郭永川，趙興利，孫寶軍，梁前壘，陳井彥，劉德華*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 長春130033;2.吉林省東豐縣中醫(yī)院)

?

第三腦室底造瘺在梗阻性腦積水中應(yīng)用價值的研究

郭永川1，趙興利1，孫寶軍2，梁前壘1，陳井彥1，劉德華1*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 長春130033;2.吉林省東豐縣中醫(yī)院)

神經(jīng)內(nèi)鏡三腦室底造瘺術(shù)(Endoscopic third ventriculostomy，ETV)可否取代腦室腹腔分流術(shù)(Ventriculoperitoneal shunt，VPS)治療梗阻性腦積水是神經(jīng)外科爭論的話題。本文回顧性分析吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2011年9月至2015年1月ETV和VPS治療40例梗阻性腦積水病人的臨床資料，比較兩種術(shù)式的并發(fā)癥、有效性和復(fù)發(fā)情況，探討ETV在梗阻性腦積水中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病人入院后按簡單隨機(jī)法分為ETV組(16例)和VPS組(24例)。ETV組：男9例，女7例，年齡22個月-58歲，平均年齡24歲。導(dǎo)水管狹窄14例；三腦室囊腫1例；丘腦腫瘤合并腦積水1例，為VPS術(shù)后發(fā)生分流管排斥病人。VPS組：男13例，女11例，年齡6-55歲，平均年齡32歲，其中導(dǎo)水管狹窄22例；腫瘤合并腦積水2例。兩組病人術(shù)前臨床癥狀見表1。所有病人術(shù)前均行頭顱CT、MRI檢查明確梗阻性腦積水診斷(圖1-A)；MRI相位對比電影檢查了解腦脊液循環(huán)功能、梗阻部位以及三腦室底部形態(tài)結(jié)構(gòu)(圖1-B)。

1.2 手術(shù)方法

兩組病人術(shù)前均行腰椎穿刺測顱內(nèi)壓，留取腦脊液常規(guī)生化檢查。ETV組：使用德國諾道夫0°腦室鏡。全麻仰臥，頭高20°，冠狀縫前1 cm，中線旁開3 cm鉆孔，內(nèi)鏡進(jìn)入側(cè)腦室，經(jīng)室間孔進(jìn)入第三

表1 兩組病人臨床癥狀比較

腦室，在雙側(cè)乳頭體前方三角區(qū)最薄弱處(三腦室底部)造瘺，以雙極電凝燒灼或抓取鉗形成小孔，再用Fogarty球囊導(dǎo)管將瘺口擴(kuò)大至8 mm左右(部分病人用剪刀造瘺；一個瘺口直徑若小于8 mm，在其旁邊再造一瘺口，并將兩個瘺口連通)。造瘺完成后，將腦室鏡穿過造瘺口，觀察三腦室與腳間池是否相通。如發(fā)現(xiàn)腦干前方的Liliequist膜沒有打開，用平頭剪刀將其剪開，并擴(kuò)大瘺口。安全退出腦室鏡(圖1-C、D、E)。三腦室囊腫起源于鞍上，充盈第三腦室，阻塞室間孔。電凝囊壁表面血管。剪開囊腫壁，流出無色透明囊液；繼續(xù)電凝并切除囊腫壁，直至顯露導(dǎo)水管開口。囊腫退入鞍上，開口足夠大，再行三腦室底造瘺。VPS組：采用右側(cè)枕角入路，術(shù)中腦室穿刺測顱內(nèi)壓，根據(jù)此時測定顱內(nèi)壓結(jié)合術(shù)前腰穿測壓選取高、中、低壓分流管，對于經(jīng)濟(jì)條件允許的病人，選用可調(diào)壓分流管。兩組病人術(shù)中均留取腦室內(nèi)腦脊液常規(guī)生化檢查，與術(shù)前腰穿腦脊液對比。

