關(guān)注特殊人群結(jié)核病的治療

伏志杰 劉鳳麗 朱永杰

·綜述·

關(guān)注特殊人群結(jié)核病的治療

伏志杰 劉鳳麗 朱永杰

在結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)方案治療過(guò)程中,由于肝腎功能損傷、藥物過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、糖尿病、老年及兒童結(jié)核病而影響治療,通過(guò)本所長(zhǎng)期工作經(jīng)驗(yàn)積累及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí),總結(jié)關(guān)于結(jié)核病特殊人群治療辦法,現(xiàn)綜述如下。

結(jié)核??；標(biāo)準(zhǔn)方案；特殊人群；治療辦法

作為一種全球性傳染性疾病,結(jié)核病的化學(xué)療法(化療)一直倍受人們關(guān)注,自標(biāo)準(zhǔn)化方案問(wèn)世以來(lái),結(jié)核病的發(fā)病率、患病率、死亡率均呈下降趨勢(shì)［1］,幾十年大量實(shí)踐證明,標(biāo)準(zhǔn)化初治方案2HRZE/4HR和復(fù)治方案2HRZES/6HRE(數(shù)字代表月數(shù))能使患者治愈率達(dá)90%以上,異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素,但是由于治療中出現(xiàn)肝腎功能損傷、過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、老年及兒童用藥的局限性及耐藥情況的出現(xiàn),結(jié)核病的化療方案要重新調(diào)整和藥物重新選擇,實(shí)際上標(biāo)準(zhǔn)化療方案并不能適用于所有病例［2］,結(jié)核病臨床醫(yī)生要根據(jù)患者的具體特點(diǎn)制定出具體的治療方案,采取合理的治療措施,保證患者的治療方案順利完成。

1 肝功能損傷

抗結(jié)核藥物常見(jiàn)的反應(yīng)為藥物性肝損傷(DILI),我國(guó)的DILI發(fā)生率為 l8%～30%,全球DILI發(fā)生率高達(dá)13.9/10萬(wàn)［3］,DILI大多發(fā)生在治療的前2個(gè)月內(nèi),其中重度DlLl是抗結(jié)核最危險(xiǎn)因素,病死率達(dá)22.7%［4］,據(jù)報(bào)道使用呲嗪酰胺DlLl發(fā)生率最高,其次是利福平、異煙肼,當(dāng)DlLI丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)超過(guò)正常值2倍以上時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案己經(jīng)不能再使用,只能選擇喹諾酮類(lèi)、乙胺丁醇、氨基糖甙類(lèi)等肝損傷小的藥物重新組織治療方案并增加護(hù)肝藥物,待肝功能恢復(fù)重新再調(diào)整治療方案逐步加入相應(yīng)藥物,適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 腎功能損傷

腎功能損傷多由基礎(chǔ)疾病引起,如腎小球腎炎、腎臟綜合征等,治療方案中盡量避開(kāi)腎損傷大的藥物,美國(guó)FrancS·J·Curry國(guó)家結(jié)核病中心、英國(guó)胸科協(xié)會(huì)、中國(guó)防癆協(xié)會(huì)對(duì)腎功能不全結(jié)核病患者治療意見(jiàn)［5］: ①腎功能不全者需延長(zhǎng)服藥間隔時(shí)間而不是減少劑量;②吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星主要經(jīng)腎臟代謝,如腎功能損傷或不全根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率增加服藥間隔時(shí)間3次/周;③異煙肼、利福平、莫西沙星、丙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸主要經(jīng)肝臟代謝可以常規(guī)使用。

3 過(guò)敏反應(yīng)

結(jié)核藥物的過(guò)敏反應(yīng)多發(fā)生在用藥后數(shù)日內(nèi),由于藥物過(guò)敏因素在體內(nèi)蓄積也少見(jiàn)數(shù)月后,一線藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)為利福平,其次為異煙肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺,主要表現(xiàn)為皮疹、發(fā)熱,部分患者可出現(xiàn)一過(guò)性肝功能異常,如果出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)首先抗過(guò)敏治療,經(jīng)驗(yàn)性停用可疑藥物,或者采用Ross、島尾脫敏方法脫敏,停用過(guò)敏藥物后根據(jù)不同情況運(yùn)用喹諾酮類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)重組方案,保證有效地抗結(jié)核治療,原則上利福平、鏈霉素過(guò)敏禁止脫敏治療。

4 胃腸道反應(yīng)

如果患者出現(xiàn)惡心、厭食、嘔吐等癥狀時(shí)可在標(biāo)準(zhǔn)方案治療基礎(chǔ)上改變服藥方法及途經(jīng)減輕不良反應(yīng),如飯后或睡前服用藥物,或者用多潘立酮、甲氧氯普胺、健胃消食片、木香順氣丸等對(duì)癥治療,如果出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、腹脹不能進(jìn)食,在排除肝、腎損傷藥物小劑量開(kāi)始服用,如吡嗪酰胺可0.25 g/次,3次/d開(kāi)始逐漸加至正常劑量,如果不能耐受可用左氧氟沙星代替,利福平如果不能耐受可用利福噴丁代替。

