曹珊珊 李紅陽 康皓 姜兆財 劉子豪 魏世輝

50歲以下的非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者的臨床特點

曹珊珊1李紅陽2康皓1姜兆財3劉子豪4魏世輝1

目的探討50歲以下非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（NAION）患者的臨床特點及發(fā)病危險因素。方法回顧性病例研究。選取2012年1月至2015年1月在解放軍總醫(yī)院確診為NAION的患者93例，按年齡分為兩組，A組為50歲以下的患者共37例（52只眼），B組為50歲以上的患者共56例（66只眼），對兩組患者的一般情況、病因、系統(tǒng)性疾病史、發(fā)病情況以及與神經(jīng)眼科有關(guān)的各項檢查結(jié)果進行比較分析。結(jié)果A組發(fā)病時出現(xiàn)遮擋感癥狀的患者相對較少（A組22/37，59.5%；B組45/56，80.4%，P=0.035），但對側(cè)健眼更易受累（A組15/37，40.5%；B組10/56，17.9%，P=0.019）。初始視力兩組接近，最終視力A組在≤20/200、20/100～20/50、≥20/40的眼數(shù)比例依次增高，分別為5.8%（3/52）、28.8%（15/52）、65.4%（34/52），B組的相應比例為22.7%（15/66）、47.0%（31/66）、30.3%（20/66），前者好于后者（P＜0.001）。兩組在高血壓、糖尿病、高脂血癥患病比例，視野、熒光素眼底血管造影（FFA）表現(xiàn)，視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度變化以及頸動脈超聲、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果等方面，均無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論50歲以下NAION患者與50歲以上NAION患者不完全相同，50歲以下患者發(fā)病時的遮擋感癥狀相對少見，視力預后好于50歲以上NAION患者，但對側(cè)眼更易受累。對此類患者應提高認識，密切隨訪，以減少對側(cè)眼的發(fā)病機會。

非動脈炎性炎性前部缺血性視神經(jīng)病變；臨床特點

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy，NAION）是一種常見于中老年人的急性視神經(jīng)疾病，以突發(fā)的無痛性單眼或雙眼視力下降、視野缺損和視盤水腫為典型的臨床表現(xiàn)，最常見的高危因素是高血壓、糖尿病和吸煙〔1-2〕，除此之外高脂血癥、同型半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、缺血性心臟病、甲狀腺疾病、消化性潰瘍病〔3-5〕、夜間低血壓〔6〕、失血〔7〕、白內(nèi)障手術(shù)〔8〕以及小視盤和小的杯盤比等也是其高風險因素。有假說推測NAION可能是由于視盤處的循環(huán)系統(tǒng)供血不足而導致，但是該病的真正機制尚不清楚。目前對50歲以下NAION患者的報道較為少見，為探討該類患者的人口學特征、發(fā)病特點及相關(guān)的危險因素，我們采用病例對照研究的方法對93例NAION患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集2012年1月至2015年1月于解放軍總醫(yī)院確診為NAION患者的病歷資料，共192例，根據(jù)納入排除標準最終納入93例。病例資料包括病史、神經(jīng)眼科檢查及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果，視力檢查采用Snellen視力表。其中87例行視野檢查（Humphrey全自動視野計，中心視野30-2程序）；62例行熒光素眼底血管造影（FFA）檢查；78例行視盤光學相干斷層掃描（OCT）（德國海德堡）檢查；46例行頸動脈超聲檢查；60例行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。

入選標準：（1）無痛性的急性視力下降和/或特征性的視野缺損；（2）急性期眼底視盤水腫、邊界不清，盤緣有或無線狀出血；（3）排除動脈炎性視神經(jīng)病變。

排除標準〔9〕：（1）有明顯的視網(wǎng)膜病變者。包括高度近視眼底病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等；（2）嚴重的白內(nèi)障影響眼底成像及相關(guān)檢查敏感度的患者；（3）顱腦或脊髓磁共振（MRI）提示有脫髓鞘病灶可能的患者；（4）實驗室檢查有免疫或感染指標異常者；（5）單眼短期復發(fā)，高度提示特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎者。

分組情況：納入患者共93例，發(fā)病年齡（53.6± 8.6）歲，其中男性57例，女性36例。根據(jù)患者年齡將其分為A、B兩組：A組（NAIONy）為50歲以下患者共37例（52只眼），其中男性25例，女性12例，年齡（45.3±4.0）歲。B組（NAIONo）為50歲以上患者共56例（66只眼），其中男性32例，女性24例，年齡（58.9±6.3）歲。

