽傷脾”之說，認為脾虛則食難消，既而成積成痢，應先調胃氣，隨后理積止痢以除病根。書中和中散、三棱散、沉香檳榔丸用以補虛養(yǎng)胃、助脾化積，均是固護脾胃之法。

論吐瀉，沈氏認為建立中州之氣是治瀉之本?！巴虏福瑸a病傷脾”，辨證時應辨四時，明脾胃之寒熱。《幼科釋謎》曰：“有先瀉而后吐者，乃脾胃虛冷，其候先瀉白水，吐亦不多，且氣緩而神色慢，額前有汗，六脈沉濡，此為冷也。有先吐而后瀉者，乃脾胃有熱，氣促唇紅，吐來面赤，脈洪而數，渴飲水漿，此為熱也?！鄙蚴仙朴霉陶鏈委熗聻a后、胃虛脾慢癥，方中茯苓、白術、山藥用以健脾滲濕，補脾養(yǎng)胃；人參、黃芪用以補氣固表；少量附子、肉桂用以補虛回陽，巧用溫藥，散寒止瀉。

沈氏又將泄瀉分為冷瀉、熱瀉、傷食瀉、水瀉、積瀉、驚瀉、風瀉、臟寒瀉、疳積瀉等進行辨證治療，推崇元代兒科醫(yī)家曾世榮《活幼心書》中“若脾家病去，則余臟皆安”之傳，以建立中州之氣作為治瀉之本。《幼科釋謎》中有11首方均由四君子湯化裁而來，如四君子湯加木香、藿香葉、葛根的錢氏白術散，四君子湯加山藥、扁豆的六神丸，易四君子湯中茯苓為干姜的理中湯等，均奏助脾和胃、調中益氣之功。沈氏注重脾胃在發(fā)病中的作用，強調脾胃強弱與否是影響小兒疾病發(fā)生發(fā)展的關鍵。

2.2 用藥慎寒涼，中和當病為歸

沈氏明確指出：“古人治幼兒，或專攻，或專補，或專涼或專熱，皆有偏處，是書宗旨，一以中和當病為歸，不敢偏于攻補寒熱?！眱嚎婆R證用藥要隨證變通，既不可拘泥于古方治療今病，又不能妄作方劑違背古人之意。

對于外感表證，治療上強調因時而異。春夏多用升麻、柴胡、荊芥、防風、羌活、葛根等辛涼之品；秋冬多用肉桂、人參、蘇葉、前胡、獨活等辛溫之藥。小兒肌疏易汗，麻黃、桂枝辛溫除表之力相對較大，表證輕者宜用紫蘇、防風2味，身痛則加羌活，但是以1劑為宜。蔥豉湯為通用藥方，方中僅蔥白、淡豆豉2味是較為溫和解表藥。

對小兒傷寒，雖說六經治例與大人相同，但有胎熱、驚熱、血熱、客熱、寒熱、潮熱、食熱、變蒸熱、傷風熱、痘疹熱等，發(fā)作時雖似傷寒，但需明辨其寒熱新久與癥狀之虛實。小兒肌體柔嫩，血氣未定，用藥需用輕小劑量，即便真屬傷寒，但因小兒易夾驚夾食，在運用六經分治之劑時，當兼用去驚消食之品，方可奏功。凡治療小兒傷寒發(fā)熱，必以六君子湯為主，或加神曲、麥芽、山楂、香附等理氣消食之品，內有實熱者加青皮、枳實破氣消積，若無熱宜用香砂保和丸。

治療小兒泄瀉，對脾腎虧虛、寒濕為患者，善用溫藥，多在健脾藥中加生姜、蔥白、桂枝、白芷、防風等用以散寒發(fā)表止瀉；配伍炮姜、干姜、高良姜、小茴香、烏藥等理氣溫中止瀉；加白附子、南星、皂莢溫化寒痰止瀉；加肉豆蔻、吳茱萸、白術、炙甘草暖脾止瀉；勻氣散中運用小茴香、泡姜溫中散寒、調中止瀉，治冷疝腹瀉；五苓散佐桂枝解太陽之表，又助膀胱氣化，溫去瀉止。又如快膈湯中加烏藥、高良姜等溫中理氣，烏犀丸用川烏、陳皮理氣止痛，硫黃白溫中散寒以消食化積等等，均是沈氏用藥注重陰陽平和的體現(xiàn)。

