周丹 劉利哲 張桐楠

·傳承與發(fā)揚(yáng)·

基于“開導(dǎo)之后宜補(bǔ)論”治療消渴內(nèi)障的經(jīng)驗探析

周丹 劉利哲 張桐楠

筆者跟隨導(dǎo)師研習(xí)《審視瑤函》，極為推崇“開導(dǎo)之後宜補(bǔ)論”。根據(jù)“消渴內(nèi)障”虛實夾雜的發(fā)病機(jī)制，結(jié)合西醫(yī)的藥理、病理相關(guān)研究，應(yīng)用開導(dǎo)補(bǔ)益并重的方法治療本病，療效顯著。文章通過“中醫(yī)理論淵源”、“中醫(yī)學(xué)認(rèn)識”、“西醫(yī)學(xué)認(rèn)識”、“驗案舉隅”幾個方面詳細(xì)說明“開導(dǎo)之後宜補(bǔ)論”的理論基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用，為臨床工作中的應(yīng)用提供借鑒。

開導(dǎo)；補(bǔ)益；消渴內(nèi)障

“開導(dǎo)之後宜補(bǔ)論”源于明代傅仁宇的《審視瑤函》。傅仁宇開篇即闡述眼病虛和郁的病機(jī)，隨后提出將“開導(dǎo)之後宜補(bǔ)論”應(yīng)用于眼病的治療。消渴內(nèi)障的病機(jī)多為虛實夾雜，治療本病若單用開導(dǎo)療法，必然進(jìn)一步傷及正氣，使目暗不明；若單用補(bǔ)益療法，則會閉門留寇。所以應(yīng)用開導(dǎo)補(bǔ)益并重的方法治療本病，療效甚佳?，F(xiàn)將基于“開導(dǎo)之后宜補(bǔ)論”治療消渴內(nèi)障之經(jīng)驗，輯要如下。

1 中醫(yī)理論淵源

傅仁宇在《開導(dǎo)之後宜補(bǔ)論》中指出：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長養(yǎng)之功，而目不病?！敝赋鲅獮轲B(yǎng)目之源，描述了血和眼的密切關(guān)系?！吧儆刑潨?，目病生矣”，虧即不足，滯即郁滯，闡述眼病虛和郁的病機(jī)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于血運不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)的血液，溢出脈外的離經(jīng)之血，都稱為瘀血。水液停滯體內(nèi)，遇寒邪凝聚或火熱煎熬，則可變生為痰，痰日久亦化瘀。瘀血與痰既是病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)的致病因素。瘀久成瘢，痰久成結(jié)，說明氣血津液的虧乏均可導(dǎo)致眼中經(jīng)絡(luò)瘀滯，瘀滯反過來又加重氣血虧乏使病纏綿不愈，導(dǎo)致視力嚴(yán)重障礙。故活血化瘀法、疏肝解郁法、化痰軟堅散結(jié)法等均屬于開導(dǎo)法范疇。

傅仁宇首先將開導(dǎo)補(bǔ)益法運用到眼科疾病的治療，他在《審視瑤函》中指出，“醫(yī)人若能識病之輕重，察病之虛實，宜開導(dǎo)而開導(dǎo)之，既導(dǎo)之後，隨即補(bǔ)之，使病目者，氣血無傷害之弊”。他在《開導(dǎo)之後宜補(bǔ)論》中詳細(xì)論述開導(dǎo)補(bǔ)益理論以及臨床應(yīng)用，極為重視開導(dǎo)法的運用并明確指出開導(dǎo)六穴，“郁滯不能通暢，不得已而開滯導(dǎo)郁，以泄其瘀，使無脹潰損目之害，其理與戰(zhàn)法同，而開導(dǎo)之要穴有六，謂迎香，內(nèi)脾，上星，耳際，左右太陽穴也”。開導(dǎo)補(bǔ)益的治療方法也切合眼病多郁多虛，虛郁夾雜的發(fā)病機(jī)制，不同于以往重虛而側(cè)重補(bǔ)益、或者是重郁而重開導(dǎo)的眼病治療方法，提出開導(dǎo)補(bǔ)益并重，有先后順序的眼病治療方式。

2 “消渴內(nèi)障”的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴之癥多由素體虧損、飲食不節(jié)、勞損過度、七情內(nèi)傷，致臟腑燥熱，日久燔灼下焦，肝腎陰虛，虛火上炎，循經(jīng)上擾，灼傷目絡(luò)；虛火灼傷津液，精虧液少，血運不暢，氣陰兩虛，氣虛血滯，不能上承目絡(luò)，目精失養(yǎng)；病變?nèi)站茫帗p及陽，氣病入血，氣血瘀滯，瘀血內(nèi)阻，脈絡(luò)瘀滯，均致目絡(luò)受損，血不循經(jīng)，目失所養(yǎng)，而眼前昏花、視物模糊，甚至失明?；谙蕛?nèi)障的病因病機(jī)，各種病因?qū)е碌挠魷煌ǎ欢ㄒ瞄_郁導(dǎo)滯法，以泄其瘀，從而降低對眼睛的損害。正如《素問·至真要大論》所說：“堅者削之”、“結(jié)者散之”。

