王立蘭　安儒峰

[摘要] 目的 分析醫(yī)院銅綠假單胞菌的臨床分布、耐藥性變化及常用抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況，為臨床合理使用抗菌藥物、有效控制感染提供參考依據(jù)。 方法 選擇2012年1月～2014年12月間859株銅綠假單胞菌的分布及耐藥率進(jìn)行回顧性分析，采用用藥頻度、使用強(qiáng)度等指標(biāo)，對(duì)同期抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析。 結(jié)果 共分離出859株銅綠假單胞菌，其中多重耐藥菌株分離率19.0%，泛耐藥菌株分離率5.5%；菌株主要分離自痰液（583株）和燒傷標(biāo)本（110株），分別占67.9%、12.8%；耐藥監(jiān)測(cè)顯示：銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素耐藥率均<10.0%，對(duì)美羅培南、哌拉西林、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、左氧氟沙星、氨曲南耐藥率在12.4%～23.9%；用藥頻度結(jié)果顯示頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星使用強(qiáng)度連續(xù)3年保持前4位，美羅培南、亞胺培南使用強(qiáng)度保持較低水平，氨曲南使用強(qiáng)度大幅下降。 結(jié)論 銅綠假單胞菌主要致呼吸道和燒傷創(chuàng)面感染。2012～2014年銅綠假單胞菌檢出率呈上升趨勢(shì)，但多重耐藥和泛耐藥菌株檢出率呈下降趨勢(shì)，銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率呈下降趨勢(shì)，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)，合理應(yīng)用抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞] 銅綠假單胞菌；耐藥性；抗菌藥物；用藥頻度；使用強(qiáng)度

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）35-0070-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical distribution and change of antimicrobial resistance of Pseudomonas aeruginosa and observe the use of clinical antibiotics so as to provide guidance for the rational use of antibiotics and the effective control of infection. Methods Retrospective review on distribution and antimicrobial resistance of the 859 strains Pseudomonas aeruginosa collected from January 2012 to December 2014， the use of corresponding antibiotics was analyzed in terms of DDDs and use intensity. Results A total of 859 P. aeruginosa strains were isolated， mostly from sputum specimens（583 strains， 67.9%） and burn specimens （110 strains， 12.8%）. The isolation rate of multi-drug resistant P. aeruginosa （MDRPA） was 19.0% and the isolation rate of pan-drug resistant P. aeruginosa （PDRPA） was 5.5%. According to the resistance monitoring results， the antimicrobial resistance rate of P. aeruginosa to amikacin， piperacillin-tazobactam and gentamicin were less than 10.0%， the antimicrobial resistance rate to meropenem， piperacillin， ciprofloxacin， cefepime， ceftazidime， imipenem， levofloxacin and aztreonam varied at 12.4%-23.9%. The DDDs showed that the use intensity of cefuroxime， cefoperazone-sulbactam and levofloxacin ranked in the top 4 for three consecutive years， while that of meropenem and imipenem stayed a relatively low level， the use intensity of aztreonam reduced substantially. Conclusion P. aeruginosa was the main cause of respiratory tract and burn wound infection， the detection rate of showed an upward trend from 2012 to 2014， while the detection rate of multi-drug resistant P. aeruginosa （MDRPA） and pan-drug resistant P. aeruginosa （PDRPA） has declined. The resistance rate of P. aeruginosa to commonly used antimicrobial agents was decreased. Therefore， the work of monitoring drug resistance and promoting rational application of antibiotics should be strengthened.

[Key words] Pseudomonas aeruginosa； Antimicrobial resistance； Antibiotics； DDDs； Use intensity

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PAE）是非發(fā)酵菌的代表菌種之一，廣泛分布于自然界和人及動(dòng)物機(jī)體皮膚、腸道中，易在醫(yī)院內(nèi)各種潮濕環(huán)境中生存，是常見(jiàn)的條件致病菌和院內(nèi)感染致病菌之一。近年來(lái)隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，銅綠假單胞菌的耐藥性日趨嚴(yán)重，臨床治療難度逐漸增大[1，2]。為指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物、有效控制感染，本研究對(duì)醫(yī)院2012年1月～2014年12月分離的銅綠假單胞菌的臨床標(biāo)本分布、耐藥性變化及同期抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

859株銅綠假單胞菌分離自2012年1月～2014年12月住院患者送檢的各類臨床標(biāo)本，剔除同一患者同期同部位的同種菌株。

1.2 儀器與試劑

采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的Phoenix 100全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏分析儀。

1.3 菌株培養(yǎng)鑒定

按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》和相關(guān)儀器操作指南對(duì)送檢標(biāo)本進(jìn)行分離、培養(yǎng)、鑒定，質(zhì)控菌株為ATCC27853。

1.4 藥敏試驗(yàn)

