任紅梅, 楊雪, 吳穎, 李迎春, 田菲菲, 王影

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臨床研究

結(jié)核病患兒初次抗結(jié)核治療致肝損害的臨床分析

任紅梅, 楊雪, 吳穎, 李迎春, 田菲菲, 王影

目的 探討初治結(jié)核病兒童應(yīng)用抗結(jié)核藥物出現(xiàn)肝功能異常的易發(fā)因素及治療方法。方法 2008年3月至2014年5月在沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院收治住院的初治結(jié)核病患兒中，應(yīng)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療后2周至3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肝損害36例。14例(38.89%)患兒有誘發(fā)肝損害的高危因素，其中患兒同時(shí)應(yīng)用其他類藥物12例，輕度營(yíng)養(yǎng)不良1例，丙肝病毒攜帶者1例。分析36例臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、治療方案、治療轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 36例結(jié)核病患兒，接受抗結(jié)核初治治療方案后，均出現(xiàn)不同程度肝損害(急性肝炎型23例、急性瘀疸型5例、混合型8例)。予調(diào)整個(gè)體化抗結(jié)核治療方案，停用可能致肝損害藥物(阿奇霉素、紅霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥、頭孢類抗生素等)后，36例患兒均完成結(jié)核病治療療程，治愈結(jié)核病。結(jié)論 誘發(fā)兒童肝損害的初治結(jié)核藥物中以利福平、吡嗪酰胺為首。聯(lián)合應(yīng)用其他類藥物治療或伴營(yíng)養(yǎng)不良、肝原有疾病等，會(huì)增加結(jié)核藥致肝損害的風(fēng)險(xiǎn)。停用可能致肝損害藥物，針對(duì)肝損害不同程度，予保肝治療，選用異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、鏈霉素等抗結(jié)核藥物，予個(gè)體化抗結(jié)核治療方案，以達(dá)到減輕患兒疾病痛苦，縮短療程，治愈的目的。

結(jié)核??； 肝損害； 利福平； 吡嗪酰胺； 兒童

中國(guó)是全球結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一，隨著中國(guó)新生兒卡介苗接種的普及，兒童肺結(jié)核及肺外結(jié)核發(fā)病率均呈下降趨勢(shì)。2000年全國(guó)第四次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，0～14歲兒童結(jié)核菌感染率為9.2%，兒童活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為91.8/10萬(wàn)[1]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治愈結(jié)核病，是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。結(jié)核病治療要求合理化療并規(guī)范使用抗結(jié)核藥物。結(jié)核病治療時(shí)間長(zhǎng)，藥物不良反應(yīng)大，是臨床醫(yī)生要注意的問(wèn)題。本研究討論的是結(jié)核藥不良反應(yīng)中的肝損害問(wèn)題。有證據(jù)顯示，抗結(jié)核藥誘發(fā)肝損害占藥物性肝損害的14.5%[2-3]?？菇Y(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用其他藥物導(dǎo)致肝損害發(fā)生率達(dá)15%～30%[4]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年3月至2014年5月沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院收治住院的初治結(jié)核病患兒36例，其中男21例，女15例；年齡2～14歲，平均(8.6±3.5)歲；原發(fā)綜合征11例，結(jié)核性胸膜炎5例，支氣管淋巴結(jié)核7例，頸淋巴結(jié)核9例，結(jié)核性腹膜炎2例，骨結(jié)核1例，結(jié)核性腦膜炎1例；因發(fā)熱同時(shí)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥 5例；合并支原體肺炎應(yīng)用阿奇霉素或紅霉素類藥4例；合并一般致病菌感染，應(yīng)用頭孢類抗生素1例；聯(lián)合應(yīng)用中成藥治療上呼吸道感染2例；輕度營(yíng)養(yǎng)不良1例；丙肝病毒攜帶者1例。31例(86.11%)患兒有肝損害臨床癥狀，部分患兒可查到皮疹、黃疸、肝區(qū)痛等體征。8例(22.22%)患兒經(jīng)保肝治療，肝功能恢復(fù)正常后抗結(jié)核治療，再次出現(xiàn)肝功能異常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床結(jié)核病學(xué)》中結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2～14歲；(3)抗結(jié)核治療前肝功能、血常規(guī)、免疫球蛋IgE檢查正常，腎功能及尿常規(guī)未見(jiàn)異常；(4)抗結(jié)核治療強(qiáng)化期應(yīng)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺3個(gè)月；(5)接受抗結(jié)核治療后2周至3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肝損害；(6)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有心臟、腎臟等其他器官疾病者；(2)病毒性肝炎、肝占位等其他病因所致肝臟疾病者。

