李忠

腹腔鏡治療急性化膿性膽囊炎的臨床分析

李忠

目的總結(jié)腹腔鏡手術(shù)治療急性化膿性膽囊炎的臨床療效。方法回顧性分析行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的160例急性化膿性膽囊結(jié)炎患者的臨床資料,觀察術(shù)后療效及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果160例患者均在急診條件下行腹腔鏡膽囊切除術(shù),155例成功行腹腔鏡膽囊切除術(shù),5例中轉(zhuǎn)開腹,腹腔鏡治療急性化膿性膽囊炎成功率為96.88%,本研究組手術(shù)過程所用時(shí)間31～130min,平均時(shí)間(45±22)min,術(shù)中出血量30～200ml,平均出血量(70±55)ml；平均住院時(shí)間(6±3)d。中轉(zhuǎn)開腹5例中,3例由于術(shù)中診斷為膽囊癌,術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹,2例患者因?yàn)槟懩遗c周圍組織粘連嚴(yán)重,損傷到膽總管,術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),術(shù)后無死亡、出血、膽瘺、腸瘺、腹腔膿腫、腸梗阻、切口疝、膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論術(shù)前準(zhǔn)備充分,術(shù)中仔細(xì)操作,術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理,腹腔鏡治療急性化膿性膽囊炎是安全、有效的方法之一。

腹腔鏡；急性化膿性膽囊炎；膽囊切除術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)的普及,急性化膿性膽囊炎過去被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)禁忌證如今逐漸成為適應(yīng)證,選取2012年9月～2014年9月本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性化膿性膽囊炎的160例患者進(jìn)行研究?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性化膿性膽囊炎患者160例,其中男68例,女92例；年齡27～83歲,平均年齡(53.5±6.5)歲。壞疽性膽囊炎12例,慢性萎縮性膽囊炎5例,結(jié)石嵌頓膽囊管8例,結(jié)石嵌頓壺腹部22例；合并糖尿病21例、心腦血管疾病36例,既往腹部手術(shù)史3例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 本組患者入院時(shí)臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、腹脹、發(fā)熱,同時(shí)伴有惡心、嘔吐癥狀等癥狀,術(shù)前均行上腹部彩超、CT檢查提示： 膽囊壁毛糙、增厚、體積增大60例,膽囊內(nèi)有絮狀漂浮物、膽汁濃縮9例,結(jié)石嵌頓膽囊頸部12例,慢性萎縮性膽囊5例,膽囊管和膽總管關(guān)系不清3例,入院后禁食水,抗感染、糾正水電解質(zhì)失衡、針對既往基礎(chǔ)疾病給予對癥治療,必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診并給予藥物治療。

1.2.2 手術(shù)方法 本組患者均在全身麻醉下行常規(guī)三孔法手術(shù)。患者麻醉成功后,給予常規(guī)消毒、鋪無菌巾,術(shù)前取頭高腳低位,左側(cè)傾斜20°左右,建立CO2氣腹,壓力維持在12～15mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)左右。先游離大網(wǎng)膜、膽囊之粘連,對于膽囊壁厚≥3mm或膽囊張力高時(shí),常規(guī)膽囊減壓,提起膽囊底,游離膽囊管及膽囊頸部,上雙鈦夾,由中間剪短,順行電鉤游離膽囊。膽囊床電凝棒止血,大量生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔、由操作孔取出膽囊,查無出血后,位于文氏孔處常規(guī)放置軟硅膠引流管,術(shù)后根據(jù)引流量48～72 h拔除。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min,心電監(jiān)護(hù),補(bǔ)水、電解質(zhì)、抗感染等治療。對于肝功能異常的有用保肝藥物治療。術(shù)后24～48 h復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能、電解質(zhì)等,待腸道通氣后給予飲食。