1.3 療效評價及隨訪觀察

對兩組病人顱內(nèi)感染、腦室內(nèi)出血、氣顱、硬膜下積液、慢性硬膜下血腫等術(shù)后主要并發(fā)癥進(jìn)行比較。療效判定：優(yōu)：顱內(nèi)壓正常、癥狀消失、腦室縮小(圖1-F)，或顱內(nèi)壓正常、癥狀消失、腦室無變化；差：顱內(nèi)壓持續(xù)升高、癥狀無改善或加重，腦室無變化或繼續(xù)擴(kuò)大表示為復(fù)發(fā)。對兩組病人術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。隨訪時間為術(shù)后六個月。同時對所有病人腰穿腦脊液與腦室內(nèi)腦脊液化驗(yàn)檢查進(jìn)行比較。

圖1 ETV組術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查對比及不同器械在腦室鏡三腦室底造瘺中的應(yīng)用A：術(shù)前MRI顯示雙側(cè)側(cè)腦室明顯擴(kuò)張；B：腦脊液電影檢查顯示導(dǎo)水管腔內(nèi)流速略快；幕上腦室腔內(nèi)可見不規(guī)則的渦流影，第四腦室內(nèi)及枕大池內(nèi)腦脊液流動無異常；C：使用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管在雙側(cè)乳頭體前方三腦室底造瘺(球囊后方發(fā)白的為雙側(cè)乳頭體)；D：使用剪刀在三腦室底造瘺(三腦室底蛛網(wǎng)膜下方為基底動脈分叉)。E：造瘺完成后腦室鏡經(jīng)過瘺口探查Liliequist膜已經(jīng)打開，基底動脈清晰可見；F：術(shù)后CT復(fù)查，顯示雙側(cè)側(cè)腦室明顯縮小。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用 SPSS 18.0統(tǒng)計處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

ETV組3例病人出現(xiàn)一過性發(fā)熱，為術(shù)中沖洗對三腦室內(nèi)結(jié)構(gòu)刺激所致； 3例氣顱，1例少量硬膜下血腫，可能與腦脊液釋放過多，腦組織過度塌陷，腦室內(nèi)注入林格氏液不夠有關(guān)。均經(jīng)保守治療后治愈。VPS組2例病人出現(xiàn)一過性發(fā)熱，為分流管感染所致，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)；1例氣顱，2例硬膜下積液，均經(jīng)保守治療后治愈。兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較見表2，手術(shù)效果比較見表3。隨訪至術(shù)后半年，ETV組復(fù)發(fā)1例，VPS組復(fù)發(fā)5例，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)發(fā)原因分析：ETV組：造瘺口過??；腦脊液蛋白含量較高，合并有蛛網(wǎng)膜顆粒及靜脈吸收障礙性腦積水等因素有關(guān)。VPS組：5例復(fù)發(fā)病例考慮與術(shù)后顱內(nèi)感染(1/24)、腦脊液蛋白含量較高阻塞分流管(2/24)、分流管壓力選取不適當(dāng)(2/24)、分流管發(fā)生排斥反應(yīng)(1/24)有關(guān)。

對所有40例病人術(shù)前腰穿腦脊液與術(shù)中腦室內(nèi)腦脊液蛋白含量進(jìn)行對比分析，術(shù)前腰穿腦脊液蛋白含量平均值為(0.21 g/L)與術(shù)中腦室內(nèi)腦脊液蛋白含量平均值(0.39 g/L)相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明梗阻性腦積水患者腦室與蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液生化指標(biāo)存在差異。在做處置時應(yīng)對此給予考慮。

表2 兩組病人術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：兩組病人術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表3 兩組病人手術(shù)效果比較

注：兩組病人術(shù)后治療有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腦積水傳統(tǒng)治療方法是分流術(shù)。包括：腦室腹腔分流、腰大池腹腔分流、腦室心房分流、腦室矢狀竇分流等。近年，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，利用神經(jīng)內(nèi)鏡治療梗阻性腦積水，日漸受到重視。神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室造瘺術(shù)(ETV)已經(jīng)被部分醫(yī)院作為治療腦積水的首選辦法[1]。與此同時，分流術(shù)也在不斷地發(fā)展與完善，以適用于不同類型的腦積水。目前學(xué)術(shù)界最大的爭論是在于：梗阻性腦積水，究竟是選擇VPS還是ETV[2]？