消渴內(nèi)障實為本虛標(biāo)實，實者泄之，虛者補(bǔ)之，開導(dǎo)之后必行補(bǔ)益。論其原由有二：其一，傅仁宇在原文中有所解釋：“若六陽熾盛，不若開導(dǎo)以通之，則膏液雖損，隨以藥補(bǔ)之，猶無損也。不然，火邪瘀滯之極，目必有潰爛枯凸之害。雖然，但開導(dǎo)之一法，其中有利害二者存焉。有大功於目，而人不知，有隱禍於目，而人亦不知，若論其摧鋒挫銳，拯禍勘亂，則其功之大者也；至於耗液傷膏，弱光華而損滋生，又其禍之隱者也?！奔撮_導(dǎo)法可能有傷正的隱患，所以要補(bǔ)益。其二，血為養(yǎng)目之源，開導(dǎo)后也應(yīng)該施補(bǔ)益之法，因為，眼具有視覺功能，生理上依賴氣、血、津液的滋潤和濡養(yǎng)，所以與血、津液關(guān)系密切。血富營養(yǎng)，對全身組織器官有營養(yǎng)滋潤作用；血能載氣，津液亦是流動于脈管內(nèi)的重要部分，氣、血、津液同行于脈中，周流全身，不僅保證了眼部供血充足，而且能使眼部得到氣和津液的營養(yǎng)而明視。流注于眼中的血液，古代醫(yī)家稱之為“真血”，《審視瑤函》說：“真血者，即肝中升運于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也?！倍疫€指出：血化為真水，升運于目則為膏汁。由于血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神，才維持了眼的視覺功能。故基于以上兩點原因，開導(dǎo)之后宜補(bǔ)益氣血，目自明矣。

3 “消渴內(nèi)障”的西醫(yī)學(xué)認(rèn)識

消渴內(nèi)障相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的糖尿病性視網(wǎng)膜病變（簡稱：糖網(wǎng)），糖尿病性視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致微動脈和毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)上的改變〔1〕。周細(xì)胞是視網(wǎng)膜微血管的重要組成部分，對于維持微血管穩(wěn)定性和完整性具有十分重要的作用〔2〕。另外，由于血糖的增高，血管及血液的改變，導(dǎo)致毛細(xì)血管閉塞，進(jìn)一步引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲透性增強(qiáng)和微血管瘤的形成。

在積極控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)是防治糖網(wǎng)的重要手段，“導(dǎo)升明”、“多貝斯”為臨床中防治本病的常用藥物。Sevin等〔3〕首先報道了導(dǎo)升明治療本病的臨床療效。作用機(jī)理為減輕糖尿病時的高滲漏反應(yīng)，降低血液的高粘稠性及減少血小板的高聚集性〔4〕。我們針對“毛細(xì)血管閉塞”應(yīng)該及時應(yīng)用“開導(dǎo)”療法，活血化瘀、通絡(luò)明目。該類藥物具有降

低高血粘滯性的作用〔5〕，擴(kuò)張血管，改善眼底微循環(huán)，改善視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的閉塞，從而改善視網(wǎng)膜的缺血、缺氧狀況。我們在治療初期，常以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方，并根據(jù)證型的不同，隨證加減。開導(dǎo)之后進(jìn)一步應(yīng)用補(bǔ)益療法，應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)方，并根據(jù)證型不同，隨證加減。據(jù)劉光輝等〔6〕人研究，補(bǔ)陽還五湯能夠抑制糖尿病大鼠視網(wǎng)膜微血管周細(xì)胞的凋亡。現(xiàn)代藥理研究表明，該方具有降低血液黏度、抗凝、促進(jìn)纖維蛋白溶解、減少血小板粘附聚集、使毛細(xì)血管開放數(shù)目增多、微循環(huán)血流加快、消除自由基的作用，能顯著改善單純型糖網(wǎng)患者的血液流變學(xué)各項指標(biāo)〔7-8〕。

筆者跟隨導(dǎo)師金明教授研習(xí)《審視瑤函》，尤其推崇“開導(dǎo)之后宜補(bǔ)論”。根據(jù)消渴內(nèi)障的中醫(yī)病因病機(jī)，結(jié)合西醫(yī)病理、藥理研究，認(rèn)為“開導(dǎo)之后宜補(bǔ)論”適用于消渴內(nèi)障的治療，經(jīng)長期臨床驗證，療效顯著。這既是對傅仁宇“開導(dǎo)之后宜補(bǔ)論”繼承，又是針對臨床眼科疾病極好的應(yīng)用及發(fā)揮。

