趙 珺,袁如玉,李廣平
(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心臟科,天津心臟病學(xué)研究所,天津市心血管病離子與分子機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津300211)
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*通訊作者
心臟傳導(dǎo)阻滯及暈厥診斷技術(shù)的進(jìn)展
趙 珺,袁如玉,李廣平*
(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心臟科,天津心臟病學(xué)研究所,天津市心血管病離子與分子機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津300211)
心臟傳導(dǎo)阻滯是臨床上常見的心律失常之一,傳導(dǎo)系統(tǒng)隨年齡的增加而發(fā)生纖維化和退行性變是其主要原因[1,2],器質(zhì)性心臟病包括冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病等均可以導(dǎo)致不同類型的傳導(dǎo)阻滯[3],此外手術(shù)損傷心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂等多種疾病可以導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生[4,5]。臨床上因傳導(dǎo)阻滯的類型和嚴(yán)重程度不同而產(chǎn)生不同的臨床癥狀,重者可以引起全身低灌注的表現(xiàn),如乏力、失眠、腎臟損害等,RR間期≥2 s,患者出現(xiàn)黑曚;RR間期≥5 s,患者會(huì)出現(xiàn)暈厥,昏倒但無(wú)抽搐;RR間期≥10 s,則出現(xiàn)阿斯綜合征。暈厥可能偶發(fā),也可1日發(fā)作數(shù)次,多可于數(shù)秒或數(shù)分鐘自行恢復(fù),重者可猝死,因而如何準(zhǔn)確的診斷心臟傳導(dǎo)阻滯及暈厥的類型,評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度,對(duì)指導(dǎo)治療和預(yù)后有著極為重要的意義,本文對(duì)心臟傳導(dǎo)阻滯及暈厥常用的診斷技術(shù)及進(jìn)展進(jìn)行綜述。
不具有特異性,主要與嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)心臟及全身系統(tǒng)供血不足有關(guān),常見癥狀有頭暈、心悸、胸悶,乏力,或使原有心衰加重,重者發(fā)生暈厥,阿斯綜合征甚至猝死(表1為心動(dòng)過(guò)緩的典型癥狀)。
表1 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的典型癥狀
2.1 持續(xù)性心臟傳導(dǎo)阻滯
2.1.1 心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 ①心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):P波時(shí)限延長(zhǎng)超過(guò)0.20s且P波形態(tài)變化[6]。②電生理特征:電生理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)多數(shù)房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于左房,由于左房增大而引起,多表現(xiàn)為冠脈竇激動(dòng)時(shí)間延遲,由體表心電圖P波至冠脈竇A波的時(shí)間延長(zhǎng);當(dāng)雙房均有傳導(dǎo)延遲特別是右房存在傳導(dǎo)阻滯時(shí)可導(dǎo)致PR間期延長(zhǎng),但左心房傳導(dǎo)阻滯獨(dú)立存在時(shí)往往不引起體表心電圖的變化[7]。
2.1.2 房室傳導(dǎo)阻滯 ①心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):a.一度房室傳