1.5 藥物性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn) 用藥后1～4周內(nèi)出現(xiàn)肝損害表現(xiàn),少數(shù)者潛伏期可更長(zhǎng)；初發(fā)癥狀可有發(fā)熱、皮疹、瘙癢等；末梢血白細(xì)胞分類嗜酸性粒細(xì)胞>6%；具有肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害的病理和臨床征象；巨噬細(xì)胞或淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)陽(yáng)性；各種病毒性肝炎的血清學(xué)標(biāo)志物均陰性；偶然再次給予相同藥物后又發(fā)生肝損害。具有上述第1項(xiàng)，再加上后幾項(xiàng)中的任何2項(xiàng)，即快速診斷為藥物性肝病[6]。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 無(wú)臨床癥狀5例(13.89%)；乏力、納差、體質(zhì)量不增或下降31例(86.11%)；伴食欲不振、惡心、嘔吐、右上腹部脹滿感者23例(63.89%)；伴發(fā)熱者3例(8.33%)；伴皮膚瘙癢及抓痕者4例(11.11%)；伴皮疹5例(13.89%)；伴鞏膜、皮膚黃染2例(5.56%)；伴肝區(qū)壓痛5例(13.89%)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)肝功能測(cè)定：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)升高(50～1 336 U/L，參考值7～40 U/L) 34例(94.44%)；天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)升高(46～1 134 U/L，參考值13～35 U/L)31例(86.11%)；總膽紅素(total bilirubin，TBIL)(23.46～62.38 μmol/L，參考值3.42～20.52 μmol/L)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)(8.62～36.43 μmol/L，參考值0～6.84 μmol/L)、間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)(14.36～26.76 μmol/L，參考值1.72～10.28 μmol/L)升高24例(66.68%)；總蛋白、白蛋白下降8例(22.22%)；上述檢查可同時(shí)伴有谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶升高。(2)血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞百分比升高11例(30.56%)；單核細(xì)胞百分比升高3例(8.33%)；堿性粒細(xì)胞百分比升高6例(16.67%)。免疫球蛋白IgE升高4例(11.11%)。

2.3 彩超檢查 肝大2例(5.55%)，脾大2例(5.55%)。

2.4 治療轉(zhuǎn)歸 36例患兒中，13例(36.11%)無(wú)臨床癥狀或癥狀輕微，肝功能ALT<100 U/L，AST<100 U/L，TBIL<30.0 μmol/L及DBIL<10.0 μmol/L升高不明顯，其他化驗(yàn)指標(biāo)正常。繼續(xù)原方案治療，1周后復(fù)查肝功能，4例(11.11%)恢復(fù)正常，9例(25.00%)肝損害加重，停利福平，予保肝治療2～3周，待肝功能正常后，利福噴丁代替利福平繼續(xù)抗結(jié)核治療。未出現(xiàn)肝功能異常。

16例(44.44%)臨床癥狀較明顯(惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、皮膚瘙癢等)，肝功能ALT>100 U/L，AST>100 U/L，TBIL>30 μmol/L及DBIL>10 μmol/L[其中2例(5.56%)肝功能僅膽紅素升高]。停一切抗結(jié)核藥，予保肝、降膽紅素等治療3周，肝功能恢復(fù)正常。予異煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療，1周后6例(16.67%)再次出現(xiàn)肝功能異常。對(duì)該6例停吡嗪酰胺，繼續(xù)保肝治療后，肝功能好轉(zhuǎn)。酌情予鏈霉素或乙胺丁醇替代吡嗪酰胺，未再出現(xiàn)肝損害。

7例(19.44%)有發(fā)熱、皮疹、肝區(qū)痛、肝大、脾大癥狀，ALT>160 U/L，AST>140 U/L，TBIL>35 μmol/L及DBIL>16 μmol/L，伴或不伴血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞百分比升高、單核細(xì)胞百分比升高、嗜堿性粒細(xì)胞百分比升高，免疫球蛋白IgE升高。?？菇Y(jié)核藥，經(jīng)治療1～2個(gè)月，患兒癥狀好轉(zhuǎn)，皮疹消退，肝功能化驗(yàn)指標(biāo)正常。予異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和(或)鏈霉素抗結(jié)核治療。其中2例再次出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及肝功能異常，經(jīng)停藥、保肝、抗過(guò)敏治療后，病情好轉(zhuǎn)，確定吡嗪酰胺致肝功能異常，予利福噴丁抗結(jié)核治療。另5例，未再出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)者，考慮利福平過(guò)敏致肝功能異常。

上述治療同時(shí)，停用其他可能致肝損害藥物(阿奇霉素、紅霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥、頭孢類抗生素等)。1例營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差患兒，配合適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，肝功能恢復(fù)較快。1例丙肝病毒攜帶患兒，經(jīng)調(diào)整抗結(jié)核方案后，密切監(jiān)測(cè)肝功能，未再出現(xiàn)肝損害。36例患兒均完成抗結(jié)核療程。

