劉國(guó)鋒 王春枝 吳 威 孟欣榮（漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院內(nèi)四科，河南 漯河 462300）

搶救AECOPD中纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管的臨床價(jià)值分析

劉國(guó)鋒 王春枝 吳 威 孟欣榮
（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院內(nèi)四科，河南 漯河 462300）

目的 探討在搶救ACOPD患者中纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)我院2013年9月至2014年4月的40例AECOPD患者資料作回顧性分析，觀察成功率及并發(fā)癥。結(jié)果 纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管40例患者搶救成功率100%，并發(fā)癥少，操作時(shí)間短0.5～3 min。結(jié)論 搶救AECOPD患者應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管成功率高，并發(fā)癥少。

AECOPD；纖維支氣管鏡；經(jīng)鼻氣管插管

AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重期）是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD常規(guī)用藥，疾病過(guò)程中患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可造成氣道阻塞，甚至形成黏液栓，導(dǎo)致通氣功能下降，PaCO2急驟上升，PaO2明顯下降，此時(shí)必須建立人工氣道，清除痰液。纖維支氣管鏡（纖支鏡）已廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房，對(duì)于肺部疾病的治療起著非常重要的作用［1］。自2013年9月至2014年4月，我院重癥監(jiān)護(hù)病房通過(guò)經(jīng)鼻氣管插管成功搶救了40例AECOPD患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年9月至2014年4月在我院重癥醫(yī)學(xué)科共診治40例AECOPD患者，男28例，女12例，年齡52～86歲，平均年齡64歲。COPD診斷參照2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組修訂的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，患者均因感染而出現(xiàn)AECOPD，痰多黏稠，靠一般治療不能緩解，且均合并有呼吸衰竭。

1.2 方法：纖支鏡型號(hào)為HD-XZ10型，氣管插管為組織相容性好的硅膠管，內(nèi)徑男性7.5～8.5 mm，女性6.5～7.5 mm，均采取經(jīng)鼻氣管插管，插管前與患者進(jìn)行了充分溝通，達(dá)到了最大程度配合。所有操作均在重癥監(jiān)護(hù)室病房?jī)?nèi)進(jìn)行，對(duì)患者的血壓、呼吸、血氧飽和度以及心電圖的進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。術(shù)前用2%利多卡因滴入鼻腔進(jìn)行局部黏膜麻醉，將一次性無(wú)菌氣管套管套于纖支鏡外，二者表面均涂有利多卡因膠漿，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，經(jīng)鼻將纖支鏡依次插入鼻腔、咽腔、氣管，同時(shí)吸出分泌物，到達(dá)隆突上2～3 cm處停止進(jìn)入，將氣管套管沿纖支鏡插入氣管內(nèi)，經(jīng)纖支鏡觀察氣管套管位置并調(diào)整深度，確保其在隆突上2～3 cm處，退出纖支鏡，給氣囊充氣，充氣后用氣囊壓表測(cè)氣囊壓為20～30 cm H2O即可，同時(shí)立即連接呼吸機(jī)行人工機(jī)械通氣。

2 結(jié) 果

40例患者一次插管成功率100%，插管時(shí)間0.5～3 min，插管過(guò)程沒有出現(xiàn)1例患者死亡，其中有4例患者出現(xiàn)鼻黏膜少量出血，但很快自行停止，15例患者出現(xiàn)低氧及二氧化碳潴留現(xiàn)象，插管成功后立即連接呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)通氣，低氧及二氧化碳潴留很快得到糾正和改善。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重咯血、氣胸、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，生化檢查無(wú)明顯變化，無(wú)操作失敗病例。