導(dǎo)阻滯:竇性P波之后均伴隨有QRS波群,P-R間期延長(zhǎng),P-R間期≥0.21s。b二度房室傳導(dǎo)阻滯:b1.二度Ⅰ型又稱莫氏Ⅰ型或文氏型。心電圖表現(xiàn)為: P波規(guī)律地出現(xiàn); P-R間期呈進(jìn)行性延長(zhǎng)(而R-R間距則進(jìn)行性縮短),直至出現(xiàn)一次心室漏搏,其后P-R間期又恢復(fù)為最短,再逐漸延長(zhǎng),直至又出現(xiàn)心室漏搏。房室傳導(dǎo)比例常為3:2、4:3、5:4等。b2.二度Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型。心電圖表現(xiàn)為:P波有規(guī)律地出現(xiàn),發(fā)生心室漏搏之前和之后的所有下傳搏動(dòng)的P-R間期都恒定(正常范圍或延長(zhǎng)),QRS波群成比例地脫漏,形態(tài)一般正?;蛟鰧捇巍7渴覀鲗?dǎo)比例常為2:1、3:2、4:3等。c.三度房室傳導(dǎo)阻滯。P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系,P-P與R-R間距各有其固定的規(guī)律,心房率>心室率;QRS波群形態(tài)正?;?qū)挻蠡蝃6]。②電生理特征:電生理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)房室結(jié)阻滯、希氏束內(nèi)阻滯有著不同的電生理特征。房室結(jié)阻滯所致的AVB通常發(fā)生在希氏束H波以上,H波及H波以下不受影響,房室結(jié)阻滯也可分為三段,發(fā)生二度Ⅱ型AVB的房室結(jié)阻滯少見,發(fā)生一度房室結(jié)阻滯時(shí)僅表現(xiàn)為A-H間期延長(zhǎng),多超過(guò)140 ms,此外A波、H波、V波都保持固定的順序關(guān)系,H-V間期正常而固定,A-H間期固定。發(fā)生二度Ⅰ型房室結(jié)阻滯時(shí)A-H間期逐漸延長(zhǎng),但H-V間期固定不變,直至A波后脫落一次H波和V波,文氏周期重新開始,此時(shí)A-H間期最短,其特征為A-H間期延長(zhǎng)直至A波后H波和V波同時(shí)脫落一次。而二度Ⅱ型房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯的A-H間期固定,但最后又一次A波后H波和V波同時(shí)脫落。三度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯時(shí)A波與H-V波無(wú)關(guān),A波形態(tài)正常,固定發(fā)生,頻率快于H-V波,而H-V間期正常固定。此外,電生理檢查發(fā)現(xiàn)希氏束內(nèi)阻滯也可分為三度,一度希氏束阻滯時(shí)H波增寬,超過(guò)30ms,但體表心電圖不一定有PR間期延長(zhǎng),二度希氏束阻滯可分為Ⅰ型和Ⅱ型,當(dāng)出現(xiàn)二度Ⅰ型阻滯時(shí)表現(xiàn)為H波增寬或分裂的H1,H2間距加大,并逐漸遞增,最后H波分裂成兩部分,H2-V脫落,且A-H1與H2-V各自間期不變;而Ⅰ型的希氏束阻滯H波時(shí)限固定。發(fā)生三度希氏束阻滯時(shí)H波分裂成H1和H2兩部分,A-H1和H2-V各自按固定順序發(fā)生,但A-H1與H2-V無(wú)關(guān),A-H1頻率大于H2-V[7]。
2.1.3 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 ①心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):a.右束支阻滯(right bundle branch block):①Q(mào)RS時(shí)限達(dá)0.12秒以上;不完全性右束支阻滯時(shí)QRS時(shí)限<0.12秒;②Vl導(dǎo)聯(lián)呈rsR,R波粗鈍。V5、V6呈qRS,S波寬闊;③T波與QRS主波方向相反。b.左束支阻滯(left bundle branch block):①Q(mào)RS時(shí)限達(dá)0.12秒以上;不完全性左束支阻滯時(shí)QRS時(shí)限<0.12秒;②V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大,頂部有切跡或粗鈍,其前方無(wú)q波;V1導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的QS波或rS波形;③T波與QRS主波方向相反。c.左前分支阻滯(left anterior fascicular block):額面平均QRS電軸左偏達(dá)-45°~-90°、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR波,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形,QRS時(shí)限小于0.12s。