孫銀蔓　馬　昆

(云南民族大學(xué)體育學(xué)院，云南　昆明　650031)

?

低能體外沖擊波治療對(duì)肩部慢性肌腱炎治療作用薈萃分析

孫銀蔓馬昆

(云南民族大學(xué)體育學(xué)院，云南昆明650031)

摘要〔〕目的系統(tǒng)回顧當(dāng)前已完成的應(yīng)用低能體外沖擊波治療(ESWT)肩部慢性肌腱炎的臨床研究并對(duì)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCTs)進(jìn)行薈萃分析，從而明確低能ESWT對(duì)肩部慢性肌腱炎的治療作用。方法對(duì)PubMed、Embase和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行系統(tǒng)檢索，獲取對(duì)照低能ESWT與安慰劑治療肩部慢性肌腱炎的RCTs 7項(xiàng)共778例。分析采用Mantel-Haenszel隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)。結(jié)果低能ESWT組肩關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于安慰劑組(SMD=0.78,95%CI:0.13～1.43,P=0.018)，兩組間疼痛評(píng)分差異不顯著(SMD=0.91,95%CI:-0.01～0.83,P=0.053)。結(jié)論低能ESWT可改善肩部慢性肌腱炎患者的肩關(guān)節(jié)功能，但該治療方式是否能緩解患者肩部疼痛尚需進(jìn)一步證實(shí)。各納入研究在治療策略以及納入患者標(biāo)準(zhǔn)方面均存在異質(zhì)性，且納入研究的數(shù)量有限，以何種治療策略在肩部慢性肌腱炎的哪個(gè)階段進(jìn)行低能ESWT治療最優(yōu)仍需進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞〔〕肩部；體外沖擊波治療(ESWT)；慢性肌腱炎；疼痛緩解

第一作者：孫銀蔓(1978-)，女，講師，碩士，主要從事運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究。

網(wǎng)球、羽毛球、游泳運(yùn)動(dòng)員因?yàn)榻?jīng)常進(jìn)行過(guò)肩動(dòng)作，面臨著肩帶創(chuàng)傷性和退化性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，易罹患岡上肌和肌腱套等肩部慢性肌腱炎〔1，2〕。慢性肌腱炎的非手術(shù)治療包括物理治療、非甾體類抗炎藥、肩部注射、肌肉力量和柔韌性恢復(fù)，但其療效仍存在爭(zhēng)議〔1，3〕。體外沖擊波治療(ESWT)在肌肉骨骼疾病的治療方面取得了很大進(jìn)展〔4〕，ESWT對(duì)肌腱炎的治療作用也是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)之一。ESWT包含低能與高能兩種治療方式。當(dāng)前已證實(shí)高能ESWT對(duì)各部位慢性肌腱炎具有治療作用，但該治療方式會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛，并且存在較高的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)〔5～7〕。低能ESWT過(guò)程中不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛，也很少造成術(shù)后并發(fā)癥。研究證實(shí)低能ESWT對(duì)某些肌腱炎是有效的〔8～11〕，但仍存在爭(zhēng)議。本文評(píng)價(jià)低能ESWT對(duì)肩部慢性肌腱炎的治療作用。

1材料與方法

1.1搜索策略對(duì)PubMed、Embase和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)2014年1月以前的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)搜索，關(guān)鍵詞為“肩部”,“肌腱炎”和“沖擊波”，不限定論文發(fā)表語(yǔ)言。同一個(gè)研究團(tuán)隊(duì)針對(duì)同一研究發(fā)表了多篇論文，則僅納入發(fā)表時(shí)間最晚的論文。如果論文用非中、英文來(lái)發(fā)表，則與論文通訊作者聯(lián)系，詢問(wèn)作者可否將論文的關(guān)鍵數(shù)據(jù)翻譯成英文。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入所有以人為研究對(duì)象的研究ESWT對(duì)肩部慢性肌腱炎的有效性的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCTs)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①只納入急性肩帶肌腱炎患者；或者納入了急性和慢性肌腱炎患者，但研究沒(méi)有對(duì)急慢性患者進(jìn)行分組與分別報(bào)道。②沖擊波的能通量密度(EFD)> 0.12 mJ/mm2；③論文中缺乏納入薈萃分析數(shù)據(jù)。