1.2 分析方法

對A、B組患者的自然情況、病因、系統(tǒng)性疾病史、發(fā)病情況以及與神經(jīng)眼科有關(guān)的各項檢查結(jié)果進行統(tǒng)計比較。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，無序分類資料組間比較采用Fisher確切檢驗法，有序分類資料組間比較采用Mann-whitney U檢驗；計量資料以x±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者的人口學特點、臨床特點以及危險因素歸納于表1。兩組中的性別分布是相似的，高血壓作為該病的危險因素在兩組的分布未見明顯差異（P= 1.000），A組中糖尿病16.2%，B組中糖尿病16.1%，兩組無統(tǒng)計學差異（P=1.000），A組患者中對側(cè)眼更易受累（40.5%＞17.9%，P=0.019），對側(cè)眼受累的間隔時間無統(tǒng)計學差異（P=0.317）。發(fā)病時有遮擋感的癥狀在B組中更為常見（80.4%＞59.5%，P=0.035）。

兩組患者的AION眼視力情況歸納于表2。初始視力兩組接近（P=0.929）。最終視力A組各范圍眼數(shù)比例依照視力由低到高逐漸增加，≥20/40的眼數(shù)最多占65.4%；B組視力主要集中在20/100~20/50范圍，占47.0%，A組視力好于B組（P＜0.001）。

兩組視野缺損類型構(gòu)成及盤周視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）變薄部位分布相同，組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。無論A組或B組，均以下方水平視野的缺損及視盤上方RNFL變薄最為常見。

FFA檢查，彌漫性視盤充盈延遲（＞5 s），A組25只眼（65.8%，25/38），B組32只眼（69.6%，32/46）（P=0.739，F(xiàn)isher確切概率法，下同）；節(jié)段性視盤充盈延遲，A組11只眼（28.9%，11/38），B組11只眼（23.9%，11/46）（P=0.811）。頸動脈超聲檢查，A組11例異常（68.8%，11/16），B組中21例異常（70.0%，21/30）（P=1.000），異常表現(xiàn)包括頸動脈斑塊、狹窄、動脈硬化等。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，最低舒張壓出現(xiàn)于夜間熟睡者，A組10例（41.7%，10/24），B組17例（47.2%，17/36）（P=0.793）；夜間收縮壓高于白晝收縮壓者，A組14例（58.3%，14/24）,B組20例（55.6%，20/36）（P=1.000）。上述檢查結(jié)果的組間差異均不

明顯。

表1 2組NAION患者的一般臨床資料比較

表2 2組NAION患者視力比較

圖1 一名雙眼受累的50歲以下的NAION患者的眼底像及FFA像。1A.眼底像，右眼節(jié)段性視盤水腫，盤沿邊界不清，左眼彌漫性視盤水腫伴盤周散在出血；1B.FFA像，視盤熒光充盈延遲圖2單眼受累的NAION患者眼底像及FFA像。1A.右眼視盤彌漫性水腫，靜脈走形迂曲、擴張，盤周可見出血；1B. FFA顯示晚期高熒光，視盤高度水腫NAION：非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變FFA：熒光素眼底血管造影

表3 2組NAION患者視野缺損類型及RNFL變薄情況比較[眼數(shù)（%）]

3 討論

本研究的目的是探究50歲以下的NAION患者的人口學特點和臨床特點，據(jù)我們了解目前在國內(nèi)還沒有類似的研究。通過比較我們發(fā)現(xiàn)，50歲以下患者發(fā)病時的遮擋感癥狀相對少見（59.5%＜80.4%，P=0.035），視力預后好于50歲以上NAION患者（P＜0.001），但對側(cè)眼更易受累（40.5%＞17.9%，P=0.019）。兩年齡組在高血壓、糖尿病、高脂血癥患病比例，視野、FFA表現(xiàn)，視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度變化以及頸動脈超聲、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果等方面，均無明顯差異（P＞0.05）。

Preechawat等〔10〕回顧了727例NAION患者，其中有169例（23.2%）是NAIONy，在Arnold等〔1〕人的研究中有12.7%的患者在50歲以下，綜合所有這些數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)50歲以下的NAION患者并不少見，但該類疾病之前往往被診斷為視神經(jīng)炎，才導致臨床上該類疾病罕見。目前，該病確切的病理機制仍不清楚，高血壓、糖尿病、高脂血癥可能會導致視盤處的血管閉塞，我們嘗試了解是何種因素在NAIONy類患者中起到更為關(guān)鍵的作用，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的高血壓、糖尿病患病情況并沒有差別，這一結(jié)論與Turkoglu等〔11〕人得出的糖尿病在50歲以下患者中多見，而高血壓更常見于50歲以上NAION患者不一致。既往研究顯示糖尿病是任何年齡組中重要的高危因素，并且存在于25%的NAION患者中。Deramo等〔12〕研究了577例NAION患者中43名50歲以下的NAION，并納入一組年齡、性別相匹配的正常對照組，NAION患者中高血壓、糖尿病明顯多于對照組。Arnold等〔1〕收集的108名NAIONy患者中有15人患有糖尿?。?4%），35人患有高血壓（32%），51人患有高脂血癥（47%），27人有吸煙史（27%），8人貧血（9%），他們發(fā)現(xiàn)NAIONy患者與高血壓和高脂血癥的關(guān)系比糖尿病更為密切，而我們的研究并未發(fā)現(xiàn)兩組在高血壓、高脂血癥和糖尿病疾病中有統(tǒng)計學意義的差異。