d.左后分支阻滯(left posterior fascicular block):額面平均QRS電軸右偏達(dá)+90°~+120° (或+80°~+140°)。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS波,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR波,且RⅢ>RⅡ,QRS時(shí)限小于0.12s,確立診斷前應(yīng)首先排除常見引起電軸右偏的病變,如右室肥厚、肺氣腫、側(cè)壁心肌梗死與正常變異等[6,7-10]。②電生理特征: 目前尚難以通過(guò)心導(dǎo)管方法測(cè)定束支的不應(yīng)期和傳導(dǎo)時(shí)間,因而判斷確切的阻滯部位較為困難。
2.2 間歇性心臟傳導(dǎo)阻滯
常難以根據(jù)普通心電圖作出正確的診斷,需持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)技術(shù)。目前臨床上較為常用的是動(dòng)態(tài)心電圖,能連續(xù)記錄分析人體活動(dòng)和靜息時(shí)的心電圖變化,尤其在病人癥狀發(fā)作時(shí)的心電圖,可提高本病的檢出率,并能評(píng)價(jià)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的時(shí)間、頻度及嚴(yán)重程度,但對(duì)于某些發(fā)作頻率較低的心臟傳導(dǎo)阻滯患者,記錄到一次事件往往需要很長(zhǎng)時(shí)間,而院外反復(fù)發(fā)作或持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間可能對(duì)患者造成永久性傷害甚至死亡,因此需要利用心外循環(huán)記錄儀、植入性心電記錄儀(implantable loop recorder,ILR)等設(shè)備進(jìn)行更長(zhǎng)程的監(jiān)測(cè)才能作出相應(yīng)的診斷。新近開始應(yīng)用于臨床的ILR解決了發(fā)作頻率極低的患者院外隨訪困難的問(wèn)題,ILR是一種植入性連續(xù)單導(dǎo)心電記錄裝置,患者不必長(zhǎng)時(shí)間住院或頻繁的門診檢查,可以回歸社會(huì),有正常的日常生活,癥狀發(fā)作時(shí)按下按鈕,ILR能自動(dòng)記錄長(zhǎng)達(dá)42分鐘以上的單導(dǎo)心電圖,為癥狀和心臟傳導(dǎo)阻滯及其他心律失常之間的相關(guān)性提供可靠的信息,使間歇性傳導(dǎo)阻滯患者得到恰當(dāng)?shù)呐R床評(píng)估,進(jìn)行正確的治療[11]。表2列出了相關(guān)癥狀發(fā)作頻率及建議使用的心電監(jiān)測(cè)技術(shù)[11]。
表2 根據(jù)癥狀發(fā)作頻率,建議選用的心電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)
2.3 病因診斷
2.3.1 詳細(xì)詢問(wèn)病史,既往有無(wú)心臟或全身系統(tǒng)疾病,如冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟、甲狀腺疾病、結(jié)締組織病等[7]。
2.3.2 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 ①生化檢查:電解質(zhì)以明確是否電解質(zhì)紊亂所致;心肌酶檢測(cè)以除外急性心肌梗死或心肌炎。②免疫學(xué)檢查:特別針對(duì)有結(jié)締組織病或自身免疫疾病的老年患者,應(yīng)注意尋找相關(guān)證據(jù)。
2.3.3 其他心臟檢查 ①心臟彩超:能提示心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變,如冠心病,超聲多提示左室舒張功能減低及左室節(jié)段運(yùn)動(dòng);高血壓性心臟病,超聲常提示左室及室間隔對(duì)稱性增厚;心肌病,擴(kuò)張型心肌病超聲表現(xiàn)以左室擴(kuò)大為特點(diǎn),多伴有左室收縮功能下降,射血分?jǐn)?shù)降低,肥厚型心肌病則表現(xiàn)為心室非對(duì)稱性肥厚而無(wú)心室腔增大為特征,限制性心肌病超聲表現(xiàn)缺乏特異性,可出現(xiàn)雙房增大,心室肥厚;心肌淀粉樣變性超聲則會(huì)表現(xiàn)為心肌磨玻璃樣改變;先天性心臟病,超聲可提示不同類型的心臟畸形如老年人常見的房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等;風(fēng)濕性心臟病,超聲多提示主動(dòng)脈瓣或二尖瓣增厚粘連,瓣口狹窄,也可伴有關(guān)閉不全[12]。