張騰偉，董海鵬，周卓妍，宋燕燕

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623；2.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)教研室，廣東 廣州 510632)

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【兒童健康研究】

嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育評(píng)估方式的研究進(jìn)展

張騰偉1，董海鵬1，周卓妍2，宋燕燕1

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623；2.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)教研室，廣東 廣州 510632)

近年來早產(chǎn)兒存活率逐漸升高，但神經(jīng)發(fā)育可能伴隨不良風(fēng)險(xiǎn)。早產(chǎn)兒因過早離開子宮內(nèi)生長(zhǎng)環(huán)境，其神經(jīng)發(fā)育結(jié)局不但受到母親圍產(chǎn)期因素的影響，而且出生后也受到醫(yī)療、家庭、社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)等錯(cuò)綜復(fù)雜因素的干擾，這些因素將直接影響患兒在嬰幼兒時(shí)期的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。因此，對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育進(jìn)行早期評(píng)估并干預(yù)顯得尤為重要。神經(jīng)功能學(xué)評(píng)估方法具有易操作、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床或隨訪過程中扮演不可或缺的重要角色。該文將對(duì)目前用于嬰幼兒神經(jīng)功能學(xué)的一些評(píng)估方法進(jìn)行綜述。

嬰幼兒；評(píng)估；干預(yù)；隨訪

近年來隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率逐漸提高[1]，但其神經(jīng)發(fā)育的結(jié)局并未因此得到改善[2]，許多并發(fā)癥和后遺癥將伴隨其一生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年全球約有1 400萬名早產(chǎn)兒(出生胎齡<37周)，約占全年出生新生兒的90%[3]。同時(shí)，極早產(chǎn)兒(<28周胎齡)和超低出生體重兒(出生體重<1 000g)在死亡和殘疾方面仍保持較高的水平(30%～50%)[4]。早產(chǎn)兒的胎齡、出生體重、性別、多胎生產(chǎn)、產(chǎn)前類固醇激素的運(yùn)用、感染、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)，以及諸如腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)和腦室出血(IVH)等腦損傷，都將影響其在嬰幼兒時(shí)期的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局[5]。由于早產(chǎn)兒過早地離開子宮內(nèi)生長(zhǎng)環(huán)境的因素，其更易受到不良因素的影響，從而導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)育不同程度的延遲甚至中斷，以致呈現(xiàn)出復(fù)雜多變的狀態(tài)。因此，早期持續(xù)評(píng)估早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育，并實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)將有助于改善其不良結(jié)局。

對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的評(píng)估目的有：①評(píng)估不同胎齡階段的新生兒發(fā)育狀態(tài)；②評(píng)估干預(yù)的效果；③監(jiān)測(cè)和評(píng)估腦癱早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育情況[6]。目前，對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育評(píng)估的工具較多，現(xiàn)對(duì)Einstein新生兒神經(jīng)行為評(píng)估量表(einstein neonatal neurobehavioral assessment scale，ENNAS)、早產(chǎn)兒行為評(píng)估(assessment of preterm infant behavior，APIB)、20項(xiàng)神經(jīng)行為測(cè)定、貝利嬰幼兒發(fā)展評(píng)估量表(bayley scales)、阿爾伯塔嬰兒運(yùn)動(dòng)量表(alberta infant motor scale，AIMS)和全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估(general movements，GMs)進(jìn)行綜述。

1神經(jīng)行為發(fā)育評(píng)估方法

神經(jīng)行為的定義包括注意力(視覺/聽覺反應(yīng))、自主神經(jīng)功能(面色，生命體征)以及狀態(tài)(過敏性，可安撫性)等社會(huì)心理學(xué)和生理學(xué)內(nèi)容。神經(jīng)行為發(fā)育評(píng)估主要用于評(píng)估新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，篩查發(fā)育殘疾的風(fēng)險(xiǎn)，用于描述評(píng)估新生兒的自發(fā)行為和可觀察到的對(duì)環(huán)境刺激的反應(yīng)。自20世紀(jì)初期，多種神經(jīng)發(fā)育評(píng)估方式逐漸發(fā)展起來，以評(píng)估復(fù)雜多變、難以觀察的新生兒神經(jīng)行為發(fā)育狀態(tài)。

