● 胡小勤 周 蓓 周 磊 劉艷婷 吳 培

論扶陽法在內(nèi)傷濕熱病證的應(yīng)用

● 胡小勤*周 蓓 周 磊 劉艷婷 吳 培

內(nèi)傷濕熱作為臨床纏綿難愈之證，如果采取單純的清熱利濕治療，療效往往不顯著。運(yùn)用扶陽法治療內(nèi)傷濕熱病證，具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)：脾失健是內(nèi)傷濕熱最根本的病機(jī)；陽虛體質(zhì)內(nèi)傷濕熱易從寒化傷陽；扶陽有助于預(yù)防和糾正苦寒藥易傷陽氣的弊端；扶陽有助于利濕，從而有利于濕熱的分消。應(yīng)用扶陽法治療內(nèi)傷濕熱病證要堅(jiān)持以下幾個(gè)原則：分清內(nèi)傷濕熱兼有脾陽虛還是脾腎陽虛；根據(jù)濕熱邪氣的主次輕重不同，施以不同的扶陽治法；扶陽不忘補(bǔ)陰。在方藥的選擇上，須在清熱利濕的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同臟腑的陽氣虧虛或陰陽失調(diào)的表現(xiàn)，選用不同的扶陽方藥進(jìn)行治療。

扶陽法 內(nèi)傷濕熱 理論探討

內(nèi)傷濕熱，也稱為內(nèi)生濕熱，是同外感濕熱相對而言的，其產(chǎn)生與人體內(nèi)部臟腑功能失調(diào)尤其是肝脾二臟的功能失常有關(guān)。內(nèi)傷濕熱病證屬于內(nèi)傷雜病范疇，主要包括脾胃濕熱、肝膽濕熱、胃腸濕熱、膀胱濕熱等。其共同的臨床表現(xiàn)為乏力、納呆、煩躁、口苦、大便不爽、小便黃赤、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等，多兼見與病變臟腑有關(guān)的證候。

扶陽是保護(hù)、溫助、宣通、調(diào)理陽氣的意思[1]?！胺鲫柗ā笔侵嗅t(yī)臨床最重要的治法之一，因其臨床應(yīng)用廣泛，療效顯著，理論體系獨(dú)特，備受歷代醫(yī)家推崇。筆者在臨證中注重采用扶陽的方法治療內(nèi)傷濕熱病證，認(rèn)為“扶陽”治法應(yīng)作為治療內(nèi)傷濕熱病證的基本治法之一。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 脾失健是內(nèi)傷濕熱最根本的病機(jī) 脾臟的主要生理功能是主運(yùn)化，即指脾臟具有把水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，并將精微物質(zhì)輸送至全身的生理功能。脾主運(yùn)化，包括運(yùn)化水谷和運(yùn)化水濕兩個(gè)方面，是指脾臟將飲食物進(jìn)行消化，把其中的營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)輸至各臟腑器官，四肢百骸，并將其中多余的水濕轉(zhuǎn)輸至肺腎二臟，通過肺腎的氣化功能，化為汗液和尿液排出體外。脾的運(yùn)化功能健旺，就能防止水液在體內(nèi)發(fā)生不正常的停滯，從而防止?jié)裥暗漠a(chǎn)生。反之，脾的運(yùn)化功能失常，則必然導(dǎo)致水濕停滯而生濕，因濕而生熱，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生。在內(nèi)傷濕熱病證的形成過程中，脾的運(yùn)化功能失常具有關(guān)鍵的作用[2]。無論是肝氣乘脾，還是脾氣虧虛，濕熱病癥多是因脾的運(yùn)化功能失常而生濕、濕熱合病所致。《醫(yī)經(jīng)秘旨》指出：“脾胃虛而生濕熱。”而脾的運(yùn)化功能失調(diào)主要表現(xiàn)為脾氣虧虛，日久則為脾陽虧虛。