3 討論

兒童是結(jié)核菌的易感者，感染結(jié)核菌后有6%～8%在5～15年內(nèi)發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核病[1]?？菇Y(jié)核治療中，臨床醫(yī)生需要解決很多問(wèn)題。藥物性肝損害就是其中之一。據(jù)國(guó)內(nèi)資料報(bào)道，抗結(jié)核藥物肝損害發(fā)生率有上升趨勢(shì)[7]，已排到藥物性肝損害的第一位[8-9]。大部分肝損害缺乏特意的臨床表現(xiàn)(無(wú)癥狀或癥狀較輕)。兒童作為結(jié)核病患者中的特殊群體，具有年齡小，表達(dá)不清，不完全配合等特點(diǎn)，易被家長(zhǎng)忽視，致病情加重，延誤治療。重視結(jié)核藥的不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，予合理治療，可防止結(jié)核病治療療程延長(zhǎng)，減輕患兒痛苦。

初治抗結(jié)核藥物的肝損害：(1)異煙肼的肝毒性：異煙肼可引起轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)可出現(xiàn)黃疸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝小葉壞死。其對(duì)肝的損害是由個(gè)體特異性引起異煙肼毒性代謝產(chǎn)物集聚所致[10]。其肝損害與年齡有關(guān)，兒童明顯少于成人，但在劑量>10 mg/(kg·d)時(shí)有所增加[11]。本研究36例患兒無(wú)異煙肼誘發(fā)肝損害表現(xiàn)。(2)利福平的肝毒性：利福平可引起轉(zhuǎn)氨酶升高，黃疸、肝大等。其肝功能異常發(fā)生率為2%～10%。其引發(fā)黃疸比例高于其他抗結(jié)核藥合計(jì)引發(fā)黃疸比例的10倍[12-13]。與異煙肼合用，其肝毒性可達(dá)35%[14]。本研究24例患兒聯(lián)合應(yīng)用異煙肼和利福平后出現(xiàn)肝損害。(3)利福噴丁的肝毒性：利福噴丁抗菌強(qiáng)度為利福平的7倍，肝毒性占利福平的1/6。主要用于治療成人結(jié)核病。兒科臨床使用經(jīng)驗(yàn)不足[1]。本研究因病情需要，應(yīng)用利福噴丁，但未出現(xiàn)肝損害病例。(4)吡嗪酰胺的肝毒性：吡嗪酰胺長(zhǎng)期、大量使用可發(fā)生嚴(yán)重的肝損害，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，黃疸甚至肝壞死。吡嗪酰胺可增加異煙肼的肝毒性。與利福平聯(lián)合是肝損害的高發(fā)組合[15]。本研究8例應(yīng)用吡嗪酰胺后出現(xiàn)肝損害。(5)乙胺丁醇誘發(fā)肝功能異常發(fā)生率很低[12]，本研究36例患兒，未發(fā)現(xiàn)乙胺丁醇所致肝損害病例。(6)藥物過(guò)敏致肝損害：亦稱為免疫相關(guān)的肝損害，是藥物或代謝產(chǎn)物經(jīng)過(guò)機(jī)體的加工后，形成新的抗原，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)[12-16]。其發(fā)生與用藥劑量和療程無(wú)關(guān)，僅發(fā)生于特殊人體。除肝功能異常外，可有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等表現(xiàn)?？砂檠Ｒ?guī)嗜酸性粒細(xì)胞百分比升高、單核細(xì)胞百分比升高、堿性粒細(xì)胞百分比升高。可伴免疫球蛋白IgE升高等。本研究中吡嗪酰胺過(guò)敏致肝損害2例，利福平過(guò)敏致肝損害5例。

急性肝損害分類及治療方案：肝損害依據(jù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短分為兩類，<3個(gè)月為急性肝損害(本研究36例)，≥3個(gè)月為慢性肝損害(本研究無(wú)慢性肝損害)。急性肝損害依據(jù)臨床表現(xiàn)及肝功能異常結(jié)果分為3型：(1)急性肝炎型：臨床癥狀從無(wú)癥狀至惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、消瘦、乏力等。轉(zhuǎn)氨酶升高、伴或不伴膽紅素升高?？捎懈螀^(qū)壓痛、肝大等表現(xiàn)。病理以肝實(shí)質(zhì)損害為主。本研究23例(63.89%)屬本型。(2)急性瘀疸型：輕者表現(xiàn)為鞏膜輕度黃疸、皮膚瘙癢。重者可伴發(fā)熱，周身黃疸、皮膚瘙癢等。食欲不振較明顯，但惡心、嘔吐等消化道癥狀較輕[17]。病理以膽汁淤積為主。本研究5例(13.89%)屬本型。(3)混合型：即肝炎性和瘀疸型肝損害同時(shí)存在。本研究中8例(22.22%)屬本型。

