臨床一線抗高血壓藥應(yīng)用淺評(píng)

關(guān)衛(wèi)文 劉偉光 張國(guó)烈 司徒偉勤

臨床一線抗高血壓藥應(yīng)用淺評(píng)

關(guān)衛(wèi)文 劉偉光 張國(guó)烈 司徒偉勤

抗高血壓藥是治療高血壓疾病的重要手段之一,不同類型的抗高血壓藥對(duì)改善不同病因引起心血管疾病及其并發(fā)癥起到明顯差異效果,本文就臨床一線抗血壓藥應(yīng)用進(jìn)行綜述評(píng)價(jià),以期對(duì)臨床治療起指導(dǎo)作用。

抗高血壓藥；應(yīng)用評(píng)價(jià)

高血壓病是臨床上最常見(jiàn)的一種心血管疾病,主要是以循環(huán)血壓升高作為主要臨床表現(xiàn)綜合征。高血壓是世界范圍內(nèi)引起死亡率比較高的心血管疾病,血壓也是腦卒中、腎衰竭、心肌梗死和心力衰竭等主要的危險(xiǎn)因素,且高血壓和糖尿病、冠心病、慢性腎病的關(guān)系也非常密切,給患者帶來(lái)很大心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。所以能夠合理有效的應(yīng)用抗高血壓藥物非常重要。由于生活方式和體力勞動(dòng)強(qiáng)度的轉(zhuǎn)變,高血壓患者日漸增加,醫(yī)院藥房中的心血管類和抗高血壓藥的使用量也占很大比例,抗高血壓藥物的種類也得到長(zhǎng)足發(fā)展,目前較常用的有硝苯地平、氨氯地平、氫氯噻嗪、厄貝沙坦、氯沙坦鉀、美托洛爾、培哚普利等。2010年版《中國(guó)高血壓藥指南》中也指出,高血壓藥的使用原則有：①初始劑量宜小,以獲得療效而且使不良反應(yīng)最小,如有效果而未滿意時(shí),可漸增大劑量獲得最佳療效；②平穩(wěn)降壓,為了有效防止損害靶器官,要求整天的時(shí)間段內(nèi)血壓保持在穩(wěn)定的范圍內(nèi),防止血壓突然升高而導(dǎo)致猝死；③針對(duì)高血壓的發(fā)病機(jī)制用藥；④聯(lián)合治療；⑤堅(jiān)持長(zhǎng)久治療,通過(guò)長(zhǎng)期控制血壓達(dá)到降壓的效果,因此高血醫(yī)患者要長(zhǎng)期降壓治療,特別是高危及極高?；颊?建立有效治療方案,控制血壓后也要繼續(xù)治療,不能隨意斷藥或任意改變方案,這是療效成功與否的關(guān)鍵。

1 血壓管理中的主要問(wèn)題

高血壓患者在多大的血壓值才開(kāi)始降壓治療從而改善預(yù)后狀況、降壓藥控制血壓在何水平才算理想、選用哪種降壓藥作為首選藥治療及不同種類的降壓藥在改善特定的臨床預(yù)后上有何差別為高血壓管理中的常見(jiàn)問(wèn)題。

2010年版《中國(guó)高血壓藥指南》中也指出：高血壓的降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)降至＜140/90mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),糖尿病或腎病及年輕人可降至＜130/90mm Hg,老年人收縮壓降至＜150mm Hg,如耐受情況好可進(jìn)一步降低。

2 抗高血壓藥的種類

目前,門診臨床常作為高血壓起始治療的有以下5類：利尿藥、鈣通道阻滯藥(CCB)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻斷劑?？梢詤⒖枷铝幸蛩刈鳛槭走x藥治療：①患者是否有心血管危險(xiǎn)影響因素；②是否有靶器官損害、腎病、心血管疾病、糖尿病等；③患者是否有其他易受抗高血藥干擾的其他疾??；④治療其他疾病藥物的相互影響；⑤選用的藥物在降低心血管發(fā)病率及死亡率的效果及強(qiáng)度；⑥藥品的供應(yīng)情況及患者的經(jīng)濟(jì)能力；⑦患者的用藥經(jīng)驗(yàn)及意愿。另外要注意用藥劑量個(gè)體化,給藥方案要科學(xué),給藥時(shí)間要依據(jù)高血壓類型來(lái)選擇,同時(shí)要關(guān)注特殊人群的降壓治療,例如孕婦、老年人。

3 降壓藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)

3.1 利尿藥的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià) 利尿藥降壓均有明顯效果,本院常用的利尿藥包括氫氯噻嗪、呋噻米、螺內(nèi)酯等。尤其是噻嗪類利尿藥,在小劑量降壓中不良反應(yīng)少,安全有效,耐受性不易產(chǎn)生,常作為一線降壓藥廣泛應(yīng)用中,可單用或配伍其他降壓藥應(yīng)用于各型高血壓。常用于單純收縮期高血壓及充血性心力衰竭患者。利尿藥常與其他降血壓藥聯(lián)合用藥［1］,增強(qiáng)降壓效果。另外利尿藥的利尿、縮容作用尤其適用于我國(guó)高鹽攝入患者的治療。

