王明睿，周洪瀾，高寶山

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，吉林 長(zhǎng)春130021)

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*通訊作者

膀胱腺癌2例報(bào)告

王明睿，周洪瀾，高寶山*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，吉林 長(zhǎng)春130021)

膀胱腺癌發(fā)病率低，僅占膀胱惡性腫瘤的0.5%-2%[1]。膀胱腺癌的生物學(xué)行為特殊，具有明顯的浸潤(rùn)性和轉(zhuǎn)移性，惡性程度高，預(yù)后差，目前臨床總體治療效果并不樂(lè)觀?，F(xiàn)總結(jié)本中心經(jīng)手術(shù)治療的2例膀胱腺癌患者，并回顧性分析膀胱腺癌相關(guān)文獻(xiàn)資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例1，女，67歲，因間斷性無(wú)痛肉眼血尿15天入院。泌尿系彩超：膀胱腔內(nèi)可見(jiàn)一32 mm×21 mm實(shí)質(zhì)性低回聲團(tuán)塊，周?chē)⒃邳c(diǎn)狀血流信號(hào)。磁共振盆腔平掃：膀胱前壁中線區(qū)可見(jiàn)團(tuán)塊影，大小約3.2 cm，T1WI呈等及稍高信號(hào)，T2WI呈不均勻稍高信號(hào)，病變向膀胱外突出，與臍尿管分界不清(圖1)。膀胱鏡檢查：膀胱前壁偏右側(cè)可見(jiàn)一直徑約2.5 cm的暗紅色球形腫物，表面附著壞死物質(zhì)，部分呈濾泡樣改變。

病例2，男，47歲，因間歇性肉眼血尿伴尿痛1個(gè)月入院。既往膀胱結(jié)石病史，26年前行膀胱切開(kāi)取石術(shù)。泌尿系彩超：膀胱左后壁見(jiàn)一中等略強(qiáng)回聲，大小15.7 mm×4.8 mm，改變體位未見(jiàn)明顯移動(dòng)，與前列腺分界欠清，其內(nèi)未見(jiàn)明顯血流。磁共振盆腔平掃：膀胱腔內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)樣異常信號(hào)影，大小約9.0 mm×5.0 mm，T1WI呈稍高信號(hào)，T2WI呈稍低信號(hào)，與膀胱后壁分界不清。雙側(cè)精囊腺信號(hào)減低。雙側(cè)腹股溝區(qū)、雙側(cè)髂血管旁見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，大小約4.0 mm-9.0 mm(圖2)。膀胱鏡檢查：膀胱三角區(qū)尿道內(nèi)口6點(diǎn)處可見(jiàn)一腫物，大小約15 mm×15 mm，寬基底，腫物表面光滑。膀胱鏡下留取病理提示：膀胱中分化腺癌。

1.2 手術(shù)方式及術(shù)后病理

病例1：行膀胱部分切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膀胱頂?shù)妆诮唤缣幱写笮〖s30 mm×25 mm×25 mm腫瘤，突入膀胱，表面有出血及壞死組織附著，質(zhì)地偏硬。距腫瘤2 cm處用電刀環(huán)形切開(kāi)膀胱黏膜、肌層直至顯露脂肪，腫瘤附著于腹膜，圍繞腫瘤切除腹膜，并向臍部切除，尋找到臍尿管，近臍部高位切斷。將膀胱腫瘤處全層膀胱壁連同覆蓋腹膜、部分臍尿管一并切除。術(shù)后剖開(kāi)腫物，切面灰白色、實(shí)性、質(zhì)韌。術(shù)后病理：粘液腺癌，侵及膀胱結(jié)締組織。腫瘤體積30 mm×25 mm×25 mm，切面灰白色、實(shí)性、質(zhì)韌。神經(jīng)可見(jiàn)癌浸潤(rùn)，脈管未見(jiàn)癌浸潤(rùn)，周切緣未見(jiàn)癌浸潤(rùn)(圖3)。免疫組化：CK20(+)，CK7(-)，Villin(+)，β-catenin(漿+)。