采用MIC法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）推薦的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)[1]判斷藥敏結(jié)果（2010年版）。

1.5 抗菌藥物數(shù)據(jù)與分析

抗菌藥物使用數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)，藥品限定日劑量（DDD）根據(jù)WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心推薦的劑量（2009年版）確定[2]，用藥頻度（DDDs）=藥品總用量/該藥DDD值，抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）×100/同期收治患者人天數(shù)。藥物DDDs和使用強(qiáng)度越大，反映該藥使用量越大，臨床用藥選擇傾向性越強(qiáng)。

1.6 觀察指標(biāo)

本研究重點(diǎn)觀察銅綠假單胞菌的標(biāo)本分布、耐藥率及抗菌藥物使用強(qiáng)度的變化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 銅綠假單胞菌檢出結(jié)果

2012年1月～2014年12月共檢標(biāo)本27 641份，檢出陽(yáng)性標(biāo)本6048份，共檢出銅綠假單胞菌859株，其中多重耐藥銅綠假單胞菌163株，檢出率19.0%；泛耐藥銅綠假單胞菌47株，檢出率5.5%。

2.2 標(biāo)本分布

859株銅綠假單胞菌中583株分離自痰液，110株分離自燒傷標(biāo)本，分別占67.9%、12.8%；兩者合計(jì)占80.7%，可見(jiàn)銅綠假單胞菌感染部位主要集中在呼吸道和燒傷創(chuàng)面。見(jiàn)表1。

2.3 銅綠假單胞菌耐藥率

通過(guò)耐藥監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，859株銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素耐藥率均<10.0%，對(duì)美羅培南、哌拉西林、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、左氧氟沙星、氨曲南耐藥率為12.4%～23.9%，對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率最高，為61.8%，見(jiàn)表2。

2.4 抗菌藥物使用情況

頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星使用強(qiáng)度連續(xù)3年保持前4位，美羅培南、亞胺培南使用強(qiáng)度始終保持較低水平，氨曲南、頭孢吡肟使用強(qiáng)度大幅下降，環(huán)丙沙星使用強(qiáng)度呈上升趨勢(shì)，見(jiàn)表3。

3 討論

銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染的主要致病菌之一，對(duì)環(huán)境適應(yīng)力極強(qiáng)，有天然耐藥和獲得性耐藥的特點(diǎn)，對(duì)抗菌藥物具有多種耐藥機(jī)制。本研究表明，2012～2014年銅綠假單胞菌檢出率分別為12.3%（194/1577）、14.5%（301/2076）、15.2%（364/2395），連續(xù)3年位居我院檢出率前三名且構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)；多重耐藥銅綠假單胞菌株檢出率分別為33.5%（65/194）、14.3%（43/301）、15.1%（55/364），泛耐藥銅綠假單胞菌株檢出率分別為16.6%（32/194）、3.7%（11/301）、1.1%（4/364），多重耐藥和泛耐藥菌株檢出率呈下降趨勢(shì)，泛耐藥菌株檢出率高于中國(guó)CHINET 2011年監(jiān)測(cè)的國(guó)內(nèi)主要地區(qū)15所醫(yī)院均值1.8%[3]，總檢出率高于中國(guó)CHINET 2013年監(jiān)測(cè)的國(guó)內(nèi)主要地區(qū)16所醫(yī)院均值9.8%[4]。本研究中多重耐藥銅綠假單胞菌是指對(duì)具有抗銅綠假單胞菌活性的5類抗菌藥物包括頭孢菌素類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、氟喹諾酮類和氨基糖苷類中3類或3類以上藥物均耐藥者；泛耐藥銅綠假單胞菌是指對(duì)上述5類具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物除氨基糖苷類以外均耐藥者[5，6]。

標(biāo)本分布表明菌株來(lái)源前三位為痰液583株、燒傷標(biāo)本110株、傷口分泌物43株，分別占67.9%、12.8%、5.0%，可見(jiàn)銅綠假單胞菌感染部位主要集中在呼吸道、燒傷創(chuàng)面和其他傷口創(chuàng)面，合計(jì)占85.7%；痰液標(biāo)本比例高，與文獻(xiàn)報(bào)道[6]結(jié)果一致，燒傷標(biāo)本構(gòu)成比較文獻(xiàn)報(bào)道高原因可能與我院燒傷科為特色?？?，收治燒燙傷患者較多有關(guān)。