驗案舉隅

栗某，男，52歲，2010年10月11日自覺雙眼視物模糊就診。糖尿病病史14年。查：視力右0.4，-1.00DS=0.6，左0.4，-1.25DS=0.6。雙眼前節(jié)未見明顯異常，眼底視盤邊界清楚，色正常，視網(wǎng)膜散在微動脈瘤，小圓片狀出血及滲出，黃斑中心凹反射彌散。熒光素眼底血管造影提示：視網(wǎng)膜散在點狀高熒光，及小片狀出血遮蔽熒光，未見無灌注區(qū)。用Humphrey全自動視野計的中心SITA30-2程序進(jìn)行視野檢查，中心視野光敏感度平均缺損（mean defect，MD）：右-4.1，左-4.5。全身伴有神疲乏力，氣短懶言，咽干，五心煩熱，面色晦暗，舌紫，苔薄白，脈弦而無力。西醫(yī)診斷：雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅱ期；中醫(yī)診斷：雙眼消渴內(nèi)障，證屬氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻。治療方案：黨參10 g，五味子6 g，麥冬10 g，生地10 g，桃仁10 g，紅花10 g，炙甘草3g，枳殼10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，懷牛膝10 g，川芎6 g，桔梗各6 g，7劑水煎服，每日1劑。2010年10月18日二診：咽干、五心煩熱好轉(zhuǎn)，但全身仍伴有神疲乏力，氣短懶言，面色晦暗。上方繼續(xù)服用7劑，以資鞏固。2010年10月26日三診：查：視力右0.4，-1.00DS=0.8，左0.4，-1.25DS=0.8。雙眼前節(jié)未見明顯異常，眼底視網(wǎng)膜散在微動脈瘤，小圓片狀出血及滲出部分吸收，黃斑中心凹反射彌散。未行熒光素眼底血管造影及視野檢查。咽干、五心煩熱明顯好轉(zhuǎn)；神疲乏力、氣短懶言減輕；面色紅潤，舌紅，苔薄白，脈弱?；颊哐}瘀滯之證已去，故更方為補(bǔ)陽還五湯合生脈散口服，黃芪50 g、地龍5 g、紅花10 g、桃仁10 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g。14劑水煎服，每日1劑。2010年11月9日四診：視力右0.6，-1.00DS=1.0，左0.6，-1.25DS=1.0。雙眼前節(jié)未見明顯異常，眼底視盤邊界清楚，色正常，視網(wǎng)膜散在微動脈瘤，出血及滲出部分吸收，黃斑中心凹反射彌散。熒光素眼底血管造影提示：視網(wǎng)膜散在點狀高熒光，出血遮蔽熒光面積較治療前有所縮小，未見無灌注區(qū)。用同一儀器相同程序進(jìn)行視野檢查，中心視野光敏感度平均缺損（mean defect，MD）：右-2.0，左-1.9。全身伴隨癥狀基本消失，舌淡紅，苔薄白，脈弱。

按：本例治療，早期以血府逐瘀湯與生脈散合用，以活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗氣為特點，以達(dá)行氣活血，化瘀通絡(luò)之功。后期以補(bǔ)陽還五湯與生脈散合用，以補(bǔ)為主，補(bǔ)活結(jié)合，使氣旺以促血行，絡(luò)脈通達(dá)。早期開導(dǎo)，“通”中有“補(bǔ)”；后期補(bǔ)益，“補(bǔ)”中有“通”；治療過程“通”、“補(bǔ)”兼施，但側(cè)重不同。生脈散出自《醫(yī)學(xué)啟源》，氣為血之帥，氣能生血、氣能行血、氣能統(tǒng)血。故此方貫穿治療始終，益氣養(yǎng)陰，使血循其道，不溢脈外。

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Analysis of the author's experience treating diabetic cataract on theory of“tonification after open and remove therapy”

ZHOU Dan,LIU Lizhe,ZHANG Tongnan.Ophthalmology Department,The Affiliated Hospital to Changchun University of Chinese Medicine,Changchun,130021,China

The author praised highly of the theory of“tonification after open and remove therapy”which came from Shen Shi Yao Han,a complete work on ophthalmology.According to the deficiency-excess complex pathogenesis of the diabetic cataract,combined with the research involving pharmacology and pathology in the modern medicine,tutor of author used the method of balanced tonification and open,remove therapy to treat this disease which was effective in clinic.The,author explained the clinical basis and application of the theory of“tonification after open and remove therapy”from the aspects of“theory of traditional Chinese medicine origin”,“TCM understanding”,“western medical knowledge”,“proved cases in clinic”to provide some useful

for clinical application.

open and remove therapy;tonifying;diabetic cataract

R774.1

B

1002-4379（2016）01-0061-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.01.017

長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，長春130021

周丹,E-mail：429502880@qq.com