程 欣，李曉鷗，劉曉峰，王子健，高 祥，孫寧寧，黃 穎，劉 寧*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院,吉林 長春130041；2.吉林省腫瘤醫(yī)院)

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耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及其對萬古霉素耐藥的研究進(jìn)展

程 欣1，李曉鷗2，劉曉峰2，王子健1，高 祥1，孫寧寧1，黃 穎1，劉 寧1*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院,吉林 長春130041；2.吉林省腫瘤醫(yī)院)

隨著抗菌藥物的濫用，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，尤其是革蘭陽性致病菌，如金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌，并導(dǎo)致多重耐藥菌株(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MRSA)的產(chǎn)生。臨床上治療MRSA的首選對策就是萬古霉素。但是萬古霉素的不合理使用，進(jìn)一步導(dǎo)致耐萬古霉素菌株或者萬古霉素中介的菌株產(chǎn)生。所以鑒別MRSA和合理使用萬古霉素對臨床醫(yī)生而言尤為重要。

1 MRSA

作為血源性感染最常見的細(xì)菌，金黃色葡萄球菌嚴(yán)重威脅病人生命安全[1]。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌造成的極其沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，發(fā)病率和致死率居高不下[2]。耐藥菌株MRSA的出現(xiàn)增加了其治療難度。MRSA 感染患病率和致死率均較高，美國CDC統(tǒng)計(jì)分析證實(shí)MRSA感染致死率高于ARDS、PD和謀殺[3]。

1.1 流行病學(xué)

MRSA于1961年首次發(fā)現(xiàn)[4]。如今革蘭陰性細(xì)菌已經(jīng)超過葡萄球菌成為院感的首要原因，MRSA仍在院感中占很大比重[5]。MRSA導(dǎo)致的感染和乙肝、艾滋被認(rèn)為是世界三大感染性疾病[6]。MRSA為對半合成青霉素如甲氧西林、苯唑西林等的金黃色葡萄球菌系。MRSA對當(dāng)下所有的批準(zhǔn)使用的β內(nèi)酰胺酶抗生素交叉耐藥[1]。甲氧西林耐藥產(chǎn)生原因是由于mecA基因編碼的青霉素結(jié)合蛋白PBP2α的產(chǎn)生[1]。國內(nèi)MRSA感染在80年代以前報(bào)道不多，MRSA約占臨床分離株的5%，80年代中期約占24%，90年代迅速增至50%以上，但兒童醫(yī)院中MRSA檢出率低，約占金葡菌分離株的8.5%-23%[7]。2008年之前MRSA檢出率呈上升趨勢，最高為73.6%，之后逐漸下降，2010年為51.7%，2013年為45.2%[8]。在ICU中MRSA占金黃色葡萄球菌的比例較高，國內(nèi)50.7%-92.3%，國外64.4%[9]。在王春梅等人所做的一項(xiàng)研究中[9]，825例危重患者感染共檢出金黃色葡萄球菌216株，其中MRSA209株(96.8%)，并且2011年到2013年逐年上升。對MRSA使用青霉素，洛美沙星等14種抗菌藥物進(jìn)行耐藥測試顯示，排在前3位為青霉素、洛美沙星、苯唑西林，其耐藥率分別為為100.00%,92.33%，90.48%；排在后3位分別為萬古霉素、四環(huán)素、亞胺培南，其耐藥率分別為0.00%，24.38%，33.82%。

除了對甲氧西林耐藥，大多數(shù)MRSA對其他β內(nèi)酰胺酶類抗生素同樣耐藥，但糖肽類抗生素對其有效。1980年，由于大范圍的MRSA流行，對金黃色葡萄球菌感染(尤其是醫(yī)院膿毒癥)的經(jīng)驗(yàn)用藥在許多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)變?yōu)槿f古霉素[10]。

1.2 MRSA檢測方法

臨床檢測MRSA方法包括頭孢西丁紙片擴(kuò)散試驗(yàn)，微量肉湯稀釋法，瓊脂稀釋法，苯唑西林平皿篩選法，也可以用PCR擴(kuò)增mecA或乳膠凝集試驗(yàn)測PBP2α。在房強(qiáng)所做的一項(xiàng)研究中[10]，60株金黃色葡萄球菌首先采用乳膠凝集法初篩出12株可疑MRSA。然后分別用頭孢西丁紙片法與苯唑西林-鹽瓊脂篩選法均確定9株MRSA,最后將9株經(jīng)過mecA-femB雙重PCR法確定其中8株為MRSA,1株為MSSA。乳膠凝集法、頭孢西丁紙片法、苯唑西林-鹽瓊脂篩選法和mecA-femB雙重PCR法的檢出率分別為20%,15%,15%和13%。其中mecA-femB雙重PCR法最準(zhǔn)確，但在臨床檢測中實(shí)施難度大；頭孢西丁紙片法敏感性和特異性均較乳膠凝集法和苯唑西林-鹽瓊脂篩選法要高，雖說比起mecA-femB雙重PCR法有一定偏差，但在臨床上可作為MRSA檢測的首選方法。