5 結(jié)核病合并糖尿病

糖尿病最容易罹患結(jié)核病,糖尿病可延長(zhǎng)肺結(jié)核的診斷時(shí)間并使病情加重［6］,糖尿病患者感染結(jié)核菌后發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核是非糖尿病的2～4倍［7］,如果血糖控制不好或波動(dòng)可影響治療效果,容易形成耐藥或治療后復(fù)發(fā),應(yīng)視患者療效適當(dāng)延長(zhǎng)療程。

6 老年及兒童結(jié)核病

老年結(jié)核病在采用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺治療時(shí)不良反應(yīng)率高于年輕患者［8］,老年人更易發(fā)生肝損傷,老年患者隨年齡增加治愈率顯著降低,病死率顯著增加［9］,含左氧氟沙星與含吡嗪酰胺治療老年肺結(jié)核近期療效相當(dāng),但含左氧氟沙星方案不良反應(yīng)明顯少于含吡嗪酰胺方案且安全性好［10］,高齡患者在藥物選擇上應(yīng)減少藥物的種類(lèi),可以選2～3種藥物組成治療方案,老年患者肝、腎功能衰退藥物代謝減慢故藥物血藥濃度高,治療上適當(dāng)減少藥物劑量,高齡老人盡量不使用吡嗪酰胺,警惕無(wú)癥狀肝損傷,吡嗪酰胺治療老年患者時(shí)刻密切監(jiān)測(cè)肝腎功能每2周監(jiān)測(cè)1次［11］,治療上可用左氧氟沙星代替吡嗪酰胺,利福噴丁代替利福平。兒童指年齡＜10歲的群體,易患血型播散型肺結(jié)核、淋巴結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎,所以治療方案應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng),不能執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)方案,5歲以下兒童由于藥物代謝較快應(yīng)選擇劑量范圍的上限［12］,兒童不能指示出視神經(jīng)炎的癥狀乙胺丁醇慎用。喹諾酮類(lèi)影響兒童軟骨發(fā)育,臨床慎用。

7 小結(jié)

結(jié)核病治療中提倡標(biāo)準(zhǔn)化方案的前提下,應(yīng)重視特殊人群在治療藥物及治療方案的特殊性,合理運(yùn)用藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、細(xì)菌學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)中的總結(jié),制定出合理的化療方案,減少和消除結(jié)核病的傳染源。

［1］Ahsan MJ.Recent advances in the development of vaccines for tuberculosis.Ther Adv Vaccines,2015,3(3):66-75.

［2］屠德化.肺結(jié)核化學(xué)治療中標(biāo)準(zhǔn)化療方案與個(gè)體方案的應(yīng)用.中華結(jié)核和呼吸雜志,2004,52(27):75-76.

［3］Sgro C,Clinard F,Ouazir K,et al.Incedince of drug-induced hepatic injuries: a French population-based study.Hepatologry,2002,36(2): 451-455.

［4］伏志杰.抗結(jié)核藥物所致重度肝損傷40例分析.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2014,4(78):204-205.

［5］中國(guó)防癆協(xié)會(huì).耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2009).中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(7):485-497.

［6］Chen HG,Liu M,Jiang SW,et al.Impact of diabetes on diagnostic delay for pulmonary tuberculosis in Beijing.Int J Tuberc Lung Dis,2014,18(3):267-271.

［7］Salgame P,Geadas C,Collins L,et al.Latent tuberculosis infection——Revisiting and revising concepts.Tuberculosis (Edinb),2015,95(4):373-384.

［8］Walubo A,Chan K,Woo J,et al.The disposition of antituberculous drugs in plasma of elderly patients.II.Isoniazid,rifampicinand pyrazinamide.Methods Find Exp Clin Pharmacol,1991,13(8):551-556.

［9］Salvado M,Garcia-Vidal C,Vazquez P,et al.Mortality of tuberculosis in very old people.J Am Geriatr Soc,2010,58(1):18-22.

［10］戈啟萍,高微微,孔忠順,等.三種不同治療方案治療103例老年初治菌陽(yáng)肺結(jié)核的療效極安全性觀察.中國(guó)防癆雜志,2006(28):152-155.

［11］Kuwabara K.Anti-tuberculosis chemotherapy and management of adverse reactions.Nihon Rinsho,2011,69(8):1389-1393.

［12］Word Health Organization.Guidance for national tuberculosis programmers on the management of tuberculosis in children.2th.Geneva:World Health Organization,2014.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.08.223

2016-01-18］

476000 商丘市結(jié)核病防治所