耐藥監(jiān)測(cè)顯示，銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星耐藥率最低，其次為哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素，耐藥率分布為5.5%、9.2%、9.9%；對(duì)其他抗銅綠假單胞菌抗菌藥物耐藥率在12.4%～23.9%之間，耐藥率由小到大排序?yàn)椋好懒_培南<哌拉西林<環(huán)丙沙星<頭孢吡肟<頭孢他啶<亞胺培南<左氧氟沙星<氨曲南，對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率最高為61.8%，部分耐藥率略低于同地區(qū)其他醫(yī)院數(shù)據(jù)[7]。年度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示2012～2014年銅綠假單胞菌對(duì)多數(shù)抗銅綠假單胞菌藥物耐藥率呈明顯下降趨勢(shì)，僅對(duì)頭孢吡肟耐藥率無(wú)明顯變化，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[8]耐藥率上升不同，可能與衛(wèi)計(jì)委連續(xù)3年開(kāi)展抗菌藥物合理使用專項(xiàng)整治工作、進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物使用行為提高抗菌藥物合理使用水平有關(guān)。

銅綠假單胞菌具有天然和獲得性耐藥機(jī)制，耐藥性強(qiáng)且耐藥機(jī)制復(fù)雜，對(duì)不同抗菌藥物有著不同的耐藥機(jī)制?，F(xiàn)有研究表明，銅綠假單胞菌涉及的耐藥機(jī)制主要有5種，即外膜通透性下降、主動(dòng)外排作用、產(chǎn)生滅活酶、生物被膜形成、作用靶位改變等[9，10]。銅綠假單胞菌外膜蛋白OprD是具有配體特性的孔道蛋白，是碳青霉烯類藥物進(jìn)入菌體的特異性通道，而OprD突變或缺失以及產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶（MBLs）、產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC）被認(rèn)為是銅綠假單胞菌耐碳青霉烯類藥物的主要機(jī)制[11，12]；同時(shí)主動(dòng)外排系統(tǒng)在銅綠假單胞菌耐藥中起重要作用，根據(jù)全基因組序列分析，推測(cè)銅綠假單胞菌至少有12種主動(dòng)外排系統(tǒng)，目前已通過(guò)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)7種，外排泵之間在嚴(yán)密且復(fù)雜的調(diào)控機(jī)制下協(xié)同作用，可將進(jìn)入菌體內(nèi)的抗菌藥物排出體外；細(xì)菌生物被膜的形成可以將菌體包裹，是細(xì)菌為適應(yīng)環(huán)境的一種生存方式，研究表明生物被膜的形成與藥物誘導(dǎo)無(wú)關(guān)[13，14]。銅綠假單胞菌產(chǎn)生耐藥性往往是多種耐藥機(jī)制相互協(xié)同的結(jié)果，不同耐藥機(jī)制之間也存在復(fù)雜的調(diào)控機(jī)制，從而給臨床治療帶來(lái)極大的困難，有關(guān)耐藥機(jī)制及其相互影響尚需進(jìn)一步研究。令人欣慰的是本研究表明雖然2012～2014年銅綠假單胞菌總檢出率呈上升趨勢(shì)，但多重耐藥和泛耐藥菌株檢出率呈下降趨勢(shì)，從而提示合理使用抗菌藥物可有效減少細(xì)菌耐藥發(fā)生。

抗菌藥物使用強(qiáng)度顯示，頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星使用強(qiáng)度較高，連續(xù)3年保持在前4位，而美羅培南、亞胺培南使用強(qiáng)度始終保持較低且合理水平，環(huán)丙沙星使用強(qiáng)度由2012年的0.10/100人天大幅上升至2014年的1.22/100人天，排名相應(yīng)由22位升至第5位，分析原因可能與我院銅綠假單胞菌檢出率升高后臨床參考藥敏結(jié)果選用環(huán)丙沙星有關(guān)；統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)氨曲南、頭孢吡肟使用強(qiáng)度大幅下降，與抗菌藥物分級(jí)管理將其列為特殊使用級(jí)有關(guān)，而同期銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南耐藥率有所下降。有研究表明廣譜抗菌藥物的大量使用與銅綠假單胞菌耐藥率的增加相關(guān)，如氟喹諾酮類及碳青霉烯類藥物的使用量與銅綠假單胞菌對(duì)其的耐藥率呈正相關(guān)[15]，第3、4代頭孢菌素的用藥頻度與耐藥率呈正相關(guān)同時(shí)，還可影響銅綠假單胞菌對(duì)其他藥物的耐藥率[16]。

總之，銅綠假單胞菌臨床檢出率較高，多重耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)護(hù)、檢驗(yàn)、藥學(xué)、院感管理等相關(guān)人員應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌隔離，合理使用抗菌藥物，以有效控制細(xì)菌感染、延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生。同時(shí)應(yīng)減少預(yù)防性、經(jīng)驗(yàn)性用藥，對(duì)銅綠假單胞菌導(dǎo)致的中、重度感染可聯(lián)合用藥以增強(qiáng)抗菌藥物作用并降低耐藥菌株的產(chǎn)生。

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（收稿日期：2015-10-08）