VPS缺點(diǎn)在于建立的腦脊液循環(huán)通道與生理循環(huán)不符；分流系統(tǒng)阻塞、感染、過度分流或不足也是常見并發(fā)癥；體內(nèi)終生留置異物，甚至發(fā)生排斥現(xiàn)象。一例丘腦腫瘤并發(fā)腦積水患者，患方對切除腫瘤的風(fēng)險不能承擔(dān)，采取分流手術(shù)。術(shù)后兩年間，反復(fù)多次出現(xiàn)分流管排斥反應(yīng)，最終行ETV，同時在內(nèi)鏡下拔除分流管，病人好轉(zhuǎn)(圖2)。此外幼兒還要面臨多次換管。ETV雖然建立的內(nèi)循環(huán)通路符合腦脊液生理循環(huán)，但要求技術(shù)設(shè)備條件高；存在腦室出血、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染、硬膜下血腫、硬膜下積液、術(shù)后發(fā)熱和一過性動眼神經(jīng)麻痹、下丘腦損傷及血管損傷等并發(fā)癥；對于交通性腦積水治療效果不如VPS。VPS短期內(nèi)可以解決所有類型的腦積水，而ETV只能解決部分梗阻性腦積水，遠(yuǎn)期看，還有個別病人發(fā)生造瘺口閉鎖，再次腦積水的報道[3]。

圖2 丘腦腫瘤并發(fā)腦積水，VPS術(shù)后病人出現(xiàn)分流管排斥反應(yīng)，術(shù)后兩年行EVT。 A：VPS術(shù)后CT掃描，顯示右側(cè)腦室較左側(cè)縮小，分流管腦室端位置良好；B：MR掃描顯示導(dǎo)水管狹窄，三腦室底部變薄；C：MR水平位掃描顯示三腦室前部擴(kuò)張，三腦室后部被腫瘤侵占；D：ETV手術(shù)顯示三腦室底部造瘺口及分流管，分流管與脈絡(luò)叢粘連，腦室鏡下拔除分流管；E：ETV術(shù)后復(fù)查顯示分流管腦室端已拔除，未出現(xiàn)腦室出血等并發(fā)癥；F：術(shù)后半年復(fù)查，MR掃描顯示三腦室后部腫瘤依然存在，三腦室前部明顯縮小。

對于同時具備兩種技術(shù)條件的醫(yī)生如何選擇手術(shù)方式？要解決這個問題首先應(yīng)該對腦積水重新認(rèn)識。

無論什么原因?qū)е碌哪X積水，其實(shí)質(zhì)是：①腦脊液分泌大于吸收(如腦室系統(tǒng)的脈絡(luò)叢乳頭狀瘤)；②腦脊液循環(huán)路徑阻塞。傳統(tǒng)分為交通性和非交通性即梗阻性腦積水。蛛網(wǎng)膜顆粒和靜脈吸收障礙引起的腦積水，被劃為交通性腦積水。其實(shí)，蛛網(wǎng)膜顆粒和靜脈吸收障礙，從腦脊液循環(huán)通路來講，也屬于梗阻的范疇，只是目前缺乏有效處置辦法。我們認(rèn)為這樣的分類過于簡單不利于腦積水的治療。建議按阻塞部位進(jìn)行分類。如：室間孔閉塞性腦積水、導(dǎo)水管上或下口閉塞性腦積水、正中孔閉塞性腦積水、蛛網(wǎng)膜顆粒及靜脈吸收障礙性腦積水等。有的腦積水病人往往合并多個梗阻部位，如導(dǎo)水管上口閉塞性腦積水可以合并蛛網(wǎng)膜顆粒及靜脈吸收障礙性腦積水。有了這樣的認(rèn)識對于腦積水選擇何種處置方法是有幫助的。

