范鐵平 彭道勇 王蘇平 趙慧

急性重癥腦血管病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫40例分析

范鐵平 彭道勇 王蘇平 趙慧

目的研究高呼氣末正壓通氣(PEEP)在急性重癥腦血管病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫上的臨床療效,為神經(jīng)源性肺水腫患者的治療提供依據(jù)。方法40例急性重癥腦血管并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患者,隨機(jī)分成常規(guī)PEEP組和高PEEP組,各20例。觀察兩組患者的臨床療效。結(jié)果高PEEP組的一般指標(biāo)與血流動力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)PEEP組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在急性重癥腦血管并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的臨床治療中,適當(dāng)調(diào)高PEEP治療的參數(shù),有助于提高臨床治療效果,促進(jìn)患者恢復(fù)。

急性重癥腦血管?。簧窠?jīng)源性肺水腫；臨床分析

神經(jīng)源性肺水腫(NPE)［1,2］是一種由于中樞系統(tǒng)損傷而導(dǎo)致的急性肺水腫,其前提是心、肺、腎等器官沒有原發(fā)性疾病,同時也是一種嚴(yán)重的腦血管病的肺部并發(fā)癥,其特點(diǎn)是急性呼吸困難以及低氧血癥。NPE起病快而預(yù)后差,所以一定要盡早診療［3］。機(jī)械通氣是NPE急救的重要方法之一,如何選擇PEEP值則是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本次研究對20例腦血管并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患者應(yīng)用高PEEP治療,取得顯著成效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月～2014年8月收治的40例急性重癥腦血管病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患者為研究對象,將其隨機(jī)分成高PEEP組和常規(guī)PEEP組,各20例。高PEEP組中男9例,女11例,年齡42～69歲,平均年齡(53.0±5.9)歲；常規(guī)PEEP組中男10例,女10例,年齡43～68歲,平均年齡(53.2±5.8)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 40例患者在通過CT以及MRI檢查后均確認(rèn)患有重癥腦血管??；患者呼吸頻率快(＞35次/min)且具有進(jìn)行性呼吸困難,需要高流氧供給；通過查體發(fā)現(xiàn)患者嘴唇發(fā)紺明顯,所有患者的氣血分析檢查PaO2均＜8.0 kPa,具有明顯的PaO2降低和PaCO2升高的情況。

1.3 治療方法 兩組患者均給予原發(fā)病、抗感染、器官保護(hù)、水電解質(zhì)平衡維持、營養(yǎng)支持治療等常規(guī)治療,常規(guī)PEEP組患者在入院確診后給予經(jīng)鼻氣管插管呼吸機(jī),采用GE公司生產(chǎn)的PB840型呼吸機(jī),采用SIMV模式治療,其中：潮氣量為6～8ml/kg,氣道正壓為10～20,(常規(guī))PEEP為3～10mm H2O (1cm H2O=0.098 kPa)；高PEEP組患者的PEEP為11～30mm H2O,其余參數(shù)與常規(guī)PEEP組一致。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

高PEEP組患者的心率、呼吸頻率、體溫分別為(93.2±5.8)次/min、(18.9±4.1)次/min、(36.2±0.9)℃,常規(guī)PEEP組分別為(119.3±6.9)次/min、(24.2±5.0)次/min、(39.1±1.0)℃,高PEEP組的各指標(biāo)均明顯低于常規(guī)PEEP組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。高PEEP組的心排血量、肺血管通透性指數(shù)、平均動脈壓、血管外肺水指數(shù)分別為(7.2±1.5)L/min、(6.2±0.9)、(85.8±12.9)mm Hg、(7.9±4.2)ml/kg,常規(guī)PEEP組分別為(5.2±1.3)L/min、(8.9±1.2)、(95.9±14.2)mm Hg、(15.9± 4.8)ml/kg,高PEEP組的血流動力學(xué)指標(biāo)明顯優(yōu)于常規(guī)PEEP組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

學(xué)術(shù)界認(rèn)為在顱內(nèi)壓快速升高的情況下腦血流灌注會明顯的降低,同時交感神經(jīng)會興奮而大量的釋放兒茶酚胺,全身血管在刺激下會出現(xiàn)收縮的情況,同時急劇升高的還有動脈壓,加重了左心負(fù)荷的同時降低了左心收縮力,使得左心房和肺動脈壓提高,肺毛細(xì)血管的壓力也隨之升高,迅速增加了肺血容量損傷了肺毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞以及肺泡上皮細(xì)胞,在此過程中體內(nèi)的前列腺素、組織胺緩激肽等血管活性物質(zhì)大量的釋放出來,增加了血管的通透性,使得大量的血漿蛋白外滲出來引發(fā)了肺水腫［4,5］。同時在顱內(nèi)高壓的情況下交感興奮被誘發(fā),增加了血液內(nèi)兒茶酚胺的濃度,直接對肺血管床產(chǎn)生作用,出現(xiàn)肺動脈高壓的情況,因此引起了神經(jīng)源性肺水腫。

高PEEP治療的目的是要在擴(kuò)張小氣道和肺泡的基礎(chǔ)上增加肺泡內(nèi)壓,減少肺血流,減輕肺和間質(zhì)充血水腫,從而增加對機(jī)體的供氧。但是臨床治療中如何選擇呼吸機(jī)的PEEP參數(shù)則很難。有學(xué)者認(rèn)為可通過呼吸機(jī)的P-V曲線來確定PEEP參數(shù),選擇曲線中的低拐點(diǎn),以略高于該點(diǎn)的壓力水平作為PEEP值。但是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),患者的個體差異性大,采用一種方法確定PEEP值往往會取得不同的效果,這可能與患者的年齡、器官功能等因素有關(guān)。在本次研究中,高PEEP組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)明顯優(yōu)于常規(guī)PEEP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),且在本次治療過程中,醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)測每一個患者的生命體征、各項(xiàng)生命參數(shù)、呼吸機(jī)運(yùn)行等,有效確保了治療的順利進(jìn)行,結(jié)果發(fā)現(xiàn)高PEEP參數(shù)能取得更為明顯的治療效果,只要能在治療中嚴(yán)密觀測患者的各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù),及時針對患者的個體情況合理調(diào)整PEEP參數(shù),就能將對患者的損傷降到最低,促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康(可能有利于患者康復(fù))。

［1］胡承志,楊靜,程立順,等.急性重癥腦血管病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫28例分析.臨床肺科雜志,2013,7(11):1187-1188.

［2］王志斌.重癥腦血管病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的臨床診治.中國醫(yī)藥指南,2013,26(6):187-188.

［3］鄭斌斌.急性腦血管病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫65例臨床分析.海南醫(yī)學(xué),2010,17(14):44-45.

［4］魏玲.16例急性腦血管病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫臨床分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007(17):117.

［5］翟豐羽.重癥腦血管病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫42例臨床診治體會.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,11(8):32.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.01.059

2015-08-05］

116033 遼寧省大連市中心醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(范鐵平 彭道勇 王蘇平)；大連醫(yī)科大學(xué)生理教研室(趙慧)

趙慧