3 制幼方，倡調養(yǎng)

對于兒科諸疾方藥的制定，沈氏注重顧護小兒體質，云：“芽兒臟氣未全，不勝藥力。”周歲內，非重癥，勿輕易投藥，須酌法治之；兩三歲內，形氣畢竟嫩弱，用藥亦不可太猛，峻攻驟補，反受藥累。沈氏強調制幼方，方藥必須適用于幼兒的體質特點，不能拘泥于古方或成人方藥。如治療瘧疾，其贊同樓全善的觀點，即“與大人同法，以汗出為瘥，宜桂枝、柴胡、參、芩之輩。小兒多由食積得之，必兼消藥為先也”。小兒易驚易熱，疾病多因食積而起，故取方用藥應顧護脾胃為先。在臨床用藥中也強調母子同服，如治療小兒心氣不足，虛而驚悸之夜啼，“予茯神湯子母同服”。可見，診治兒科諸病，應針對其臟腑嬌嫩、疾病傳遍迅速又易趨康復的特點，靈活運用處方，不可重濁，妄加克伐。用藥時注意寒勿傷陽，熱勿傷陰，對于大苦、大寒、峻下之品，當慎用，是證用藥也當中病即止，不可過劑損傷正氣。

生后的調養(yǎng)仍不可忽視。喂養(yǎng)、作息、保暖不當均易讓小兒受邪發(fā)病。小兒的生理調護重食補為要，無病之時，不必服藥。診治啼哭時，沈氏認為凡兒啼，宜輕手扶抱，任其自哭自止，若無他病，不必服藥。對于小兒哮喘，其認為該病發(fā)生多由于多食咸酸，滲透氣脘，遇風寒則窒塞氣道，氣息喘促，故小兒平日應注意清淡飲食。在行氣化痰治療中，寒涼的藥物會使風邪頑固難解；辛熱的藥物會易使痰火上升。沈氏強調在八九月時便進行調理，可用大承氣湯瀉其內熱為先，使患兒在冬日避免“寒包熱象”的喘癥。對于疳積而言，沈氏推崇葉桂的觀點，認為幼兒在夏月之時斷乳納食，宜腹脹、泄瀉、形體日瘦，漸成五疳。因為夏月之時，脾胃主氣，小兒易食欲不佳，此時斷乳納食，或者果腥雜進，易使食傷脾胃，聚而生熱，不知饑飽，久則成疳。提倡小兒正確的生理調養(yǎng)，正是“上醫(yī)不治已亂，治未亂”的體現(xiàn)。

4 結語

沈氏博聞多識，擷采眾長，《幼科釋謎》一書在兒科學術成就中采擷諸醫(yī)家之精華，探析幼兒病因病機，又不拘泥于古方，闡抒己見有所創(chuàng)新。根據小兒“脾常不足”、“易虛易實、易寒易熱”等生理病理特點，遣方用藥，貴在中和，始終注意維護小兒脾胃之氣，重胎產及生理調養(yǎng)。全書中對兒科養(yǎng)護觀點的闡述具有較高的學術和使用價值，為后代醫(yī)家對兒科的診療及調養(yǎng)起到了有益的指導作用，值得我們更深層次的學習與探討。

[1]清·沈金鰲.幼科釋謎[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009.

[2]馬新紅，藺煥萍.《幼科釋謎》學術思想淺析[J].陜西中醫(yī)，2014，35(5)：607-608.

[3]袁華娣，潘金波.萬全對兒科中醫(yī)護理的貢獻[J].福建中醫(yī)藥，2011，42(3)：50-64.

侯江紅，男，主任醫(yī)師，博士研究生導師。主要從事小兒亞健康的中醫(yī)藥調治研究。

1.河南省中醫(yī)院(450000)；2.河南中醫(yī)藥大學2014級研究生(450000)