針對(duì)不同肝損害類型及肝臟受損輕重程度，予選用不同種類保肝藥物。肝炎型予保護(hù)肝細(xì)胞及降酶為主，予還原型谷胱甘肽、水飛薊賓、多烯磷脂酰膽堿、維生素等。轉(zhuǎn)氨酶升高較明顯者，可配合甘利欣、異甘草酸鎂、聯(lián)苯雙酯滴丸、雙環(huán)醇、硫普羅寧等降轉(zhuǎn)氨酶治療。瘀疸型可予熊去氧膽酸等。嚴(yán)重發(fā)生肝損害者，則應(yīng)需行血率治療(但本討論組中無(wú)血率治療患兒)。注：①大量維生素C與還原型谷胱甘肽聯(lián)合使用，有輔助還原型谷胱甘肽解毒作用。②根據(jù)病情需要合理選擇1～3種保肝藥物，過(guò)量使用保肝藥意義不大，甚至有加重肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所示，利福平、吡嗪酰胺是誘發(fā)兒童肝損害的主要一線抗結(jié)核藥。異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇誘發(fā)肝損害發(fā)生比率相對(duì)較低，在本研究中則未出現(xiàn)肝損害。對(duì)原有肝基礎(chǔ)疾病患兒，應(yīng)慎用利福平、吡嗪酰胺，可選用其他抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、鏈霉素等)，予個(gè)體化抗結(jié)核治療方案。而接受初治抗結(jié)核方案，即應(yīng)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺患兒，需避免聯(lián)合應(yīng)用其他可致肝損害藥物，以減少藥物性肝損害的發(fā)生。藥物性肝損害可出現(xiàn)一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高、急慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝功能衰竭等不同表現(xiàn)[18-19]。大部分病例經(jīng)治療1周至3個(gè)月，可恢復(fù)正常，愈后良好。再用藥時(shí)，應(yīng)避免使用可以引起肝損害或可能致過(guò)敏反應(yīng)的藥物?；純悍每菇Y(jié)核藥物后，應(yīng)密切觀察臨床癥狀，囑定期復(fù)查肝功能。早期發(fā)現(xiàn)肝損害,及時(shí)治療，防止患兒發(fā)生不可逆損傷,使結(jié)核病患兒早日康復(fù)?？菇Y(jié)核治療同時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防性應(yīng)用保肝藥，可清除毒性產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞的侵害，抑制藥物致肝細(xì)胞的變態(tài)反應(yīng)，降低肝損害的發(fā)生率，但不影響抗結(jié)核藥物療效[20]。

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(本文編輯：劉穎)

Clinical analysis of the liver damage caused by first-time anti-tuberculosis treatment for children with tuberculosis

RENHongmei，YANGXue，WUYing，LIYingchun，TIANFeifei，WANGYing.

ShenyangChestHospital,Shenyang110044,China.

Objective To investigate the risk factors and treatment methods of liver dysfunction due to taking anti-tuberculosis for the first time in children with tuberculosis.Methods In the children who was admitted to Shenyang Chest Hospital from March of 2008 to May of 2014 and received first-time treatment for tuberculosis(TB) with isoniazid,rifampicin and pyrazinamide,36 developed liver damage within 2 weeks to 3 months of treatment.Fourteen children(38.89%) had the risk factors,among whom 12 children took other drugs at the same time,one had mild malnutrition and one was hepatitis C Virus carrier.The clinical data of the 36 cases were analyzed to summarize the clinical features,treatment protocol and prognosis.Results All the 36 TB children developed liver damage of different degrees after first-time treatment(23 were acute hepatitis type,5 acute cholestasis type,8 mixed type).After the treatment protocol was adjusted and the drugs that might cause liver damage were stopped(azithromycin,erythromycin,analgesics and antipyretics,cephalosporin,etc.),the 36 children completed the treatment course and were cured.Conclusion Rifampicin and pyrazinamide are the main drugs that induce liver damage in children receiving treatment for the first time.It may increase the risk of liver damage to use other drugs or if the children have malnutrition or have been with liver diseases before.The drugs should be stopped and give liver-protection treatment for different degrees of damage.Isoniazid,rifapentine,ethambutol and streptomycin can be used in the individualized anti-TB treatment to relieve the patients′ pain and shorten treatment course,in order to cure the disease.

Tuberculosis; Liver damage; Rifampicin; Pyrazinamide; Child

110044沈陽(yáng),沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院結(jié)核四病房(任紅梅,楊雪,吳穎,李迎春,田菲菲);100029北京,中日友好醫(yī)院中醫(yī)消化科(王影)

任紅梅(1982-),女,主治醫(yī)師。研究方向:小兒結(jié)核病的診治

王影,E-mail:wywg2407@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.05.015

R529.9

A

1674-3865(2016)05-0505-04

2016-03-20)