1.3數(shù)據(jù)提取提取的研究信息包括：研究基本信息(研究名稱、作者、論文出版年、論文出處、隨訪時(shí)間、參與人數(shù))，參與者信息(年齡和性別)，沖擊波信息(EFD和脈沖)，臨床結(jié)果(肩關(guān)節(jié)功能和疼痛)。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分首選Constant-Murley評(píng)分，如果缺乏Constant-Murley評(píng)分結(jié)果，則選用研究中所采用的其他方法。對(duì)于疼痛評(píng)分，首選獨(dú)立評(píng)分方法〔如視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)〕所獲取的結(jié)果，如果研究中未對(duì)疼痛進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，則從其他結(jié)果(如Constant-Murley評(píng)分)中抽取疼痛評(píng)分項(xiàng)目的結(jié)果。研究的質(zhì)量通過(guò)應(yīng)用Jadad評(píng)分和Cochrane協(xié)作網(wǎng)的六質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(隨機(jī)序列產(chǎn)生、隱藏分配、參與人員盲法、評(píng)估結(jié)果盲法、數(shù)據(jù)結(jié)果完整性和選擇性報(bào)告)來(lái)判定。

1.4偏倚風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用Review Manager Version5.2.6軟件。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用Stata12.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，I2用來(lái)顯示異質(zhì)性，采用Mantel-Haenszel隨機(jī)模型。

2結(jié)果

2.1納入研究共檢索獲得122篇論文，待評(píng)價(jià)的24篇論文中17篇被排除：6篇為非RCTs，5篇論文缺乏安慰劑組，4篇論文應(yīng)用EFD > 0.12 mJ/mm2的沖擊波，2篇論文缺乏納入薈萃分析所必需的關(guān)鍵數(shù)據(jù)。最后，7個(gè)RCTs被納入〔12～18〕。表1顯示了各研究的盲法、隨機(jī)化、隨機(jī)序列產(chǎn)生、撤回和退出、分組隱藏的結(jié)果。根據(jù)Jadad評(píng)分，3個(gè)研究質(zhì)量較低(≤2)，4個(gè)研究屬于高質(zhì)量研究(>2)。

2.2納入研究基本信息該薈萃分析共納入396例患者，其中218例接受低能ESWT，178例作為對(duì)照。大多數(shù)研究都是在歐洲國(guó)家完成：三項(xiàng)研究在德國(guó)進(jìn)行〔15,17,18〕，一項(xiàng)在英格蘭〔16〕，一項(xiàng)在意大利〔13〕，一項(xiàng)在荷蘭〔12〕。來(lái)自非歐洲國(guó)家的唯一的研究在中國(guó)進(jìn)行〔14〕。2項(xiàng)研究只納入鈣化性肌腱炎患者中〔15,18〕，4項(xiàng)研究只納入非鈣化性肌腱炎患者〔13,14,16,17〕。Kolk 等〔12〕研究中，鈣化和非鈣化性肌腱炎患者均被納入。5項(xiàng)研究采用VAS評(píng)估疼痛〔12,14～17〕。1項(xiàng)研究采用Constant-Murley評(píng)分中的疼痛項(xiàng)目進(jìn)行疼痛評(píng)分〔13〕，1項(xiàng)研究無(wú)法獲得對(duì)疼痛的評(píng)估數(shù)據(jù)〔18〕。5項(xiàng)研究應(yīng)用Constant-Murley評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能〔12,13,15,17,18〕，各有一項(xiàng)研究肩部疼痛和殘疾指數(shù)〔16〕與L'Insalata肩部問(wèn)卷〔14〕評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。見表1。

