侯紅超 陳鳳霞（河南省襄城縣人民醫(yī)院眼科，河南 襄城 461700）

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改良結(jié)膜瓣聯(lián)合羊膜移植及可調(diào)節(jié)縫線行青光眼小梁切除術(shù)的療效觀察

侯紅超 陳鳳霞
（河南省襄城縣人民醫(yī)院眼科，河南 襄城 461700）

【摘要】目的 探討改良結(jié)膜瓣聯(lián)合羊膜移植及可調(diào)節(jié)縫線行青光眼小梁切除術(shù)對減少青光眼術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及提高手術(shù)成功率的作用。方法 對收治的30例（43眼）原發(fā)性閉角型青光眼行改良結(jié)膜瓣聯(lián)合羊膜移植及可調(diào)節(jié)縫線行青光眼小梁切除術(shù)。結(jié)果 術(shù)中視野清晰，手術(shù)時間縮短，術(shù)后濾過泡形成快，切口對合好，拆線容易，異物感輕，愈合快。術(shù)后隨訪6～18個月，平均12個月。43眼眼壓均控制在10～20 mm Hg。結(jié)論 改良結(jié)膜瓣聯(lián)合羊膜移植行青光眼小梁切除術(shù)的應(yīng)用提高了手術(shù)安全性和成功率。

【關(guān)鍵詞】結(jié)膜；羊膜移植小梁切除術(shù)；青光眼

現(xiàn)階段在青光眼的治療上，小梁切除術(shù)應(yīng)用最為廣泛，但手術(shù)失敗也有發(fā)生，在這其中術(shù)后瘢痕組織形成阻塞濾過口堵塞是常見的原因。對于較為難治的復(fù)雜青光眼手術(shù)，上述并發(fā)癥的形成率高達(dá)48%～89%［1］。我院于2013年8月至2014年8月針對原發(fā)性閉角型青光眼通過改良結(jié)膜瓣聯(lián)合羊膜移植行青光眼小梁切除術(shù)治療，臨床效果顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年8月至2014年8月確診為原發(fā)性閉角型青光眼患者30例（43眼），男13例（18眼），女17例（25眼），年齡40～70歲；急性閉角型青光眼22例（29眼），慢性閉角型青光眼8例（14眼），均行改良結(jié)膜瓣聯(lián)合羊膜移植行青光眼小梁切除術(shù)。隨訪6～18個月，平均12個月

1.2 方法：所有病例均在手術(shù)顯微鏡下施行手術(shù)，0.5%愛爾卡因行眼部表面麻后，2%利多卡因0.3 mL行結(jié)膜下浸潤麻醉，距上方角膜緣約1 mm處平行于角膜緣剪開球結(jié)膜長約10 mm，電凝止血，作4 mm ×3 mm大小1/2厚的梯形鞏膜瓣，9：00處角膜緣穿刺前房放出少許房水，降低眼壓，切除小梁組織1 mm×3 mm大小及稍大于小梁切口周邊虹膜，鞏膜瓣下放置稍大于鞏膜瓣的羊膜組織（不分反正）持針器反向夾針，將10-0尼龍線從距角膜緣7～8 mm處的穹隆結(jié)膜穿入，持針器正向持針，對鞏膜瓣進(jìn)行縫合處理，繞4環(huán)活結(jié)結(jié)扎，剪短線頭，防止從結(jié)膜傷口露出。將結(jié)膜外的移行線頭進(jìn)行結(jié)扎處理，防止眼球活動導(dǎo)致線頭內(nèi)縮?？烧{(diào)縫線位于穹隆部，患者無明顯不適感，拆線時間可延遲。通過前房穿刺口向眼內(nèi)注射灌注液以逐步恢復(fù)前方；若鞏膜傷口有滲漏，可在鞏膜瓣腰部補(bǔ)縫1針，球結(jié)膜原位鋪平，對位后縫合處理，兩端留線節(jié)分別結(jié)扎。

1.3 手術(shù)后拆線時機(jī)：通過眼壓及前房深度的測定確定拆線的時間。術(shù)后第1天，眼壓＞12 mm Hg以上，前房深度可，濾過泡平，可進(jìn)行按摩，使眼壓降低至8 mm Hg左右，濾過泡更隆起些，暫不進(jìn)行拆線。但按摩收眼壓未有下降趨勢，術(shù)后第1天可進(jìn)行拆線。若眼壓、濾過泡、前房測量均可，術(shù)后1～2周拆除結(jié)膜縫線，4周后拆除鞏膜縫線。