2 結(jié)果

本組160例患者均在急診條件下行腹腔鏡膽囊切除術(shù),155例成功行腹腔鏡膽囊切除術(shù),5例中轉(zhuǎn)開腹,腹腔鏡治療急性化膿性膽囊炎成功率為96.88%,手術(shù)時(shí)間31～130min,平均手術(shù)時(shí)間(45±22)min、術(shù)中出血量30～200ml,平均出血量(70±55)ml；平均住院時(shí)間(6±3)d。中轉(zhuǎn)開腹5例中,3例由于術(shù)中診斷為膽囊癌,中轉(zhuǎn)開腹行膽囊癌根治術(shù),2例為膽總管損傷,行開腹膽囊切除加膽總管T管引流,術(shù)后無死亡、出血、膽瘺、腸瘺、腹腔膿腫、腸梗阻、切口疝、膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高,急性膽囊炎也成為腹腔鏡膽囊切手術(shù)的適應(yīng)證,有研究顯示腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性化膿性膽囊炎治療效果滿意,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加［1］。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除是治療結(jié)石性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn),并且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、費(fèi)用低、少發(fā)生腹腔粘連等并發(fā)癥少,費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)［2］。本研究顯示急性壞疽性膽囊炎行腹腔鏡手術(shù)治療效果滿意。但對于腹腔鏡手術(shù)有難度時(shí)或術(shù)中懷疑有膽道損傷時(shí)應(yīng)該果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

急性壞疽性膽囊炎時(shí)膽囊積液、積膿,膽囊腫大,膽囊壁增厚,局部組織水腫、質(zhì)地變脆,炎癥引起周圍組織粘連,手術(shù)過程中容易出血,鏡下Calot三角觀察模糊不清,手術(shù)時(shí)先膽囊底穿刺減壓,如果膽囊頸部有結(jié)石嵌頓時(shí),可由頸部向上擠結(jié)石至膽囊內(nèi),以膽囊壺腹與膽囊管交界處,用吸引器推吸法分離膽囊三角區(qū),盡量遠(yuǎn)離膽總管及肝總管,分離鉗鈍性分離粘連,充分暴露膽囊三角,避免銳性分離誤傷其他組織。對于萎縮性膽囊時(shí),膽囊三角區(qū)多伴有瘢痕,結(jié)構(gòu)多發(fā)生變異［3］,此時(shí)應(yīng)用電鉤和分離鉗銳性分離,并用吸引器鈍性分離,直到膽囊三角區(qū)完全清晰暴露,鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈。削離膽囊,電鉤在膽囊壁與肝表面的間隙中,出血較少；對于萎縮性膽囊,術(shù)中分離更應(yīng)該仔細(xì),盡量避免強(qiáng)行將膽囊從膽囊床撕下,術(shù)中應(yīng)用電鉤銳性分離,避免損傷肝實(shí)質(zhì)引起嚴(yán)重性出血,此時(shí)腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)不失為一種明智的選擇［4］,如果術(shù)中切除膽囊過程中損傷肝實(shí)質(zhì),遇到膽囊床出血電凝無效時(shí),可用小紗布壓迫5～10min,噴灑生物蛋白膠或使用止血棉等,本研究采取這樣的止血措施效果滿意,如果效果不好時(shí),可行腹腔鏡下縫合止血。本組2例行腹腔鏡下縫合止血效果滿意,3例膽囊大部切除,術(shù)后回訪6個(gè)月,未見有腹痛及其他并發(fā)癥。術(shù)畢位于膽囊窩、溫氏孔常規(guī)放置腹腔引流管,以防止膈下感染、膿腫形成。術(shù)后注意觀察腹腔引流液的色和量以及引流液的引流速度。

總之,腹腔鏡治療急性壞疽性膽囊炎,完全能夠達(dá)到與開腹手術(shù)相同效果,并且并沒有增添并發(fā)癥的發(fā)生率,安全有效,值得廣泛推廣。

［1］Tsushimi T,Matsui N,Takemoto Y,et al.Early laparoscopic cholecystectomy for acute gangrenous cholecystitis.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2007,17(1):14-18.

［2］黃國強(qiáng),陳鳴.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的臨床分析.腹腔鏡外科雜志,2010,15(8):607.

［3］Barmparas G,Branco BC,Schnüriger B,et al.The incidence and risk factors of post-laparotomy adhesive small bowel obstruc-tion.J Gastrointest Surg,2010,14(10):1619-1628.

［4］武正炎.普通外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理.北京：人民軍醫(yī)出版社,2002:335-336.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.01.044

2015-09-09］

473000 河南省南陽市第一人民醫(yī)院院普外三科