表1納入研究基本信息和試驗(yàn)設(shè)計(jì)

研究年份國(guó)家盲法隨機(jī)序列產(chǎn)生撤回和退出分組隱藏Jadad評(píng)分隨訪時(shí)間(個(gè)月)疼痛評(píng)價(jià)方法Loew等〔18〕1999德國(guó)不清楚不清楚0/0不清楚23-Schmitt等〔17〕2001德國(guó)單盲不清楚2/0不清楚23VASSpeed等〔16〕2002英格蘭雙盲不清楚0/0是46VASGerdesmeyer等〔15〕2003德國(guó)雙盲不清楚7/0是412VASLiu等〔14〕2012中國(guó)不清楚不清楚0/0不清楚112VASGalasso等〔13〕2012意大利雙盲是0/0是53Constant-Murley評(píng)分Kolk等〔12〕2013荷蘭雙盲不清楚0/13是46VAS

2.3肩關(guān)節(jié)功能和疼痛見圖1。2項(xiàng)研究顯示低能ESWT組和對(duì)照組肩關(guān)節(jié)功能存在顯著差異〔13,14〕，而在其他5項(xiàng)研究中兩組間差異不顯著〔12,15～18〕。薈萃分析結(jié)果顯示，低能ESWT組和對(duì)照組肩關(guān)節(jié)功能存在顯著差異(SMD=0.78，95%可信區(qū)間：0.13～1.43，P=0.018)，提示低能ESWT對(duì)肩關(guān)節(jié)功能患者治療是有效。此外，各研究之間存在顯著的異質(zhì)性(I2=88.9%，P=0)。2項(xiàng)研究中低能ESWT組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組〔13,14〕，在其他4項(xiàng)研究中兩組間的差異不顯著〔12,15～17〕。薈萃分析結(jié)果顯示，低能ESWT組和對(duì)照組之間疼痛評(píng)分無(wú)顯著差異(SMD=0.91，95%可信區(qū)間：0.01～0.83，P=0.053)。此外，各研究之間存在顯著的異質(zhì)性(I2=93.5%，P=0)。

肩關(guān)節(jié)功能

疼痛圖1　低能ESWT對(duì)慢性肩部肌腱炎患者肩關(guān)節(jié)功能、疼痛影響的森林圖

2.4偏倚風(fēng)險(xiǎn)7項(xiàng)研究的選擇偏倚、性能偏倚、檢測(cè)偏倚和報(bào)告偏倚多為高或不清楚。7項(xiàng)研究評(píng)估了患者肩關(guān)節(jié)功能，只有6項(xiàng)研究評(píng)估了患者肩部疼痛，介于納入研究的數(shù)量不足，本薈萃分析未評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚〔19〕。見圖2。

圖2　納入研究偏倚圖

3討論

低能ESWT顯示出了治療慢性肌腱炎的潛力與優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)肩部慢性肌腱炎的治療效果尚存在爭(zhēng)議。本薈萃分析表明，低能ESWT可以改善肩部慢性肌腱炎患者的肩功能，但現(xiàn)有證據(jù)不足以證實(shí)其對(duì)肩部疼痛的作用。