1.2 陽虛體質(zhì)內(nèi)傷濕熱易從寒化而傷陽 疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，與人體的體質(zhì)因素密切相關(guān)。由于體質(zhì)的特殊性，不僅決定著人體對某些致病因素或某種疾病的易感性，而且還決定著人體受邪之后疾病的類型和疾病的性質(zhì)[2]。內(nèi)傷濕熱，可因患者不同的體質(zhì)，日久或從熱化傷陰，或從寒化傷陽。也可因病邪性質(zhì)，熱以傷陰，濕以傷陽，形成內(nèi)傷濕熱傷陰傷陽的病證。素體陽虛之人，濕熱為患時(shí)，濕邪為主要致病因素。濕為陰邪易傷陽氣，濕邪困脾易傷脾陽，可造成脾陽不足，日久可進(jìn)一步導(dǎo)致腎陽虧虛而致脾腎陽虛。故李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》中指出：“濕熱相合，陽氣日以虛。”

1.3 扶陽有助于預(yù)防和糾正苦寒藥易傷陽氣的弊端 內(nèi)傷濕熱，由于病情纏綿難愈，病程較長，臨床常會出現(xiàn)過量或久服苦寒燥濕藥的情況。濕熱未除而陽氣已傷，陽氣既虛，不能溫化，可見精神不振、畏寒肢冷、脘痞納呆、下肢浮腫、便溏、小便清長等脾腎陽虛之象。扶陽有助于預(yù)防和糾正苦寒藥引起的陽虛。

1.4 扶陽有助于利濕，從而有利于濕熱的分消 當(dāng)體內(nèi)水液過多或不能正常輸布，就成為水濕或痰飲，謂之“陰邪”?！皾駝訇栁ⅰ?、“濕結(jié)陽傷”，陰邪在，必然耗陽、傷陽。中焦脾土，主運(yùn)化水液，若脾主運(yùn)化水液的功能失常，水液不能正常布散而停于體內(nèi)，就可產(chǎn)生濕邪，阻礙人體陽氣的運(yùn)行從而出現(xiàn)濕邪蒙蔽上焦、凝滯中焦、阻塞下焦之證。正如葉天士所說的“太陰濕土，得陽始運(yùn)”。溫運(yùn)脾陽，或者溫補(bǔ)脾腎，有助于濕熱的分消。

2 治療方法

2.1 分清內(nèi)傷濕熱兼有脾陽虛還是脾腎陽虛 脾臟的運(yùn)化功能失常是內(nèi)傷濕熱的基本病機(jī)。脾以運(yùn)為健，以溫為宜，脾為太陰濕土，喜燥而惡濕，健脾有利于祛濕，健脾當(dāng)以溫運(yùn)為本。脾健則運(yùn)，脾和則升，其健運(yùn)升清依賴脾陽的溫煦。故治脾虛必須扶助脾陽。脾陽虛日久，則傷及腎陽，就會出現(xiàn)神疲氣怯、畏寒肢冷等表現(xiàn)，或者腎陽虛，火不生土，傷及脾陽，此時(shí)均為脾腎陽虛，治療當(dāng)扶助脾腎之陽。

2.2 根據(jù)濕熱邪氣的主次輕重不同，施以不同的扶陽治法 若濕熱之邪中以濕為主，熱為輔，則以辛熱之藥如附子、干姜扶陽抑陰，同時(shí)配合甘溫之品人參、黃芪、白術(shù)、鹿角膠等；若濕熱之邪中以熱為主，濕為輔，或濕熱并重，則只用甘溫之品，而不用辛熱之藥，以免助火。

2.3 扶陽不忘補(bǔ)陰 首先，陰陽是互根互用的。張景岳提出“陽非有余”，“扶陽不忘補(bǔ)陰”，“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，如治命門火衰證，創(chuàng)立右歸丸，方中桂、附合血肉有情之鹿角膠益命門之火，更用熟地、山藥、山萸肉等填補(bǔ)真陰。其它如桂附八味丸等，都是此意。其次，在濕熱病證中，熱邪易傷陰，過用或久用苦燥之品也易傷陰。因此，在扶陽的同時(shí)，運(yùn)用養(yǎng)陰生津之品可以預(yù)防和治療熱邪或苦燥之品引起的陰液耗傷。