病例2：行經(jīng)腹腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)，回腸膀胱術(shù)。術(shù)后剖開(kāi)膀胱，距尿道切緣34 mm，距左側(cè)輸尿管開(kāi)口40 mm，距右側(cè)輸尿管開(kāi)口5 mm，膀胱底壁見(jiàn)一腫物，大小約8.0 mm×6.0 mm×5.0 mm，切面淡褐色，實(shí)性、質(zhì)脆。術(shù)后病理：膀胱腺癌，中分化，侵及上皮下結(jié)締組織，脈管及神經(jīng)未見(jiàn)癌浸潤(rùn)(圖4)。免疫組化：CK20(+)，CK7(灶狀+)，KI-67(+40%)，Villin(+)，CDX-2(部分+)，β-catenin(細(xì)胞質(zhì)+)。

2 討論

2.1 膀胱腺癌的組織來(lái)源及分類(lèi)

膀胱腺癌根據(jù)其組織來(lái)源不同被分為原發(fā)性膀胱腺癌、臍尿管腺癌和繼發(fā)性膀胱腺癌[2]。根據(jù)腫瘤的病理特點(diǎn)，又可將膀胱腺癌分為黏液腺癌、乳頭狀癌、印戒細(xì)胞癌、非特異性癌及混合性癌五類(lèi)。目前認(rèn)為膀胱腺癌的組織來(lái)源有三種：①胚胎臍尿管殘留：腫瘤多發(fā)生于膀胱的前壁或頂壁；②膀胱壁內(nèi)胚胎腺的殘留：腫瘤時(shí)常發(fā)生于膀胱三角區(qū)、頸部，亦可發(fā)生于其他部位；③膀胱尿路上皮組織化生：膀胱長(zhǎng)期經(jīng)慢性炎癥、結(jié)石或致癌物的刺激，導(dǎo)致尿路上皮向黏膜固有層增殖，形成上皮芽，之后逐漸形成von Brunn巢，再轉(zhuǎn)化為腺性或囊性膀胱炎，最終發(fā)展為膀胱腺癌[3]。其中膀胱尿路上皮組織化生被認(rèn)為是原發(fā)性膀胱腺癌的主要病因。

2.2 膀胱腺癌的流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)

膀胱腺癌發(fā)病率低，僅占膀胱腫瘤的0.5%-2%。

于膀胱前壁中線區(qū)見(jiàn)大小約32 mm團(tuán)塊影，呈不均勻稍高信號(hào)，病變向膀胱外突出，與臍尿管分界不清。

圖1 盆腔磁共振平掃，T2W1加權(quán)像

膀胱腔內(nèi)見(jiàn)大小約9.0 mm×5.0 mm結(jié)節(jié)樣稍低信號(hào)影，與膀胱后壁分界不清。

圖2 盆腔磁共振平掃，T2W1加權(quán)、脂肪抑制像

腫瘤組織內(nèi)見(jiàn)大量粘液分泌，部分區(qū)域形成粘液湖。粘液湖內(nèi)有腺癌細(xì)胞漂浮其中。腫瘤分化較好，以腺管樣及篩狀結(jié)構(gòu)為主。細(xì)胞漿內(nèi)有粘液分泌，部分區(qū)域有印戒細(xì)胞形成。HE染色，40×。

圖3 病例1術(shù)后病理

腫瘤大部分由結(jié)腸型腺性成分組成，分化程度較好，大量腺管形成。腺腔排列紊亂，組織異型性明顯。HE染色，40×。

圖4 病例2術(shù)后病理

繼發(fā)性膀胱腺癌的診斷、治療及預(yù)后與原發(fā)灶密切相關(guān)，本文不做討論。原發(fā)性膀胱腺癌的平均發(fā)病年齡為60歲，臍尿管腺癌為50歲，均以男性多見(jiàn)[1]。