ESWT用于肌腱炎臨床治療超過(guò)10年〔20〕，但其機(jī)制仍不明確。通過(guò)對(duì)動(dòng)物研究顯示，ESWT可能通過(guò)調(diào)控P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)在背根神經(jīng)節(jié)和新生血管表達(dá)來(lái)緩解疼痛〔21～23〕。此外，ESWT可能會(huì)刺激組織再生。體外研究顯示，ESWT增加細(xì)胞增殖和膠原合成，降低肌腱炎相關(guān)的基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)、白細(xì)胞介素(ILs)表達(dá)〔24〕。在動(dòng)物研究也顯示，ESWT能增加關(guān)節(jié)膠原蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)的合成與血管生成〔25〕。更重要的是，研究發(fā)現(xiàn)不同劑量ESWT的治療效果存在差異〔26〕。體外研究證實(shí)，能密度超過(guò)0.12 mJ/mm2即可增加細(xì)胞膜的通透性、對(duì)細(xì)胞造成損傷〔27〕。針對(duì)家兔模型進(jìn)行的研究也顯示ESWT存在劑量相關(guān)效應(yīng)，EFD超過(guò)0.28 mJ/mm2因?qū)M織的損傷不建議應(yīng)用于臨床。在臨床試驗(yàn)中同樣可觀察到劑量相關(guān)效應(yīng)，但治療本身也導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛和較多的并發(fā)癥〔5～7,15〕。較之高能ESWT，低能ESWT幾乎不引起疼痛，治療后也很少導(dǎo)致并發(fā)癥，但其療效一直受到質(zhì)疑。

回顧所有應(yīng)用低能ESWT肩部慢性肌腱炎的研究，部分研究顯示其對(duì)改善肩關(guān)節(jié)功能和減輕疼痛的療效顯著〔13,14〕，也有部分研究顯示其并無(wú)治療效果〔28〕。還有部分研究中，低能ESWT顯示了改善肩關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛的趨勢(shì)，但與對(duì)照組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔15〕。

本文顯示，納入的研究間存在顯著的異質(zhì)性。該異質(zhì)性可能產(chǎn)生于治療策略與納入研究患者間的差異。雖然只有使用低能ESWT的研究被納入分析，各個(gè)研究所應(yīng)用的治療方法仍存在明顯差異。異質(zhì)性表現(xiàn)：①納入研究患者是否存在鈣化差異，而鈣化的差異表明疾病處于不同的發(fā)展階段；②在進(jìn)行低能ESWT之前的疼痛持續(xù)時(shí)間也不同，其范圍從3～12個(gè)月，而ESWT可能在疾病的不同階段所產(chǎn)生的療效不盡相同。

參考文獻(xiàn)4

1Wilk KE,Obma P,Simpson CD,etal.Shoulder injuries in the overhead athlete〔J〕.J Orthop Sports Phys Ther,2009;39:38-54.

2Bang MD,Deyle GD.Comparison of supervised exercise with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome〔J〕.J Orthop Sports Phys Ther,2000;30:126-37.

3Angelo RL.The overhead athlete:how to examine,test,and treat shoulder injuries.Intra-articular pathology〔J〕.Arthroscopy,2003;19(1):47-50.

4Wang CJ.An overview of shock wave therapy in musculoskeletal disorders〔J〕.Chang Gung Med J,2000;26:220-32.

5Albert JD,Meadeb J,Guggenbuhl P,etal.High-energy extracorporeal shock-wave therapy for calcifying tendinitis of the rotator cuff:a randomised trial〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2007;89:335-41.

6Pan PJ,Chou CL,Chiou HJ,etal.Extracorporeal shock wave therapy for chronic calcific tendinitis of the shoulders:a functional and sonographic study〔J〕.Arch Phys Med Rehabil,2003;84:988-93.

7Jakobeit C,Winiarski B,Jakobeit S,etal.Ultrasound-guided,high-energy extracorporeal - shock-wave treatment of symptomatic calcareous tendinopathy of the shoulder〔J〕.ANZ J Surg,2002;72:496-500.

8Al-Abbad H,Simon JV.The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy on chronic achilles tendinopathy:a systematic review〔J〕.Foot Ankle Int,2013;34:33-41.

9Boxberg W,Perlick L,Giebel G.Shockwave treatment of therapy refractory soft tissue pain〔J〕.Chirurg,1996;67:1174-8.

10Fritze J.Extracorporeal shockwave therapy(ESWT)in orthopedic indications:a selective review〔J〕.Versicherungsmedizin,1998;50:180-5.

