●蔣 妤 張光榮

腎下垂辨治驗案2則

●蔣 妤 張光榮▲

腎下垂的治療需辨清寒熱虛實，在辨證論治的基礎(chǔ)上施治，不能單單以中氣不足概之。

腎下垂 辨證論治 驗案

現(xiàn)代醫(yī)學認為正常腎位置是腎門對著第1、2腰椎橫突，右側(cè)略低于左側(cè)。立位時腎可下降2～5cm，約相當于一個椎體，超過此范圍者，稱為腎下垂。腎下垂多見于20～40歲瘦高體型的女性。腰痛是主要癥狀，呈鈍痛或牽扯痛，久坐、久站或行走時加劇，平臥后消失。西醫(yī)治療腎下垂，癥狀較輕者采取加強腹肌鍛煉、增加營養(yǎng)、使用腎托等方法；癥狀較重者考慮實行腎懸吊固定術(shù)，但決定手術(shù)應慎重[1]。

根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)，中醫(yī)認為腎下垂屬于“腰痛”、“血尿”、“內(nèi)臟下陷”等范疇。多數(shù)學者認為腎下垂屬中氣下陷所致，治療上以補中益氣為主。但是導致腎下垂的病因、病機多樣，不可一概以“中氣下陷”論之，需辨證論治，方可取效。有研究顯示，口服補中益氣湯4周后腎下垂各種伴隨癥狀的改善情況：顯效4例(7.5%)，有效19 例(35.8%)，微效 12 例 (22.6%)，總有效35例(66.0%)，無效12 例(22.6%)，不明原因的惡化3例(5.3%)，服藥中 4 例(7.5%)出現(xiàn)不同程度的副作用，如上腹部不適、呃逆、心下痛及發(fā)熱感，這些反應均在停止服藥后消失[2]。

張光榮教授在辨證論治的基礎(chǔ)上用不同的治法治療腎下垂，并取得了良好的療效，為此特舉驗案2則以供大家參考。

1 驗案舉隅

1.1 肝郁氣滯，濕熱下注，不得升舉案 朱某，男，22歲，2015年2月17日就診。主訴：腰痛、脅下痛3個月余?；颊哐刻弁?，稍有墜脹感，勞累后加重，晨起不痛，下午及晚間較明顯；兩脅下疼痛，壓之微微痛，心情欠佳時加重；四肢感乏力，無明顯氣短；口略苦、略干；食欲差，進食后胃脘脹，無明顯噯氣；大便成條，尚暢；晨尿淡黃色，小便次數(shù)如常，飲水后略頻，無夜尿；汗出不徹小腿；陰囊略潮，足部無瘙癢、脫皮，睡眠尚可。既往有腎小球腎炎病史。望診：形體瘦長。體格檢查：腹部觸診腎臟下垂。脈診：脈浮弦；右寸偏沉，關(guān)旺；左略不受按。舌象：舌質(zhì)淡，邊有齒痕，邊略紅，苔薄微黃。輔助檢查：腹部立臥位對比彩超提示：右腎下垂；左腎、雙輸尿管、膀胱、前列腺未見明顯異常。西醫(yī)診斷：腎下垂。中醫(yī)診斷：腰痛。證候結(jié)論：肝郁氣滯，氣虛兼有濕熱。擬四逆散合四君子湯加減。藥用：柴胡8g，白芍6g，炒枳殼8g，炙甘草6g，郁金10g，茯苓6g，黨參10g，白術(shù)6g，升麻6g，黃芪12g，桑寄生20g，黃柏6g，獨活10g，薏苡仁15g。7劑，水煎沸40分鐘，1日1劑，1日2次，飯后溫服。護理宜忌：宜少食多餐，可進食葷菜菜湯，盡量坐臥，應加強腹肌鍛煉；忌辛辣及長期站立。7劑后患者腰痛、脅痛、胃脘脹較前減輕，繼續(xù)四逆散合四君子湯加減治療5周，復查腹部立臥位彩超示：雙腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱、前列腺未見明顯異常。

按 《四圣心源》云：“土之所以升降失職者，木刑之也。木生于水而長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁。土弱而不能達木，則木氣塞，肝病下陷而膽病上逆?！盵3]患者脅痛、心情欠佳時加重，口苦，考慮為肝氣郁滯夾有濕熱；濕熱下注出現(xiàn)陰囊潮濕、汗出不徹；肝主疏泄，肝氣條達則脾胃升降有司，肝郁氣滯則脾胃之氣不能正常運行出現(xiàn)食欲欠佳、食后飽脹、乏力等臨床表現(xiàn)；肝郁氣滯，濕熱下注，脾氣虧虛，不得升舉，導致腎臟下垂。方用四逆散疏肝理氣，柴胡味薄氣升為陽，主陽氣下陷，能引清氣上行[4]，與升麻共奏升提之功；四君子湯健脾益氣，則肝木不可犯；黃柏、薏苡仁清利下焦?jié)駸?；獨活、桑寄生補肝腎、祛風濕。諸藥同用，收滿意療效。