②心臟核磁共振:對(duì)某些心臟病的診斷有重要意義,如某些類型的心肌病(心肌淀粉樣變性),心肌內(nèi)呈顆粒樣的延遲顯像;典型心肌炎則表現(xiàn)為心肌內(nèi)片狀強(qiáng)化[13]。③心導(dǎo)管檢查:冠心病是導(dǎo)致老年人發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的常見病因,心臟傳導(dǎo)阻滯可為孤立性癥狀,亦可為首發(fā)癥狀,如右冠脈狹窄或閉塞時(shí)易出現(xiàn)竇房阻滯、竇性停博、房室傳導(dǎo)阻滯,左冠脈受累則可以導(dǎo)致房室結(jié)以下的希氏束、左右束支傳導(dǎo)阻滯,引起房室傳導(dǎo)阻滯或束支阻滯,后果更為嚴(yán)重[14]。冠脈造影作為侵入性檢查手段,目前仍為確診冠心病較為準(zhǔn)確的方法,不同的投射體位使左右冠脈及其分支顯影,判斷狹窄性病變并估計(jì)狹窄程度,給予差異化治療。④心內(nèi)膜下心肌活檢:是利用導(dǎo)管式活檢鉗,經(jīng)周圍血管到達(dá)右心室或左心室以?shī)A取心內(nèi)膜下心肌組織進(jìn)行組織學(xué)檢查,主要針對(duì)原因不明的心肌病患者,對(duì)除外浸潤(rùn)性心肌病有重要價(jià)值如心臟腫瘤、淀粉樣變性、糖原貯積癥、某些自身免疫病等。但由于本檢查為有創(chuàng)侵入性檢查,對(duì)于老年患者操作難度大風(fēng)險(xiǎn)高,臨床上應(yīng)用并不多[15]。
心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)作頻率高,程度重的患者常出現(xiàn)腦供血不足的癥狀及體征,重者出現(xiàn)黑曚、暈厥,得不到及時(shí)且恰當(dāng)?shù)闹委煏?huì)造成心源性猝死,因此對(duì)黑曚及暈厥患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的意義在于發(fā)現(xiàn)高危患者,判斷預(yù)后并指導(dǎo)下一步治療[16]。
3.1 心源性暈厥和非心源性暈厥
心源性或心外原因均可導(dǎo)致暈厥,但心源性暈厥的患者預(yù)后更差,因其院外或院內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)為正常人群的2倍,需要積極尋找潛在病因,針對(duì)病因進(jìn)行治療。根據(jù)ESC2009[17]版指南指出,應(yīng)針對(duì)不明原因的暈厥患者評(píng)價(jià)主要心血管疾病事件或心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)。因此,將暈厥分為心源性暈厥和非心源性暈厥。同時(shí)對(duì)暈厥患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,重視高?;颊?,減少猝死的發(fā)生,避免低危患者過(guò)度檢查和不必要的住院治療。
近年來(lái)有大量臨床研究對(duì)心源性暈厥和非心源性暈厥進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估和分層。
體表心電圖是臨床上最基本的檢查手段,除心臟傳導(dǎo)阻滯的相關(guān)表現(xiàn)外,QT間期對(duì)明確暈厥或先兆暈厥的危險(xiǎn)性有著重要的意義,QT間期大于500 ms是急診暈厥患者死亡率增加的重要危險(xiǎn)因子,很多研究都已經(jīng)表明QT間期延長(zhǎng),離散度增加均為暈厥患者不良轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)因子[18]。
植入性心電循環(huán)記錄器能長(zhǎng)期記錄心電圖,對(duì)監(jiān)測(cè)心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度,尤其是不明原因的暈厥有極高的價(jià)值,ESC2009版指南已經(jīng)充分肯定了ILR的診斷價(jià)值。一項(xiàng)國(guó)際性多中心PICTURE研究[19],入選對(duì)象均為不明原因的暈厥或黑曚患者,患者均植入ILR,隨訪至患者第一次暈厥發(fā)作,或≥1年。570位入選者,3、6、12個(gè)月時(shí)暈厥發(fā)病率分別為19%、26%和36%。70%的患者通過(guò)ILR得到了正確的診療指導(dǎo),其中75%為心源性暈厥。因此,對(duì)不明原因的暈厥患者應(yīng)早期植入ILR。