11Haupt G.Use of extracorporeal shock waves in the treatment of pseudarthrosis,tendinopathy and other orthopedic diseases〔J〕.J Urol,1997;158:4-11.

12Kolk A,Yang KG,Tamminga R,etal.Radial extracorporeal shock-wave therapy in patients with chronic rotator cuff tendinitis:a prospective randomised double-blind placebo-controlled multicentre trial〔J〕.Bone Joint J,2013;95-B:1521-6.

13Galasso O,Amelio E,Riccelli DA,etal.Short-term outcomes of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic non-calcific tendinopathy of the supraspinatus:a double-blind,randomized,placebo-controlled trial〔J〕.BMC Musculoskelet Disord,2012;13:86.

14Liu S,Zhai L,Shi Z,etal.Radial extracorporeal pressure pulse therapy for the primary long bicipital tenosynovitis a prospective randomized controlled study〔J〕.Ultrasound Med Biol,2012;38:727-35.

15Gerdesmeyer L,Wagenpfeil S,Haake M,etal.Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff:a randomized controlled trial〔J〕.JAMA,2003;290:2573-80.

16Speed CA,Richards C,Nichols D,etal.Extracorporeal shock-wave therapy for tendonitis of the rotator cuff.A double-blind,randomised,controlled trial〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2000;84:509-12.

17Schmitt J,Haake M,Tosch A,etal.Low-energy extracorporeal shock-wave treatment(ESWT)for tendinitis of the supraspinatus.A prospective,randomised study〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2001;83:873-6.

18Loew M,Daecke W,Kusnierczak D,etal.Shock-wave therapy is effective for chronic calcifying tendinitis of the shoulder〔J〕.J Bone Joint Surg Br,1999;81:863-7.

19Ioannidis JP,Trikalinos TA.The appropriateness of asymmetry tests for publication bias in meta-analyses:a large survey〔J〕.CMAJ,2007;176:1091-6.

20Chung B,Wiley JP.Extracorporeal shockwave therapy:a review〔J〕.Sports Med,2002;32:851-65.

21Hausdorf J,Lemmens MA,Kaplan S,etal.Extracorporeal shockwave application to the distal femur of rabbits diminishes the number of neurons immunoreactive for substance P in dorsal root ganglia L5〔J〕.Brain Res,2008;1207:96-101.

22Hausdorf J,Lemmens MA,Heck KD,etal.Selective loss of unmyelinated nerve fibers after extracorporeal shockwave application to the musculoskeletal system〔J〕.Neuroscience,2008;155:138-44.

23Takahashi N,Wada Y,Ohtori S,etal.Application of shock waves to rat skin decreases calcitonin gene-related peptide immunoreactivity in dorsal root ganglion neurons〔J〕.Auton Neurosci,2003;107:81-4.

24Vetrano M,d'Alessandro F,Torrisi MR,etal.Extracorporeal shock wave therapy promotes cell proliferation and collagen synthesis of primary cultured human tenocytes〔J〕.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2011;19:2159-68.

25Bosch G,de Mos M,van Binsbergen R,etal.The effect of focused extracorporeal shock wave therapy on collagen matrix and gene expression in normal tendons and ligaments〔J〕.Equine Vet J,2009;41:335-41.

26Rompe JD,Kirkpatrick CJ,Kullmer K,etal.Dose-related effects of shock waves on rabbit tendo Achillis.A sonographic and histological study〔J〕.J Bone Joint Surg Br,1998;80:546-52.

27Steinbach P,Hofstadter F,Nicolai H,etal.In vitro investigations on cellular damage induced by high energy shock waves〔J〕.Ultrasound Med Biol,1992;18:691-9.

28Peters J,Luboldt W,Schwarz W,etal.Extracorporeal shock wave therapy in calcific tendinitis of the shoulder〔J〕.Skeletal Radiol,2004;33:712-8.

〔2014-07-29修回〕

(編輯苑云杰)·其他·

中圖分類號(hào)〔〕R605〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)23-6851-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.094