3 討 論

纖支鏡多年來(lái)應(yīng)用范圍不斷的擴(kuò)大，傳統(tǒng)的禁忌證和適應(yīng)證不斷的突破，從當(dāng)初作為診斷手段到目前使用其治療，從單一的搶救措施到目前的常規(guī)治療方法，纖支鏡的使用有了較大的進(jìn)步［3］。AECOPD 是COPD急性加重期，常合并嚴(yán)重的呼吸衰竭，是重癥醫(yī)學(xué)科的急癥，患者需要立即建立人工氣道，機(jī)械通氣，有效改善氧和，降低二氧化碳。建立人工氣道有3種方式，分別為經(jīng)鼻、經(jīng)口氣管插管和氣管切開，選擇何種人工氣道應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備條件及患者臨床情況而定。經(jīng)口氣管插管，患者耐受性差，留管時(shí)間短，不易固定且并發(fā)癥多，例如經(jīng)口氣管插管時(shí)對(duì)血壓、心率影響較大，可能原因是喉鏡尖端對(duì)會(huì)厭、舌根部位感受器或?qū)Ч軐?duì)氣管黏膜的刺激，導(dǎo)致交感-腎上腺素系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活而引起反射的結(jié)果［4］。另外，對(duì)鎮(zhèn)靜要求高，若短期內(nèi)插管失敗，因鎮(zhèn)靜引起呼吸抑制可導(dǎo)致呼吸、心跳驟停，而經(jīng)鼻氣管插管剛好能避免這些問題。

通過(guò)本次總結(jié)分析以及平時(shí)的臨床操作經(jīng)驗(yàn)，就經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)點(diǎn)本人有以下體會(huì)：①簡(jiǎn)單、快捷、安全、成功率大，整個(gè)操作過(guò)程均在直視下進(jìn)行，解剖部位清晰，不必反復(fù)試插，創(chuàng)傷小、成功率高，尤其對(duì)于肥胖、短頸、頸面部骨折及術(shù)后而無(wú)鼻咽部疾患（如鼻咽癌、血管瘤、結(jié)構(gòu)異常畸形）之患者，更適合于危重癥的清醒患者，能減少損傷及并發(fā)癥，爭(zhēng)取到搶救最佳時(shí)機(jī)［5］。②耐受性好，患者易耐受，容易固定，不影響進(jìn)食，便于口腔護(hù)理，減少感染機(jī)會(huì)，對(duì)于AECOPD反復(fù)加重者尤其適用。③為治療原發(fā)病贏得時(shí)間，經(jīng)鼻氣管插管對(duì)局部黏膜損害輕，患者易耐受，便于護(hù)理，本例中最長(zhǎng)留管時(shí)間21 d，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。有報(bào)道，經(jīng)鼻氣管插管時(shí)間國(guó)外最長(zhǎng)115 d，國(guó)內(nèi)最長(zhǎng)達(dá)220 d［6］。④便于清除氣道分泌物，經(jīng)鼻氣管插管可邊插管邊吸引氣管分泌物，暢通氣道，降低二氧化碳分壓，使肺性腦病的患者快速清醒。

盡管經(jīng)鼻氣管插管有很多優(yōu)勢(shì)，但也存在一些不足，例如經(jīng)鼻通過(guò)的導(dǎo)管內(nèi)徑相對(duì)較細(xì)，容易造成痰液引流不暢甚至堵塞等局限性。氣管插管一般選擇內(nèi)徑7.0～7.5 mm導(dǎo)管，同時(shí)加強(qiáng)氣道濕化，防止形成痰痂，可以避免堵管現(xiàn)象發(fā)生。另外，鼻腔內(nèi)寄生的病原體多，插管時(shí)易增加逆行性感染概率。

通過(guò)本研究可見，纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管縮短了插管時(shí)間，安全性高，并發(fā)癥少，提高了搶救的成功率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1]韋英紅.纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用近況［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，1998，4（4）:74-75.

［2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013修訂版）［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2014，6（2）:67-80.

［3]龐永誠(chéng)，何少平，謝丹，等.纖維支氣管鏡治療重癥肺炎109例臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（31）:154-155.

［4]何二寧，胡振快.預(yù)防氣管內(nèi)插管心血管反應(yīng)的研究現(xiàn)狀［J］.醫(yī)學(xué)文選，2006，25（3）:558-560.

［5]譚世繁，宋一波，曾濤，等.纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管建立人工氣道的臨床價(jià)值分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2005，11（8）:714-716.

［6]鈕善福.機(jī)械通氣時(shí)人工氣道的建立和中華管理［J］.中華呼吸和結(jié)核雜志（增刊），1994，10（2）:105-106.

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