此外,另有多項(xiàng)研究應(yīng)用某些特殊藥物對(duì)暈厥患者進(jìn)行評(píng)估。Pfister[20]等人評(píng)價(jià)了NT-pro-BNP在不同原因暈厥患者中的診斷價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)心源性暈厥患者的NT-pro-BNP水平明顯高于非心源性暈厥患者,其截?cái)嘀翟?64 pg/ml時(shí),心源性暈厥或需介入干預(yù)的患者對(duì)NT-pro-BNP敏感性分別為90%和93.8%,特異性為48.8%和46.7%,同時(shí)NT-pro-BNP水平的檢測(cè)可減少患者行holter、平板實(shí)驗(yàn)、心臟彩超及冠脈造影等檢查。故NT-pro-BNP或許可作為鑒別暈厥原因的參考指標(biāo)。另有Flammang[21]等人評(píng)價(jià)了ATP對(duì)暈厥患者的診斷價(jià)值。給不明原因的暈厥患者使用了20 mg ATP后,出現(xiàn)AVB或竇房傳導(dǎo)阻滯且持續(xù)超過(guò)10s,均植入起搏器,隨機(jī)分為DDD組(起搏頻率70次/分),AAI組(起搏頻率30次/分),隨訪16個(gè)月,DDD治療較AAI治療明顯減低了暈厥的復(fù)發(fā)率,Kaplan-Meier研究也得出了相似的結(jié)論,DDD起搏治療能明顯減輕暈厥的發(fā)生率及癥狀的嚴(yán)重程度,可見ATP試驗(yàn)可為有效的診斷指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)暈厥患者植入起搏器的可能獲益。
3.2 暈厥危險(xiǎn)分層的評(píng)分系統(tǒng)
對(duì)曾發(fā)生過(guò)暈厥的病人短期(1周-1個(gè)月)和長(zhǎng)期(1年)可能發(fā)生的危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。這些危險(xiǎn)主要包括:①猝死或危及生命的事件;②暈厥反復(fù)發(fā)作,明顯影響生活質(zhì)量、或造成身體永久傷害。根據(jù)幾個(gè)國(guó)際大規(guī)模臨床研究,針對(duì)危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)了不同的評(píng)分系統(tǒng),表3和表4分別列出了暈厥病人的短期及長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的相關(guān)因素,雖然這些因素對(duì)判斷暈厥病人的風(fēng)險(xiǎn)有重要意義,但仍應(yīng)結(jié)合每位患者的具體情況、盡量查明病因,做出正確的臨床決策[22]。
表3 短期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(1周-1個(gè)月)[22]
表4 長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(1年)[22]
綜上,心臟傳導(dǎo)阻滯是臨床上的常見病與多發(fā)病,本文僅對(duì)心臟傳導(dǎo)阻滯以及暈厥目前的診斷技術(shù)及新的進(jìn)展進(jìn)行了綜述,基本診斷流程如圖1,對(duì)于持續(xù)性心臟傳導(dǎo)阻滯患者心電圖即可作出基本診斷,而對(duì)于間歇性心臟傳導(dǎo)阻滯或暈厥的患者常需要院內(nèi)或院外心電監(jiān)測(cè)手段,如動(dòng)態(tài)心電圖及新近開始應(yīng)用于臨床的ILR,此外病因診斷極為重要,其預(yù)后及轉(zhuǎn)歸直接與原發(fā)病的治療情況相關(guān),對(duì)心臟傳導(dǎo)阻滯及暈厥患者作出正確診斷,進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并找出其病因,對(duì)于臨床醫(yī)生進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煕Q策有著極為重要的意義。
圖1 心臟傳導(dǎo)阻滯及暈厥患者的診斷流程
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2016-01-14)