3 代表方藥

在清熱利濕的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同臟腑的陽氣虧虛或陰陽失調(diào)的表現(xiàn)，辨證論治：若內(nèi)傷濕熱兼有脾陽虛，臨證可選用附子理中湯、補(bǔ)中益氣湯、小建中湯、四君子湯等合方化裁。若內(nèi)傷濕熱嚴(yán)重者損及腎陽、出現(xiàn)四肢厥冷，臨證可選用四逆湯、參附湯、右歸丸等合方化裁。若內(nèi)傷濕熱引起陰陽失調(diào)，如自汗等，臨證可選用桂枝湯化裁。

4 典型案例

王某，男，59歲，農(nóng)民，已婚。2015年3月17日診。反復(fù)胃脘疼痛4年余，經(jīng)胃鏡檢查，診斷為慢性萎縮性胃炎，前后服過多種中西藥均無效。近半個(gè)多月來，胃脘疼痛較劇，遇寒尤甚，口干口苦，納呆，神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，大便前干后溏，小便黃，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃膩而厚，脈沉細(xì)數(shù)。證系脾腎陽虛，中焦?jié)駸?濕熱并重)。治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，清熱利濕，和中止痛。以右歸丸合理中丸合甘露消毒丹加減。處方： 熟地黃20g，山藥20g，枸杞子15g，鹿角膠10g，制菟絲子15g，杜仲15g，山茱萸10g，生曬參10g，茯苓20g，生姜10g，甘草8g，飛滑石10g，綿茵陳20g，黃芩10g，石菖蒲6g，川木通10g，藿香6g，白豆蔻10g，木香10g。3劑，日1劑，水煎服。

2015年3月2日二診：疼痛顯著緩解，食欲改善，大便干燥消失，小便較前變清，神疲好轉(zhuǎn)，畏寒，舌苔減退，然舌尚胖大而邊有齒痕，脈如前。原方加肉桂10g、制附片15g，生姜改為干姜10g。7劑，日1劑，水煎服。

2015年3月29日三診：藥后胃痛消失，食欲復(fù)原，大便、小便正常，畏寒、神疲好轉(zhuǎn)，舌苔進(jìn)一步減退，脈較前有力。上方加仙靈脾30g、炙黃芪20g，去飛滑石、石菖蒲、白豆蔻、木香。7劑，日1劑，水煎服。

2015年4月5日四診：畏寒及神疲明顯改善，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)但有力。再進(jìn)7劑，諸癥消失。后服用此方半月余，以資鞏固。3個(gè)多月后復(fù)查胃鏡，證實(shí)已恢復(fù)正常。隨訪1年多無復(fù)發(fā)。

按 患者患胃病多年，同時(shí)，身處南方亞熱帶濕熱氣候，故病證較為復(fù)雜。在治療過程中，初診時(shí)濕熱并重，因此去桂附之品；二診熱邪大為減輕，故增加姜桂附以助脾腎之陽，以利于進(jìn)一步祛濕；三診進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，更增加補(bǔ)陽之仙靈脾、升陽之黃芪，使治療以扶陽為主，清利濕熱為輔，終使疾病痊愈。

[1]盧崇漢.扶陽思想的理論核心與運(yùn)用[J].中華養(yǎng)生保健，2012，10：28-33.

[2]郭 朋.中醫(yī)經(jīng)典中內(nèi)傷濕熱理論淺談[J].世界中醫(yī)藥，2011，6(6)：465-466.

[3]匡調(diào)元.中醫(yī)病理研究[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1980：72．

胡小勤，男，醫(yī)學(xué)博士，教授，主要從事中醫(yī)臨床基礎(chǔ)研究。

廣西中醫(yī)藥大學(xué)(530001)