1.3 臨床治療措施

血培養(yǎng)陽性的金黃色葡萄球菌應(yīng)該用經(jīng)驗(yàn)性抗生素和積極的手術(shù)治療化膿的感染病灶。在住院期間和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感染MRSA導(dǎo)致多種很嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染。由于交叉感染和其在人體中可以定植數(shù)月或數(shù)年使得情況惡化。MRSA定植的病人比甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌更能引起癥狀性感染。一旦MRSA進(jìn)了醫(yī)療保健系統(tǒng)，體弱的患者,濫用抗生素和潛伏感染患者和不合理的預(yù)防措施等因素會導(dǎo)致耐藥菌的傳播和耐藥。易感病人包括這些有嚴(yán)重疾患的人，尤其是這些最近手術(shù)或者使用醫(yī)療器材(如導(dǎo)尿管或支氣管插管)和有隱性感染的病人。住院患者，尤其是ICU患者，比非住院患者有更高的感染率。在社區(qū)環(huán)境中MRSA的流行會影響醫(yī)療保健工作中MRSA的控制[1]。 在醫(yī)療單位之間和內(nèi)部的預(yù)防措施包括改善手部衛(wèi)生,積極培養(yǎng)監(jiān)測,教育,改善環(huán)境清潔和MRSA感染的患者溝通。MRSA感染批準(zhǔn)用藥為萬古霉素，利耐唑酮，達(dá)托霉素，替考拉寧，奎奴普丁，達(dá)福普丁和替加環(huán)素。萬古霉素是MRSA感染的首選藥。

2 萬古霉素

由于耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)的出現(xiàn)，該藥物歷史，VRSA耐藥機(jī)制，VRSA檢測方法及預(yù)防措施值得重視。

2.1 萬古霉素

萬古霉素是由McCormick等人在印度尼西亞土壤中提取分離得到的抗革蘭陽性菌的糖肽類抗生素，剛開始在臨床上應(yīng)用很少，僅用于治療少數(shù)金黃色葡萄球菌引起的嚴(yán)重性感染[11]。上世紀(jì)由于金黃色葡萄球菌引起的感染發(fā)病率上升，該藥才在臨床廣泛使用[11]。萬古霉素1958年經(jīng)美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)臨床使用。萬古霉素的引入作為抗葡萄球菌藥物在甲氧西林,頭孢菌素和潔霉素等藥物之后，與前述抗菌藥物有明顯毒副作用相比，其最初效果顯著[12]。國外一項(xiàng)研究證實(shí)MRSA感染萬古霉素治愈率為63.55%[13,14];國內(nèi)一項(xiàng)研究MRSA感染患者治愈率為80.0%[15]。但其有一定的腎毒性，并且廣泛使用易引起萬古霉素耐藥菌株的出現(xiàn)。糖肽類藥物耐藥現(xiàn)象1996年在臨床分離的革蘭陽性菌中首次發(fā)現(xiàn)[16]。異質(zhì)性耐萬古霉素金黃色葡萄球菌在我國已經(jīng)出現(xiàn)(hVRSA)，湖南、浙江、廣東、安徽等地的hVRSA檢出率分別為0.75%,1.79%，2.61%和6.70%[17],經(jīng)筆者查閱，我國尚未有VISA和VRSA的報(bào)道。萬古霉素耐藥性的增加，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和MDR-MRSA過度使用導(dǎo)致抗菌藥物敏感性降低,這要求進(jìn)一步的流行病學(xué)研究[18,19]。2006年CLSI將萬古霉素藥敏折點(diǎn)已經(jīng)從<4 μg/mL，敏感;8-16 μg/mL，中介;>32 μg/mL,耐藥修訂為<2 μg/mL，敏感; 4-8 μg/mL，中介; >16 μg/mL，耐藥[18,20]。