1.2 腎陽虧虛，寒痹筋骨，氣機不升案 毛某，女，45歲，2014年11月26日就診。主訴：背部寒11月余。2010年因失眠到醫(yī)院診治，發(fā)現(xiàn)右腎下垂，間斷服中藥2年余(具體不詳)，服藥期間睡眠稍改善，身體逐漸消瘦，體重下降約10余斤，畏寒。今年1月份出現(xiàn)背部寒，下肢沉重?，F(xiàn)癥：后背寒，寒則全身關(guān)節(jié)痛，做背部拉伸運動可稍緩解；四肢冷，沉重，下肢麻，關(guān)節(jié)冷痛，陰雨天加重，無下肢水腫；活動易疲乏；背部易汗出，汗出涼甚；下肢汗出少；多食易腹脹；口干，喜溫飲；牙齒軟；無夜寐流涎；無明顯心慌；蹲起無頭暈、眼黑；記憶力可；睡眠可，無盜汗；大便干結(jié)，服潤腸藥物每日解大便1次，不服藥2～3天1次；小便色白，晨尿偏黃，無灼熱感，夜尿3次。月經(jīng)史：今年3月已絕經(jīng)。婚育史：30歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)1。家族史：父親高血壓病史。脈診：脈弦，沉取稍不受按。舌象：舌質(zhì)淡紅，苔白略厚。望診：形體消瘦(身高155cm，體重35kg)。西醫(yī)診斷：腎下垂；便秘。證候結(jié)論：腎陽不足，陰寒內(nèi)結(jié)，兼有郁熱。處方：熟地12g，山藥12g，山茱萸30g，茯苓10g，牡丹皮9g，澤瀉6g，桂枝10g，炮附子15g(先煎30分鐘)，金櫻子15g，益智仁15g，焦神曲10g，黨參15g，升麻6g，黃柏6g。7劑，水煎沸40分鐘，1日1劑，1日2次，飯后溫服。護理宜忌：宜少食多餐，盡量坐臥，注意休息，注意保暖，適當鍛煉腹肌，如仰臥起坐等；忌穿高跟鞋及長期站立。服藥后后背寒、關(guān)節(jié)痛較前緩解，大便日一行，成形。繼用金匱腎氣丸加減治療6診后，諸證平。半年后回訪未見復發(fā)。

按 《素問·至真要大論》曰：“諸寒收引，皆屬于腎?！盵5]腎為寒水之臟，腎陽虧虛，陰寒內(nèi)盛，不能溫煦則寒痹筋骨，氣機不升，故患者背寒、四肢冷、全身關(guān)節(jié)痛；寒為陰邪，故遇陰雨天加重?！鹅`樞·壽夭剛?cè)崞吩弧谩安≡陉幷撸槐浴瓱o形而痛者，陰之類也……急治其陰，無攻其陽?！盵6]治療上以金匱腎氣丸溫煦腎陽；金櫻固精秘氣；益智仁澀精固氣；焦神曲、黨參健脾消導以助后天之本；升麻升提氣機；黃柏清內(nèi)熱。諸藥同用，效果滿意。

2 小結(jié)

腎下垂除有腰痛、血尿等主要臨床表現(xiàn)外，臨床還常見尿頻、尿急等泌尿系癥狀；腹脹、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀；失眠、心悸等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。臨證時要仔細觀察，以免誤診漏診。治療時要辨清寒熱虛實，方得良效。

[1]陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：699.

[2]李春梅.補中益氣湯對腎下垂的臨床效果[J].國外醫(yī)學(中醫(yī)中藥分冊)，1994，(05)：37-38.

[3](清)黃元御著.孫洽熙校注.四圣心源[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009.

[4](清)汪 昂.本草備要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：40.

[5]田代華整理.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：188.

[6]田代華整理.靈樞經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：20.

江西中醫(yī)藥大學(330006)

▲通訊作者 張光榮，男，教授，博士研究生導師。主要從事：1.腎臟病、胃腸及部分其它疑難病的臨床研究；2.傷寒理論與臨床研究。E-mail：zhgr321@163.com