董 娟，康春松

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血漿D-二聚體水平在超聲診斷下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用價(jià)值

董 娟，康春松

目的 探討血漿D-二聚體水平提高超聲診斷下肢深靜脈血栓的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2012年3月—2013年12月我院血管外科收治的191例下肢深靜脈血栓病人的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，觀察病人的血漿D-二聚體水平，分析血漿D-二聚體水平在提高超聲診斷下肢深靜脈血栓的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果 191例病人中，85例為急性血栓，80例為慢性血栓，26例為亞急性血栓，急性血栓中有15例病人合并肺栓塞，慢性血栓中有1例合并肺栓塞，166例病人D-二聚體水平均有不同程度的升高，測(cè)值大于標(biāo)準(zhǔn)值(0.5 mg/L)，25例病人測(cè)值低于標(biāo)準(zhǔn)值(0.5 mg/L)。急性下肢深靜脈血栓病人血漿D-二聚體水平較慢性下肢深靜脈血栓病人明顯升高。結(jié)論 血漿D-二聚體水平對(duì)提示下肢深靜脈血栓有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，有助于提高超聲檢查的效率，可作為重要的診斷下肢深靜脈血栓形成的篩選手段。

下肢深靜脈血栓；D-二聚體；超聲檢查

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)為臨床常見血管病，約占周圍血管疾病的40%，不僅影 響病變部位，導(dǎo)致病人勞動(dòng)能力喪失、生活質(zhì)量下降，還可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性肺栓塞，重者甚至喪失生命。因此，DVT早期及時(shí)準(zhǔn)確診斷非常重要[1]。臨床上，部分病人早期無下肢癥狀，或即使有癥狀，也容易與因骨折、手術(shù)、炎癥反應(yīng)等其他疾病引起的肢體腫脹和疼痛相混淆，從而延誤診治。彩色多普勒超聲檢查對(duì)下肢深靜脈血栓的診斷價(jià)值已被臨床公認(rèn)[2]。 但因其檢查費(fèi)時(shí)，許多病人不能得到及時(shí)診斷，從而影響臨床治療及預(yù)后。本研究回顧性分析近2 年來我院診治的下肢靜脈血栓病人的臨床資料，篩查有臨床應(yīng)用價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，協(xié)助臨床做出提示診斷，從而提高彩色多普勒超聲檢查診斷下肢深靜脈血栓的效率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年3月—2013年12月我院收治的下肢深靜脈血栓病人191例，其中男113例，女78例，年齡17歲～84歲(48.3歲±4.5歲)。病人均有不同程度的患肢腫脹、憋困、疼痛、局部皮膚發(fā)紅等臨床表現(xiàn)。病史為7 h至數(shù)年。所有病人均于入院后即行血漿D-二聚體檢測(cè)和患肢血管超聲檢查，對(duì)急性血栓病人與慢性血栓病人的血漿D-二聚體水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用 Philips iU22、iE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0 MHz～13.0 MHz，肢體明顯腫脹及探測(cè)髂靜脈(病人需空腹)用凸陣探頭，探頭頻率2.0 MHz～5.0 MHz，對(duì)病人進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。

1.2.2 超聲檢查方法 病人取臥位，暴露腹股溝區(qū)和下肢，采取兩側(cè)對(duì)照，由近及遠(yuǎn)，橫切、縱切等多切面掃查，依次檢查股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈、小隱靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈和小腿肌間靜脈，如果股靜脈有血栓時(shí)，再向上逆行檢查髂靜脈，灰階超聲觀察管徑、管腔透聲性、管壁厚度，血栓的位置、回聲強(qiáng)度、累及范圍，探頭加壓法觀察血管的可壓縮性，彩色多普勒血流成像觀察管腔內(nèi)有無血流信號(hào)、反流及充盈缺損情況，并用頻譜多普勒觀察血流速度、方向、反流及程度等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 DVT超聲表現(xiàn) 共檢測(cè)191例DVT病人。急性血栓聲像圖表現(xiàn)為管腔內(nèi)徑增寬，內(nèi)可見較均勻?qū)嵭缘突芈暬驑O低回聲，探頭加壓管腔不能閉合。CDFI示管腔內(nèi)無血流信號(hào)或探及少量血流信號(hào)；亞急性血栓聲像圖表現(xiàn)為管腔內(nèi)為實(shí)性中等回聲，管腔隨血栓收縮溶解變小，探頭加壓管腔不能被完全壓癟，CDFI示管腔邊緣處可見細(xì)條狀血流信號(hào)；慢性血栓聲像圖表現(xiàn)為血栓部位靜脈管徑正?；蜃兗?xì)，管壁回聲增強(qiáng)，呈部分或彌漫性增厚，靜脈瓣增厚、僵硬，管腔內(nèi)呈條索狀實(shí)性高回聲，或附壁實(shí)性高回聲，CDFI管腔缺乏自主性血流，探頭加壓管腔邊緣處可見細(xì)條狀、軌道狀血流，部分可見遠(yuǎn)段靜脈側(cè)支循環(huán)開放。

2.2 D-二聚體檢測(cè)結(jié)果 191例病人中，85例為急性血栓，80例為慢性血栓，26例為亞急性血栓，急性血栓中有15例病人合并肺栓塞，慢性血栓中有1例合并肺栓塞，166例病人D-二聚體水平均有不同程度的升高，測(cè)值大于標(biāo)準(zhǔn)值(0.5 mg/L)，最高值>5.250 mg/L，25例病人測(cè)值低于標(biāo)準(zhǔn)值(0.5 mg/L)。急性血栓病人D-二聚體水平為(1 997.6±1 653.7)mg/L，明顯高于慢性血栓病人(432.6 mg/L±354.3 mg/L)。