腦積水病因分析應(yīng)側(cè)重于兩點(diǎn)：①疾病導(dǎo)致腦積水的成因(腦脊液循環(huán)通路的梗阻階段)。②疾病造成腦脊液生化指標(biāo)變化的情況。前者通過術(shù)前分析可以得到解決。后者容易被忽略，即使沒有被忽略也較難做出正確的答案[4]。實(shí)驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)壓力略高于腰穿測壓；腦室內(nèi)腦脊液與腰穿檢查腦脊液外觀不同；蛋白含量偏高，有統(tǒng)計學(xué)差異。這或許可以解釋ETV術(shù)后發(fā)生造瘺口閉鎖以及VPS術(shù)后發(fā)生分流管阻塞的原因，也是我們下一步研究的方向。

綜上，我們認(rèn)為對于腦積水病人，首先要了解腦積水的病因，對于解除病因仍無法緩解腦積水的病人，再結(jié)合影像學(xué)檢查對腦積水按梗阻部位進(jìn)行分類。磁共振相位對比電影成像檢查對于梗阻部位的判斷是有幫助的[5]。分流手術(shù)依據(jù)腦室測壓作為選管依據(jù)有意義；留取腦脊液做生化分析，對評估造瘺口閉鎖、分流管阻塞的風(fēng)險有幫助。VPS可以借助內(nèi)鏡輔助確認(rèn)分流管腦室端放置的位置，甚至有學(xué)者還借用腦室鏡放置分流管腹腔端。對于VPS失敗確認(rèn)為腦室端梗阻的患者，也可以利用腦室鏡輔助對腦室端進(jìn)行處理。對于梗阻性腦積水患者，國外有學(xué)者報道，可以先做三腦室底造瘺觀察療效，若無改善，再行VPS。國內(nèi)因?yàn)橹T多原因包括經(jīng)濟(jì)及社會原因，這方面的診斷性治療開展比較困難。

我們認(rèn)為ETV可以作為梗阻性腦積水的首選治療。原因在于現(xiàn)在內(nèi)鏡已經(jīng)可以與立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、多普勒超聲技術(shù)融合。Van Beijnum等[6]通過對病人的長期隨訪認(rèn)為：采用神經(jīng)內(nèi)鏡與立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、激光技術(shù)結(jié)合，可提高ETV手術(shù)安全性和有效性。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的治療范圍正在不斷拓展，國外已經(jīng)由內(nèi)鏡內(nèi)手術(shù)發(fā)展到內(nèi)鏡外手術(shù)的報道[7]，作為神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握內(nèi)鏡技術(shù)，迎接內(nèi)鏡神經(jīng)外科時代的到來。

[1]Stovell MG,Zakaria R,Ellenbogen JR,et al.Long-term follow-up of endoscopic third ventriculostomy performed in the pediatric population[J].J Neurosurg Pediatr,2016,12(2):1.

[2]劉 欣,王茂德.第三腦室底造瘺術(shù)和腦室-腹腔分流術(shù)治療非交通性腦積水的Meta分析[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2012,17(1):9.

[3]Sufianov AA,Sufianova GZ,Iakimov IA.Endoscopic third ventriculostomy in patients younger than 2 years:outcome analysis of 41 hydrocephalus cases[J].J Neurosurg Pediatr,2010,5(4):392.

[4]Furlanetti LL,Santos MV,de Oliveira RS.The success of endoscopic third ventriculostomy in children:analysis of prognostic factors[J].Pediatr Neurosurg,2012,48(6):352.

[5]Goyal P,Srivastava C,Ojha BK,et al.A randomized study of ventriculoperitoneal shunt versus endoscopic third venreiculostomy for the management of tubercular meningitis with hydrocephalus[J].Childs Nerv Syst,2014,30(5):851.

[6]Vogel TW,Bahuleyan B,Robinson S,et al.The role of endoscopic third ventriculostomy in the treatment of hydrocephalus[J].J Neurosurg Pediatr,2013,12(1):54.

[7]Cappabianca P.Neuroendoscopy:a modern perspective[J].World Neurosurg,2013,79(s2):S1.

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81472343); 吉林省科技廳自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(201115096)

1007-4287(2016)10-1770-04

2016-03-31)

*通訊作者