1.1 Einstein新生兒神經(jīng)行為評(píng)估量表

1979年Kurtzberg等制定出ENNAS，同時(shí)適用于早產(chǎn)兒和足月兒，一般在足月兒生后年齡/早產(chǎn)兒校正年齡37～42周時(shí)使用，測(cè)試時(shí)長(zhǎng)約20～30分鐘。該方法用于評(píng)估臨床上可顯著觀察到的神經(jīng)病學(xué)和行為學(xué)，包括主動(dòng)和被動(dòng)行為、肌張力、原始反射、視覺和聽覺的刺激。該評(píng)估方法靈活多變，在患兒最優(yōu)狀態(tài)時(shí)進(jìn)行評(píng)估。若患兒精神緊張或高度警惕，可優(yōu)先評(píng)估聽覺和視覺的反應(yīng)；若患兒呈睡眠狀態(tài)，可優(yōu)先評(píng)估被動(dòng)行為等項(xiàng)目，以幫助喚醒患兒。該方法需要評(píng)估人員掌握有關(guān)高危新生兒神經(jīng)發(fā)育的專業(yè)領(lǐng)域知識(shí)。2005年，Majnemer等研究報(bào)道稱ENNAS可有效預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒在學(xué)齡期(5～6歲，8～9歲)的神經(jīng)發(fā)育不良結(jié)局。雖然ENNAS具有同時(shí)效度、區(qū)分效度和預(yù)測(cè)效度的良好特性，但可能是專業(yè)人員數(shù)量較少的原因，目前有關(guān)ENNAS的文獻(xiàn)報(bào)道并不多見。

1.2早產(chǎn)兒行為評(píng)估

APIB[6]是一種廣泛使用的綜合性評(píng)估方法，1982年由Als根據(jù)新生兒行為評(píng)估量表(neonatal behavioral assessment scale，NBAS)改編創(chuàng)作，主要針對(duì)早產(chǎn)兒校正1月齡的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估。APIB可在家訪或喂養(yǎng)前1小時(shí)進(jìn)行評(píng)估，整個(gè)評(píng)估時(shí)長(zhǎng)約45分鐘。在嬰兒睡眠時(shí)評(píng)估為宜，通過生理、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)狀態(tài)、注意力、自我調(diào)控等方面進(jìn)行評(píng)估，項(xiàng)目的評(píng)分范圍從1到9，評(píng)分越高代表更好的行為能力，得分越低則表明患兒的行為能力需要良好有序的調(diào)整。2011年Ferber等[7]研究表明，早產(chǎn)兒APIB得分較足月兒低。2012年Noble等[8]研究指出，APIB和貝利嬰幼兒發(fā)展評(píng)估量表的得分結(jié)果存在較好地一致性，同時(shí)可信度、結(jié)構(gòu)效度、同時(shí)效度的可靠性較高。此外，APIB和核磁共振檢查(nuclear magnetic resonance imaging，MRI)、腦電圖具有同樣的有效性，其在研究設(shè)計(jì)方面更具實(shí)用性。

1.3新生兒神經(jīng)行為測(cè)定

20世紀(jì)80年代，兒科專家鮑秀蘭教授以Brazetlton和Amiel-Tison醫(yī)師提出的新生兒行為評(píng)分和檢查方法為基礎(chǔ)，結(jié)合自身及國(guó)內(nèi)專家使用多年的經(jīng)驗(yàn)，篩選出部分評(píng)估項(xiàng)目制定出我國(guó)的新生兒行為神經(jīng)測(cè)定評(píng)分項(xiàng)目(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)。該項(xiàng)目?jī)?nèi)容包含20項(xiàng)，其中一般反射3項(xiàng)，原始反射3項(xiàng)，主動(dòng)肌張力4項(xiàng)，被動(dòng)肌張力4項(xiàng)以及行為能力6項(xiàng)。每個(gè)項(xiàng)目分為3個(gè)評(píng)分分度：0分、1分和2分 ?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)足月兒及早產(chǎn)兒腦損傷、腦發(fā)育狀態(tài)。評(píng)估時(shí)主要在早產(chǎn)兒校正年齡/足月兒生后年齡40周，滿分為40分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為≥37分為正常，反之異常。隨著NBNA的推廣運(yùn)用，我國(guó)臨床醫(yī)生開展了NBNA對(duì)早產(chǎn)兒評(píng)估效果的研究。2014年國(guó)內(nèi)穆靜等研究指出，NBNA可在早期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，反映早產(chǎn)兒腦發(fā)育狀況及發(fā)展規(guī)律，通過對(duì)評(píng)分異常的早產(chǎn)兒采取針對(duì)性的干預(yù)措施后，這些患兒的預(yù)后明顯得到改善。值得一提的是，2016年國(guó)內(nèi)邢珊等指出早產(chǎn)兒出生后一過性NBNA評(píng)分并不能確定腦損傷是否存在，連續(xù)評(píng)分及分?jǐn)?shù)的增幅對(duì)評(píng)價(jià)腦損傷更有意義。由此可見，在我國(guó)評(píng)估早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的臨床研究中，NBNA是不可或缺的重要組成部分，對(duì)提高我國(guó)人口質(zhì)量起著重要作用。