文獻報道，NAION患者中對側(cè)眼受累和糖尿病相關(guān)，NAIONy患者雙眼受累比例為38%～42%〔10，13-14〕。在Aronld的研究中，NAIONy與NAIONo雙眼受累的比例分別為42.6%（46/108）和29.6%（32/108）（P= 0.047）。在我們的研究中，50歲以下NAION患者的對側(cè)眼發(fā)病幾率高于50歲以上的患者（40.5%＞17.9%），有統(tǒng)計學差異（P=0.019）。

本研究中兩組患者視力的改善程度不同，A組最終視力在≤20/200、20/100~20/50、≥20/40的眼數(shù)比例依次增高，分別為5.8%、28.8%、65.4%，B組的相應比例為22.7%、47.0%、30.3%，前者好于后者（P＜0.001）。因此我們推測年齡對于預測NAION患者的預后可能具有幫助。

研究中存在的問題如下：（1）樣本的數(shù)量較少，由于NAION發(fā)病率低導致該類患者數(shù)量有限，回顧性分析降低了本實驗結(jié)論的準確性；（2）本研究是一個橫斷面的調(diào)查，某些因素，例如高血壓更常見于50歲以上的NAION患者，只能說高血壓與此類患者相關(guān)性更大，而不能由此作為一個疾病的預判指標；（3）以醫(yī)院為基礎(chǔ)的單中心研究，可能會導致相關(guān)偏倚。此外，我們只研究了NAION患者，對視網(wǎng)膜變化的比較也僅涉及RNFL厚度，今后可以正常人、AION及其他種類疾病為對象做對照比較，或?qū)⒁暰W(wǎng)膜其他組織層納入分析。本臨床資料中接受眼動脈檢查的患者較少未作統(tǒng)計，現(xiàn)有的臨床資料顯示NAION患者眼動脈血流存在問題，因此對NAION眼視網(wǎng)膜或脈絡膜的血流變化也有觀察研究的必要。

總之，從前述研究結(jié)果來看，50歲以下NAION患者與50歲以上NAION患者不完全相同，前者雖然有相對較好的視力預后，但對側(cè)眼的發(fā)病幾率較高，而遮擋感不明顯的初發(fā)癥狀也可能對NAION的早期臨床診斷產(chǎn)生影響。因此我們對于此類患者應提高認識，注意早期辨識及對高危因素的控制，密切

隨訪，或可減少其對側(cè)眼的發(fā)病機會。

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Clinical features of patients under fifty with nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy

CAO Shanshan,LI Hongyang,Kang Hao，et al.Ophthalmology Departmen,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China

OBJECTIVE To investigate the clinical feature and risk factors of patients younger than 50 with nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy（NAION）.METHODS Ninety-three patients diagnosed with NAION by Chinese PLA General Hospital between January 2012 and January 2015 participated in this retrospective case-series study.The first step,patients were divided into two groups according to their age.In group A,37 patients（52 eyes）were younger than 50 years,and in group B,56 patients（66 eyes）were older than 50 years.Analyzed the etiology,systemic disease history,onset situation,and the various results related to the neuro-ophthalmology examinations between group A and group B.RESULTS The symptom of shade feeling appeared relatively fewer patients in Group A，（Group A 22/37，59.5%；Group B 45/56，80.4%，P=0.035），while the contralateral eye involvement was more frequent（Group A 15/37，40.5%；Group B 10/56，17.9%，P=0.019）.The initial vision of both groups was similar，while the final vision of Group A was better than that of Group B（P＜0.001）.There was no significant difference in ratios of systemic hypertension,hyperlipidemia,diabetes mellitus visual field defects, variation of retinal nerve fiber layer thickness，results of fundus fluorescein angiography,vertebral artery ultrasound and 24-hours ambulatory blood pressure between the two groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS We observed that age played a significant role in prognosis of NAION.VFD was more common on the disease onset in the old patients,and contralateral eye involvement was more frequent in young patients.These patients should be followed closely.

nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy（NAION）;clinical features

R774.6

B

1002-4379（2016）01-0019-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.01.007

視神經(jīng)炎診斷、視神經(jīng)功能評價設(shè)備的開發(fā)（2015AA020511）作者單位：1中國人民解放軍總醫(yī)院眼科，北京100853

2首都醫(yī)科大學友誼醫(yī)院

3北京市隆福醫(yī)院

4北京市東直門醫(yī)院

魏世輝，E-mail：weishihui706@hotmail.com