●胡海波 薛衛(wèi)林

《金匱要略》微飲之“短氣”證治發(fā)微※

●胡海波 薛衛(wèi)林

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！睏l文中“微飲短氣”不僅僅是獨(dú)立的病理狀態(tài)，更是對(duì)其它痰飲病的穩(wěn)定期或緩解期的一個(gè)概括，對(duì)痰飲病的善后治療有原則性指導(dǎo)意義。條文中給出的治療方法是“從小便去之”，即指“利尿”；又根據(jù)病情的虛實(shí)、病位等，給出了“……苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”的治療方案。

《金匱要略》 短氣 微飲 證治 腎氣丸 苓桂術(shù)甘湯

短氣癥是內(nèi)科常見癥狀之一，但易被忽視?！吨T病源候論·短氣候》釋為：“平人無寒熱，短氣不足以息者?！盵1]《醫(yī)宗必讀·喘》曰：“短氣者，呼吸雖急而不能接續(xù)，似喘而無痰聲?！盵2]以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋，這屬于呼吸困難范疇，但僅僅是主觀感覺空氣稀薄，氧氣不夠，客觀上僅以深吸氣或嘆氣為主要表現(xiàn)，而不見喘息聲及肺部干啰音等?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！盵3]因此，短氣與水飲密切相關(guān)，病機(jī)為水停于心下。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》[3]有“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”的論述，因文簡(jiǎn)言少，往往不能引起學(xué)者重視，多僅僅以苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸的方證理解。亦有對(duì)該條文進(jìn)行發(fā)揮，如吳梓新[4]等認(rèn)為：本條條文意義不止于列出治療微飲的處方，也透過治療微飲的方法，體現(xiàn)治療痰飲病“當(dāng)以溫藥和之”的治療原則是以恢復(fù)人體正常水液運(yùn)化功能為務(wù)，反映了仲景治病以人為本之思想。筆者認(rèn)為該條文的的意義絕不僅僅局限于一方一證的表面意思，還有更深刻的臨床指導(dǎo)價(jià)值?，F(xiàn)結(jié)合具體的臨床案例試分析探討如下。

案例 胡某，女，57歲，以“呼吸困難3月余”為主訴收入心內(nèi)科，臨床初診為冠狀動(dòng)脈性心臟病，既往有眩暈病，考慮為腦供血不足，但近期無發(fā)作。入院后相關(guān)輔助檢查(心電圖、心臟彩超、生化全套等)均無明顯異常，且查體心肺均無明顯陽性體征，肺功能、胸部CT等檢查亦無異常。再次詳詢病情，患者雖訴呼吸困難，但鼻息無聲，雖言活動(dòng)受限，但心肺聽診絕無異常，且以“上氣不接下氣”為苦，又常因重重嘆氣或稍作休息而減，寒熱如常，飲食如故，大便正常，小便淋漓不利，舌淡胖，脈沉。遂投以腎氣丸原方，且以湯劑代丸。初服小便利，自覺酣暢，尿量甚多，尿后自覺欣欣然，短氣明顯改善。繼服至5劑，諸癥全無，出院。

按 患者平素痰濕內(nèi)停，上擾清竅，故常眩暈，當(dāng)飲邪不盛，停于心下，則出現(xiàn)短氣。該患者即為典型“短氣”，結(jié)合小便不利及年齡等因素，考慮下焦氣化不利，少量水飲內(nèi)停阻膈，加之腎不納氣，使氣機(jī)失常所致。因此，以腎氣丸補(bǔ)腎氣之不足，恢復(fù)下焦氣化之功，加強(qiáng)腎之?dāng)z納，故小便得利，邪有出路，臟腑功能恢復(fù)正常，病告痊愈。

從上述案例及分析來看，該患者屬中醫(yī)“短氣”范疇，其病因責(zé)之于痰飲，具體而言，應(yīng)為“微飲”。結(jié)合原文所述，關(guān)于“微飲”，“微”指“小而少”，與“大而多”相反。 用于形容“飲”，實(shí)際上為區(qū)別于具有顯著癥狀的“四飲”(《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲?！?。然而從另一個(gè)角度而言，可以將“微飲”理解成其它痰飲病的穩(wěn)定期的病理狀態(tài)，就是如“痰飲，懸飲，溢飲，支飲”等，雖然發(fā)作時(shí)或有腹瀉、或有咳唾引痛、或有水腫、或有咳逆依息不得臥、或有心下逆滿起則頭眩等痰飲攻沖四溢癥狀，一旦病情穩(wěn)定，諸癥消失或減輕，這時(shí)就屬于“微飲”狀態(tài)了，如微飲停聚的部位隱匿，癥狀輕微，因有形實(shí)邪阻礙氣機(jī)，升降不得接續(xù)，往往表現(xiàn)出短氣癥狀。

中醫(yī)痰飲病及相關(guān)理論是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其病位涉及心、肺、脾胃、大腸、腎、膀胱、清竅等，癥狀變化多端。從目前醫(yī)院的臨床科室設(shè)置上看，對(duì)痰飲病的認(rèn)知存在以偏概全的情況，影響了相關(guān)理論的運(yùn)用，進(jìn)而導(dǎo)致痰飲病證治的認(rèn)識(shí)不足，臨床療效不滿意[5]。如：心內(nèi)科多見心慌、心悸、胸中痹痛等，消化科多見腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等，泌尿科多見小便不利、尿頻尿急等，神經(jīng)內(nèi)科多見眩暈、肢顫等，呼吸科多見咳嗽、喘息、咳痰等。

綜上所述，條文中“微飲短氣”不僅僅體現(xiàn)出其是獨(dú)立的病理狀態(tài)，更是對(duì)其它痰飲病的穩(wěn)定期或緩解期的一個(gè)概括，對(duì)痰飲病的善后治療有原則性指導(dǎo)意義。條文中給出的治療方法是“從小便去之”，即指“利尿”；又根據(jù)病情的虛實(shí)、病位等，給出了“……苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”的治療方案。而“夫”字，為語氣詞，置于文首，體現(xiàn)了該條文所論述的內(nèi)容的重要性。

基于以上認(rèn)識(shí)，筆者以苓桂術(shù)甘湯及腎氣丸加減治療肺纖維化(非急性期)、支氣管哮喘(緩解期)、冠心病(不穩(wěn)定性心絞痛)、 前列腺肥大等，療效滿意。

[1]隋·巢元方.諸病源候論[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：125.

[2]明·李中梓.醫(yī)宗必讀[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：326.

[3]漢·張仲景撰.何 任，何若蘋整理.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005.

[4]吳梓新，連建偉，姜元安，等.細(xì)析《金匱》“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之”條文意義[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，38(04)：376-378.

[5]趙 慧.張仲景痰飲眩暈辨治規(guī)律及現(xiàn)代運(yùn)用研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.2011-258 )

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