2.2 VRSA耐藥機(jī)制

VRSA的耐藥機(jī)制： 細(xì)胞壁增厚和肽聚糖交聯(lián)不佳使萬古霉素分子不能滲透入細(xì)胞。顯微鏡鏡檢發(fā)現(xiàn)耐藥菌產(chǎn)生了大量的肽聚糖，厚的肽聚糖層出現(xiàn)在細(xì)胞壁中[21]。 有限的肽聚糖分子滯留在肽聚糖網(wǎng)中最后形成阻止萬古霉素分子進(jìn)一步滲透的物理屏障。VRE機(jī)制與其相同，D-Ala-DAla終端D-Ala的釋放,形成鏈內(nèi)的結(jié)合，抑制N-乙酰胞壁酸-乙酰氨基葡糖的合成的肽聚糖鏈增長反應(yīng)(2002年在美國證實(shí))[22]。

2.3 VRSA檢測方法

VRSA檢測參考方法有：K-B法，瓊脂稀釋法和肉湯稀釋法，菌譜分析法，萬古霉素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類抗生素篩選方法，還有K-B法和稀釋法聯(lián)合方法，多聚PCR方法，腦心浸液平皿篩選，流式細(xì)胞術(shù)，多位點(diǎn)系列分析(MLST)和多位點(diǎn)前后重復(fù)分析(MLVA)。其中瓊脂稀釋法和肉湯稀釋法是美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)推薦的檢測VRSA的參考方法。

2.4 使用萬古霉素治療前工作

由于耐藥的出現(xiàn)，金黃色葡萄球菌感染變得越來越復(fù)雜[19]。它的地區(qū)差異性也取決于當(dāng)?shù)氐目咕?，感染控制措施，研究時(shí)間和發(fā)病數(shù)量[19]。 我國檢測細(xì)菌的方法是單個(gè)血培養(yǎng)，假陽性率比較高。原因有：在抽血過程中造成嚴(yán)重的污染，在抽血和血培養(yǎng)前的這段時(shí)間可能有雜菌污染。治療MRSA等多重耐藥菌由于耐藥性的出現(xiàn)，抗菌藥物越來越缺乏。所以臨床醫(yī)生在使用萬古霉素前需要在微生物檢驗(yàn)人員在實(shí)驗(yàn)室測定MIC進(jìn)而確定萬古霉素中介的菌株防止萬古霉素耐藥性出現(xiàn)。另外，所有臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期測試萬古霉素對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的MIC。

3 MRSA及其他耐藥菌株的治療前景

多重耐藥菌株之間的耐藥性增加意味著治療方案治療空間有限[4],迫切需要有效的新型抗生素針對這些病原體[23]。糖肽類抗生素有一定的局限性：組織滲透有限；口服生物利用度低；治療窗狹窄,需要監(jiān)測血清藥物的水平。為了克服這些糖肽類藥物的缺點(diǎn),需開發(fā)對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和其他MDR生物體的有效藥物,根據(jù)藥物的藥代動力學(xué)性質(zhì)和病人對藥物的耐受性和安全性選擇合適的治療藥物，并對感染病人進(jìn)行監(jiān)測和站點(diǎn)管理(醫(yī)療機(jī)構(gòu)或門診)[24]。達(dá)托霉素可以有效的治療由于MRSA和MSSA菌血癥導(dǎo)致的心內(nèi)膜炎。利奈唑酮已被證明是一個(gè)治療院內(nèi)肺炎和復(fù)雜的皮膚和軟組織感染有效藥物，并且由于多重耐藥菌一般是革蘭陽性菌，所以作為口服劑，是社區(qū)治療的理想藥物。新藥惡唑烷酮具有類似的潛力。替加環(huán)素，頭孢吡普和頭孢洛林組織滲透廣泛,使治療復(fù)雜的皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染的理想藥物同時(shí)需要不斷研究開發(fā)對抗MDR的革蘭氏陽性菌的新抗生素。難治性感染的革蘭氏陽性細(xì)菌如MRSA,VRE,VISA,VRSA和凝固酶陰性葡萄球菌的用藥需謹(jǐn)慎[25]。

多種原因?qū)е陆瘘S色葡萄球菌感染率居高不下。MRSA的出現(xiàn)使得萬古霉素成為首選。但是由于MRSA鑒定有誤，或者敏感的MIC延時(shí)出現(xiàn)，萬古霉素耐藥性上升已經(jīng)成為多重耐藥菌治療的一個(gè)難題。所以針對以上問題，一要增加MRSA鑒定的敏感性和特異性，盡可能減少萬古霉素的使用，降低萬古霉素的耐藥率；二需要科研人員能研制出新的抗生素。另外，完善衛(wèi)生保健措施和做好感染相關(guān)預(yù)防控制工作依然對臨床防止耐藥病原體的傳播至關(guān)重要。

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國家自然科學(xué)基金(81472030)

1007-4287(2016)10-1785-03

2016-01-19)

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