2神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估方法

2.1貝利嬰幼兒發(fā)展評(píng)估量表

1969年，美國(guó)心理學(xué)家Bayley等借鑒了Gesell量表等其他不同領(lǐng)域的兒童發(fā)育評(píng)估內(nèi)容，制定并發(fā)表了貝利嬰幼兒發(fā)展評(píng)估量表，主要對(duì)學(xué)齡前兒童的綜合發(fā)展進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]?，F(xiàn)廣泛運(yùn)用于發(fā)育遲緩的早產(chǎn)患兒，目的在于為這些患兒進(jìn)行早期干預(yù)提供指導(dǎo)。隨著使用經(jīng)驗(yàn)的積累，評(píng)估表逐漸更新，迄今已公開3個(gè)版本。Bayley-Ⅰ和Bayley-Ⅱ包含智力發(fā)展指數(shù)(包括：認(rèn)知，記憶，解決問題能力以及早期語言能力)及心理運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)(包含：精細(xì)和粗大運(yùn)動(dòng))。2006年Bayley-Ⅲ面世，該版本評(píng)估領(lǐng)域劃分更為細(xì)致，普遍適用于評(píng)估早產(chǎn)兒校正1月齡至42月齡階段的發(fā)育狀況，其靈敏度及特異度分別為81.8%和52.3%[10]。Bayley-Ⅲ分為三大項(xiàng)目，并設(shè)定了相應(yīng)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。認(rèn)知(得分范圍55～155分)，包括：感覺運(yùn)動(dòng)、探索、記憶、概念形成等內(nèi)容；語言(得分范圍45～155分)，包括：溝通和表達(dá)；運(yùn)動(dòng)(得分范圍45～155分)，包括：精細(xì)運(yùn)動(dòng)及大運(yùn)動(dòng)，子項(xiàng)目評(píng)分小于85分代表對(duì)應(yīng)項(xiàng)目異常。

近年來有研究發(fā)現(xiàn)Bayley-Ⅲ評(píng)估方法能夠預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期(校正24月齡)神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，研究指出在參與評(píng)估的早產(chǎn)兒中，重度語言功能損害的患兒占5%，輕度或重度認(rèn)知障礙的患兒占13%，并有10%的患兒伴有重度運(yùn)動(dòng)功能障礙，其有效度較Bayley-Ⅰ和Bayley-Ⅱ兩個(gè)版本更為精確[11]。值得一提的是，Bayley-Ⅲ的評(píng)分比前兩個(gè)版本的評(píng)分普遍更高[11]，這可能遺漏一些本需干預(yù)處理的患兒。此外，Bayley-Ⅲ對(duì)神經(jīng)發(fā)育評(píng)估領(lǐng)域的劃分傾向于“輕微損傷”或“重度損害”，因此有時(shí)很難確定真正神經(jīng)發(fā)育障礙的程度。