3.2 CCB的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià) CCB是近年應(yīng)用較多的抗高血壓藥,本院常用的有氨氯地平、左氨氯地平、硝苯地平及其緩釋片、控釋片等。該類藥有明顯舒張血管、保護(hù)心腦缺血起作用,長(zhǎng)期用藥能有效起到降低心腦血管疾病并發(fā)癥和死亡率的作用。尤其近年制藥工藝的改進(jìn),在普通片劑型的基礎(chǔ)上,增加控釋片、緩釋片,延緩藥物在體內(nèi)釋放速度,可控制其平穩(wěn)的血藥濃度,減少服藥次數(shù),例如非洛地平和硝苯地平。另外,對(duì)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行修改,廷長(zhǎng)了藥物半衰期,使藥效更加持久,降壓作用更平緩,例如氨氯地平和拉西地平。CCB類藥物對(duì)妊娠期高血壓使用相對(duì)較為安全,對(duì)老年高血壓、心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化作用較好,因此臨床上使用較為普遍。

3.3 ARB的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià) ARB的臨床應(yīng)用在近年作為較新型的抗高血壓藥得到很大發(fā)展。歐美國(guó)家對(duì)ARB做了很多較大范圍的臨床研究,顯示ARB能降低高血壓患者的心血管事件的發(fā)生率,減少糖尿病及腎病患者的蛋白尿,所以特別適用于這類患者,但禁用于孕婦。ARB類的口服生物利用度高,可單獨(dú)使用或聯(lián)合其他抗高血藥用于各型高血壓,并能用于高血壓合并糖尿病患者,減輕腎損害、減少尿蛋白癥而且不良反應(yīng)少,也是2010年版《中國(guó)高血壓藥指南》推薦的抗高血藥之一。

3.4 ACEI的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià) ACEI作為經(jīng)典的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻斷劑,是唯一具有干預(yù)RAAS和激肽釋放酶激肽系統(tǒng)的雙系統(tǒng)保護(hù)藥物。目前ACEI的適應(yīng)證已逐漸拓展到10個(gè),是擁有最多適應(yīng)證推薦的抗高血壓藥物。ACEI還有強(qiáng)效減少蛋白尿、 減慢腎病進(jìn)展的護(hù)腎作用［2］。另外ACEI可使心血管事件發(fā)生率、死亡率的風(fēng)險(xiǎn)降低。而且降壓作用效果明顯,特別適合伴有充血性心力衰竭、左室功能不全、心肌梗死、非糖尿病腎病的高血壓患者用藥。

3.5 β受體阻斷劑的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià) β受體阻斷劑目前在本院臨床使用中還是比較常見(jiàn),對(duì)交感神經(jīng)興奮癥狀,或合并心絞痛的高血壓患者,β受體阻斷劑仍然是很好的選擇［3］。雖然美國(guó)《2014年成人高血壓循證管理指南》(簡(jiǎn)稱JNC8)不建議將β受體阻斷劑作為降壓的一線藥物,但目前國(guó)內(nèi)還存在爭(zhēng)論。2010年版《中國(guó)高血壓防治指南》也將β受體阻斷劑列為5種基礎(chǔ)降壓藥之一,可用于基始治療,也可以長(zhǎng)期應(yīng)用,可單獨(dú)用藥,也可配伍其他降壓藥使用。

3.6 降壓藥聯(lián)合用藥的臨床應(yīng)用 為增加降壓效果從而減少不良反應(yīng),患者采用低劑量單藥治療感到效果不滿意時(shí),可采取兩種或兩種以上作用機(jī)制不同的抗高血壓藥聯(lián)合治療。實(shí)踐中2級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合治療才能達(dá)到目標(biāo)血壓。主要原因是：①一種抗高血壓藥通常只對(duì)一種發(fā)病機(jī)制起作用,單藥治療的有時(shí)效率不高；②用藥有協(xié)同和互補(bǔ)作用,增強(qiáng)降壓效果。③減少互相的不良反應(yīng)；④有利于保護(hù)重要器官；⑤降低藥物使用劑量；⑥提高用藥依從性,服用方便。

根據(jù)2010年版《中國(guó)高血壓防治指南》的抗高血藥聯(lián)合治療推薦,該指南推薦6種優(yōu)化聯(lián)合方案。并詳細(xì)列出了目前國(guó)內(nèi)已上市的固定配比復(fù)方制劑,常見(jiàn)的如利尿劑+ACEI或ARB,CCB+ACEI或ARB等。

高血壓是常見(jiàn)的心血管疾病,目前已經(jīng)成為全球重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。所以對(duì)抗高血壓藥物的應(yīng)用情況很有必要去調(diào)查研究分析,開(kāi)展臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù),參與臨床合理用藥的討論中去,更好地為患者開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)。

［1］陳尹,胡世蓮,李幼平,等.全球藥物干預(yù)治療單純性高血壓指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(10):1180-1194.

［2］張石革.一線抗高血壓藥中四亞類藥的臨床評(píng)價(jià).中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2014,4(14):290-294.

［3］中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì).β受體阻斷劑在高血壓應(yīng)用中的專家指導(dǎo)建議.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2013,5(4): 58-66.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.09.205

2016-01-15］

529367 廣東省開(kāi)平市第二人民醫(yī)院