3 討 論

正常血液處于流動(dòng)狀態(tài)，是因?yàn)槠鋬?nèi)的凝血和抗凝血因素同時(shí)存在且處于動(dòng)態(tài)平衡，血栓形成的基本因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，其中任何單一因素難以引起疾病，通常是多因素的共同作用導(dǎo)致血栓形成[3-4]。臨床上常把具有血栓形成傾向的病理狀態(tài)稱為危險(xiǎn)因素。本組下肢深靜脈血栓病人資料顯示：急性血栓中有明確發(fā)病危險(xiǎn)因素者占35.3%(30/85)，主要危險(xiǎn)因素有外傷、手術(shù)史。D-二聚體是交聯(lián)蛋白被纖維蛋白酶溶解后形成纖維蛋白的分解產(chǎn)物，是一種止血活動(dòng)和纖維蛋白分解的生物標(biāo)記物，由于其在血栓形成時(shí)升高， 被常規(guī)用于可疑急性血栓早 期評(píng)估的臨床指標(biāo)[5]。2003年Wells等[6]總結(jié)了1 096 例可疑下肢深靜脈血栓病人資料，將這些病人臨床評(píng)估后隨機(jī)分組，一組僅進(jìn)行超聲檢查，另一組先檢測(cè) D-二聚體水平，當(dāng)D-二聚體水平正常且臨床發(fā)病概率大時(shí)再進(jìn)行超聲檢查，結(jié)果僅有0.4%的D-二聚體水平正常者最后發(fā)展為下肢深靜脈血栓，由此認(rèn)為D-二聚體檢測(cè)陰性且臨床概率低的病人可不進(jìn)行超聲檢查，直接排除血栓形成?？梢?，D-二聚體在排除診斷血栓方面有重要作用。

本組病人中，166例病人D-二聚體水平均有不同程度的升高，測(cè)值大于標(biāo)準(zhǔn)值(0.5 mg /L) ，最高值>5.25 mg /L，25例病人測(cè)值低于標(biāo)準(zhǔn)值(0.5 mg /L)。急性血栓病人的D-二聚體水平明顯高于慢性血栓病人，這可能是由于病人正在發(fā)生血管內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解過程，而慢性血栓病人則代表病人經(jīng)歷過血管內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解過程，因此可通過檢測(cè)D-二聚體水平來鑒別診斷急性與慢性血栓。

本研究中仍有25例血栓病人血漿D-二聚體水平正常。所以，D-二聚體盡管在一定程度上可排除診斷血栓，但仍不能完全依賴D-二聚體。D-二聚體陰性的病人，臨床仍不能完全排除血栓，仍需結(jié)合超聲檢測(cè)，以免漏診。另外，除血栓外，感染、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、妊娠、高齡、免疫系統(tǒng)疾病等也可引起D-二聚體升高[7-10]，對(duì)于可疑為下肢深靜脈血栓的病人，在根據(jù)病 史、癥狀和體征進(jìn)行綜合臨床評(píng)估的同時(shí)即刻檢測(cè)D-二聚體水平；并行超聲檢查，超聲結(jié)果陽性即進(jìn)行治療；若陰性，根據(jù)D-二聚體水平?jīng)Q定是否進(jìn)行超聲復(fù)查及頻率；如果D-二聚體檢測(cè)陰性且臨床懷疑血栓概率低的病人可不進(jìn)行超聲復(fù)查；如果 D-二聚體水平明顯升高，超聲檢查陰性，短時(shí)間內(nèi)復(fù)查 D-二聚體水平；如果其數(shù)值持續(xù)升高，再次復(fù)查超聲，有時(shí)亦能發(fā)現(xiàn)漏檢血栓。本研究中有2例病人即為此種情況?？梢奃-二聚體水平在篩查血栓及提示血栓方面有一定的臨床價(jià)值。

下肢急性深靜脈血栓最危險(xiǎn)和致命的并發(fā)癥是肺栓塞。流行病學(xué)資料表明[11]，美國每年發(fā)生30萬～80萬例靜脈血栓栓塞，其中2/3的病人表現(xiàn)為DVT。我國目前尚無系統(tǒng)的相關(guān)流行病學(xué)資料，但已有不少學(xué)者對(duì)此展開研究[12-13]。近年來臨床引用下腔靜脈臨時(shí)和永久性濾器置入術(shù)來防治肺栓塞和阻止靜脈血栓蔓延，從而大大地降低了肺栓塞的發(fā)生率。但本研究中85例急性血栓病人中仍有15例合并肺栓塞，發(fā)病率為17.6%。由此可見，如果沒有引用下腔靜脈濾器置入術(shù)，發(fā)病率可能更高。但下腔靜脈濾器畢竟是一種異物，會(huì)產(chǎn)生相關(guān)的并發(fā)癥，因此，臨床應(yīng)用必須嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。另外，臨時(shí)性濾器拔除時(shí)機(jī)的選擇也很重要。本研究發(fā)現(xiàn)，血漿D-二聚體水平越低，濾器拔除的安全性就越高。

總之，因?yàn)?D-二聚體檢測(cè)方便、快速、經(jīng)濟(jì)、敏感性高，可作為重要的排除下肢深靜脈血栓形成的篩選手段，有助于提高超聲檢查的效率。

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(本文編輯郭懷印)

山西大醫(yī)院(太原 030032)，E-mail：gaowenzheng545@163.com

康春松，E-mail：kangchunsong2005@sina.com

R543.6 R259

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.046

1672-1349(2016)22-2717-03

2016-06-21)

引用信息：董娟，康春松.血漿D-二聚體水平在超聲診斷下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用價(jià)值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(22)：2717-2719.