2.2阿爾伯塔嬰兒運(yùn)動(dòng)量表

AIMS由加拿大Alberta大學(xué)的Darrah和Piper在1994年基于神經(jīng)成熟觀念和動(dòng)力學(xué)理論制定，是通過觀察來評(píng)估0～18月齡或從出生至獨(dú)立行走這段時(shí)間嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育的工具[12]。該量表包含58個(gè)項(xiàng)目，分為4個(gè)亞單元(俯臥位、仰臥位、坐位和站立位)，從負(fù)重、抗重力運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)三方面進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估者觀察每個(gè)亞單元的運(yùn)動(dòng)行為以識(shí)別出嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育的不成熟或異常。每個(gè)亞單元的子項(xiàng)目依據(jù)觀察或未觀察到進(jìn)行相應(yīng)評(píng)分，將評(píng)分低于同齡兒常模百分位的10%定義為異常[10]，整個(gè)評(píng)估過程需耗時(shí)15～30分鐘。AIMS具有良好的靈敏度及特異度，分別為77.3%和81.7%[13]。值得一提的是，Kulkarni等[12]指出AIMS對(duì)早期干預(yù)蛋白缺乏造成的運(yùn)動(dòng)損害頗有幫助，該研究使用AIMS評(píng)估6～18月齡且伴隨蛋白缺乏患兒的粗大運(yùn)動(dòng)，其中74%的患兒運(yùn)動(dòng)行為表現(xiàn)異常，19%的患兒運(yùn)動(dòng)行為表現(xiàn)可疑異常，結(jié)果可信度較高。

與其他評(píng)估方式相比，AIMS評(píng)估方法的領(lǐng)域劃分雖然沒有Bayley-Ⅲ評(píng)估方法全面細(xì)致，也不像上述行為測(cè)定評(píng)估方式那樣專注于原始反射和肌張力，但其優(yōu)點(diǎn)是更注重運(yùn)動(dòng)技能質(zhì)量方面的評(píng)估，精確識(shí)別輕微滯后或偏離正常發(fā)育的運(yùn)動(dòng)，可說明部分早產(chǎn)兒在遠(yuǎn)期干預(yù)后無明顯運(yùn)動(dòng)障礙，但存在輕微滯后的表現(xiàn)，應(yīng)引起重視。此外，AIMS可觀察運(yùn)動(dòng)技能的異?；蛉笔В蓪?duì)干預(yù)方法的選擇提供參考信息。不過由于腦癱患兒常使用不連貫或不完全的運(yùn)動(dòng)來達(dá)到一定功能性的動(dòng)作，因此一般不用于腦癱患兒的隨訪。

2.3全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估

全身運(yùn)動(dòng)是一種最常見且復(fù)雜的自發(fā)運(yùn)動(dòng)模式，涉及手臂、腿部、脖頸及軀干的變化序列運(yùn)動(dòng)。如果神經(jīng)系統(tǒng)受損，全身運(yùn)動(dòng)將變得簡(jiǎn)單且單一。GMs作為一種預(yù)測(cè)嬰兒大腦功能的評(píng)估預(yù)測(cè)工具，可精確有效地預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)果，尤其能精準(zhǔn)預(yù)測(cè)發(fā)生腦癱的嬰兒，敏感性及特異性較高[14]，近年來其逐漸成為一種新型的神經(jīng)發(fā)育評(píng)估工具，在早期預(yù)測(cè)如腦癱的重度神經(jīng)行為損傷具有重要意義[15]。有研究報(bào)道，早產(chǎn)兒校正1月齡不良結(jié)局可預(yù)測(cè)其校正2歲齡的神經(jīng)發(fā)育不良結(jié)局，尤其是視覺和手部運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)能力[16]。全身運(yùn)動(dòng)最早可出現(xiàn)于妊娠期第9周的胎兒，包括：足月前全身運(yùn)動(dòng)階段，指胎兒和早產(chǎn)兒時(shí)期；扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)期，始于足月，止于6～9周齡時(shí)；不安運(yùn)動(dòng)時(shí)期：6～9周齡后至5～6月齡。