膀胱腺癌的臨床表現(xiàn)與膀胱尿路上皮癌相似，最常見(jiàn)的癥狀為肉眼血尿，其次是尿路刺激癥狀，但血尿及尿路刺激癥狀的發(fā)生較膀胱尿路上皮癌晚；部分患者可有黏液尿，黏液量不等，稠厚者可阻塞尿道而發(fā)生尿潴留，這是膀胱腺癌的特點(diǎn)之一。起源于膀胱頂部臍尿管的腺癌，位置隱匿，多無(wú)癥狀，少部分患者以觸及下腹部腫物為首發(fā)癥狀。部分患者有反復(fù)腺性膀胱炎發(fā)作或膀胱結(jié)石的病史。

2.3 膀胱腺癌的診斷及治療

膀胱腺癌的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、B超、CT檢查、MRI和膀胱鏡。其中膀胱鏡檢查可直接觀察腫瘤的大小、位置、形態(tài)，并可留取腫瘤組織活檢明確診斷。而B(niǎo)超、CT檢查、MRI對(duì)腫瘤的臨床分期具有重要意義。

膀胱腺癌因其癥狀出現(xiàn)晚、惡性程度高、浸潤(rùn)深、轉(zhuǎn)移早、對(duì)放化療不敏感等特點(diǎn)，至今手術(shù)治療仍是其最主要的治療方法。膀胱腺癌極易向深部浸潤(rùn)，因此對(duì)于確診的膀胱腺癌，應(yīng)慎行膀胱腫瘤電切術(shù)。對(duì)于膀胱頸部、三角區(qū)、廣基或多發(fā)的體部腫瘤宜直接行膀胱根治性切除術(shù)[3]。臍尿管腺癌的治療通常為臍尿管切除以及膀胱部分切除，Siefker-Radtke等[4]認(rèn)為廣泛的部分切除(切緣陰性)與膀胱根治性切除的療效相近。對(duì)其他部位的局限性病灶也可行擴(kuò)大的膀胱部分切除術(shù)，但需嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥，并提倡術(shù)中行快速病理檢查手術(shù)切緣，根據(jù)快速病理結(jié)果決定手術(shù)范圍。對(duì)于保留膀胱的患者，術(shù)后還應(yīng)規(guī)律行膀胱灌注。對(duì)于術(shù)后是否需要常規(guī)行局部放療，目前仍有爭(zhēng)議，部分研究認(rèn)為放療可降低腫瘤的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，從而延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。而也有學(xué)者認(rèn)為腺癌對(duì)放療不敏感，而且放療可以引起多種并發(fā)癥，如腹瀉、腸梗阻、腎功能損害等，不主張常規(guī)應(yīng)用[5]。

2.4 膀胱腺癌的預(yù)后

膀胱腺癌的惡性程度高，易轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。其預(yù)后與腫瘤分期密切相關(guān)，因此早期診斷應(yīng)更加積極、徹底的手術(shù)是改善膀胱腺癌預(yù)后的關(guān)鍵。

[1]Grignon D J,Ro J Y,Ayala A G,et al．Primary adenocarcinoma of the urinary- bladder-a clinicopathological analysis of 72cases[J]．Cancer，1991，67(8)：2165．

[2]江偉凡，孫 光，劉曉強(qiáng)，等．原發(fā)性非臍尿管型膀胱黏液腺癌臨床病理學(xué)特點(diǎn)分析[J]．中華泌尿外科雜志,2010,31(4):273．

[3]張榮明,沈周俊,何 威,等.膀胱腺癌診斷及治療的臨床分析(附32例報(bào)告)[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2011,(6):333.

[4]Siefker-Radtke AO,Gee J,Shen Y,et al.Multimodalitymanagement of urachal carcinoma: the M.D.Anderson Cancer Center experience[J]．J Urol,2003,169(4):1295．

[5]吳美榮,吳志華.膀胱腺癌的診斷與治療進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,20:46.

1007-4287(2016)10-1776-02

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