Olds等[17]研究發(fā)現(xiàn)GMs評(píng)估對(duì)腦癱的早期預(yù)測(cè)作用極具優(yōu)勢(shì)，其靈敏度高達(dá)100%，而特異度也達(dá)到了98%。國(guó)內(nèi)陶玲(2015年)的研究也具同等類似結(jié)果，并且認(rèn)為GMs評(píng)估與出生體重和出生胎齡呈高度相關(guān)性，胎齡越小，出生體重越輕，GMs評(píng)估的敏感性越高，遂多用于對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的評(píng)估。GMs往往可作為一般運(yùn)動(dòng)的定性評(píng)估，特別是在不安運(yùn)動(dòng)時(shí)期的評(píng)估,但其缺點(diǎn)是對(duì)輕度腦癱等神經(jīng)發(fā)育異常缺乏敏感性。臨床醫(yī)師只需通過視頻錄像對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行評(píng)估判斷，這不僅減少了對(duì)患兒的干擾，還可重復(fù)多次進(jìn)行評(píng)估，可行性高。臨床醫(yī)師可選擇GMs質(zhì)量評(píng)估，并結(jié)合同一時(shí)間段的MRI結(jié)果，以預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期發(fā)育結(jié)局。

3其他評(píng)估方法

目前臨床上還有使用其他方式對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育進(jìn)行評(píng)估，側(cè)重點(diǎn)不盡相同。如Dubowitz神經(jīng)學(xué)評(píng)估側(cè)重短期識(shí)別和預(yù)測(cè)；Brazelton新生兒行為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(NBAS)能夠幫助早產(chǎn)兒父母促進(jìn)患兒心智和情感康復(fù)的聯(lián)系；嬰兒運(yùn)動(dòng)機(jī)能測(cè)試(TIMP)可全面識(shí)別、評(píng)估及預(yù)測(cè)兒童心理；粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(GMFM)能客觀反映腦癱兒粗大運(yùn)動(dòng)功能障礙對(duì)日常生活的影響。因此，臨床或研究人員可根據(jù)不同的目的選擇不同的評(píng)估方式。

4小結(jié)

綜上所述，臨床醫(yī)生或研究人員使用神經(jīng)功能學(xué)評(píng)估方法前需進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，以滿足要求，選擇合適的評(píng)估方法。不同的嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育評(píng)估方式是當(dāng)前臨床動(dòng)態(tài)描述神經(jīng)發(fā)育和性能的良好方法，其結(jié)果可作為解決有關(guān)嬰兒功能發(fā)育完整性障礙風(fēng)險(xiǎn)問題的措施?？紤]選擇最適宜方法時(shí)，最重要的是確定評(píng)估領(lǐng)域和主要目標(biāo)。比如APIB在研究層面更加適用；用于預(yù)測(cè)神經(jīng)發(fā)育結(jié)局時(shí)，GMs可能為最佳選擇。這些評(píng)估方法需要解決特定環(huán)境和個(gè)人因素的影響，才能更好地達(dá)到最佳評(píng)估效果。未來的研究應(yīng)結(jié)合使用神經(jīng)電生理檢查和影像設(shè)備檢查手段，以提高對(duì)早產(chǎn)兒大腦結(jié)構(gòu)、功能評(píng)估的精確度，這也是未來研究的重點(diǎn)之一。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：史曉薇]

Research advance in assessment methods for neurodevelopment of premature infant

ZHANG Teng-wei1, DONG Hai-peng1, ZHOU Zhuo-yan2, SONG Yan-yan1

(1.GuangzhouWomenandChildren’sMedicalCenter,GuangzhouMedicalUniversity,GuangdongGuangzhou510623,China；2.DepartmentofPhysiology,MedicalCollegeofJinanUniversity,GuangdongGuangzhou510632,China)

In recent years, the survival rate of preterm infants is gradually increasing, but neurodevelopment of them may suffer adverse risks. They leave intrauterine growth environment too early. Besides maternal perinatal factors, complex factors such as medical, family, social and economical conditions also affect the neurodevelopment of preterm infants in infant period. Therefore, to assess and intervent the neurodevelopment of infants at early stage is very important. Being economic and easy to perform, the assessment of neurological function plays an indispensable role in clinical and follow-up process. This paper reviewed some of the assessment methods for infant neurological function.

infant; assessment; intervention; follow-up

2016-05-29

廣東省科技廳科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(2012B061700010)

張騰偉(1990-)，男，在讀碩士研究生，主要從事高危兒隨訪保健工作。

宋燕燕，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.039

R174+.2

A

1673-5293(2016)12-1546-03