1.4 拆線方法：可選擇在術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行拆線操作。表面麻醉先，通過裂隙燈照射下，采用鑷子剪掉線頭拆線。若術(shù)后延期拆線，應(yīng)通過鑷子拉起線頭，剪子壓住結(jié)膜，于線根部剪線，操作注意輕柔、準(zhǔn)確。

2 結(jié) 果

2.1 前房深度術(shù)后第1天全部形成前房，偶見前房I°淺，加壓包扎48 h，前房功能正常，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)淺前房。

2.2 眼壓術(shù)后眼壓均控制在10～20 mm Hg，追蹤觀察6～18個月，無1例需再次行手術(shù)治療。

2.3 濾過泡術(shù)后隨訪：根據(jù)患者情況，參照Kronfeld分類標(biāo)準(zhǔn)，微小囊狀型（Ⅰ型）及彌散扁平型（Ⅱ型）占96.7%，缺如型（Ⅲ型）占3.3%。

2.4 視力術(shù)后隨訪：術(shù)后復(fù)查視力，較術(shù)前視力提高或不變占90.8%，下降占9.2%。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后前房積血的發(fā)生率占2.6%，薄壁濾過泡占13.4%。

3 討 論

小梁切除術(shù)是治療青光眼的常用術(shù)式，術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)較棘手，有的學(xué)者改換在角膜的其他位置甚至在6點位手術(shù)，也未避免再發(fā)生［2］。有的學(xué)者認(rèn)為［3］，反復(fù)手術(shù)帶來對患者可能會產(chǎn)生超常規(guī)的愈合反應(yīng)；青少年新陳代謝較快，此類型的青光眼眼球筋膜較為肥厚，愈合反應(yīng)也較為活躍；不累計晶狀體的青光眼的患者其玻璃體可誘導(dǎo)成纖維母細(xì)胞的分化，可導(dǎo)致瘢痕組織的出現(xiàn)；血管增生型青光眼的患者由于術(shù)中血管處理，出血較多，釋放的炎性愈合因子較多，容易導(dǎo)致瘢痕增生［4］；同時，術(shù)后愈合的過程也是血管及組織生成的過程。因此，多數(shù)手術(shù)失敗的原因主要為成纖維細(xì)胞生成較多、瘢痕組織形成有關(guān)，為保證手術(shù)治療效果，必須注重此類問題。

傳統(tǒng)結(jié)膜瓣小梁切除術(shù)常因術(shù)中視野欠清晰、術(shù)后濾過作用較強(qiáng)出現(xiàn)淺前房，逐漸發(fā)展導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞的衰亡，可導(dǎo)致虹膜粘連、角膜水腫、房角關(guān)閉、白內(nèi)障等問題的出現(xiàn)，若瘢痕組織增生，可導(dǎo)致濾過口阻塞，房水循環(huán)受阻，導(dǎo)致手術(shù)無法達(dá)到預(yù)期治療效果。改良結(jié)膜瓣可使切口對合較好，手術(shù)視野清晰，不僅防止了角膜緣為基底小梁切除術(shù)后發(fā)生視野不清晰的現(xiàn)象發(fā)生，而且對于穹隆部為基底的小梁切除術(shù)的術(shù)后濾過泡形成欠佳或超濾過，同時聯(lián)合應(yīng)用羊膜及可調(diào)節(jié)縫線，將線結(jié)置于穹隆部，患者感覺良好，未有不適感，可適當(dāng)延長拆線的時間，羊膜在鞏膜瓣下起到引流作用，避免濾過口瘢痕化阻塞濾過通道等并發(fā)癥發(fā)生［5］。

羊膜組織較為光滑且不含有其他組織、血管，對于青光眼的治療有獨特的效果。吸納階段臨床研究發(fā)現(xiàn)［6］，羊膜可抑制炎性反應(yīng)的發(fā)生，較少瘢痕組織及新生血管過度生成。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，羊膜移植臨床上特點有：①減少結(jié)膜下纖維過度增生；②羊膜具有抗黏附作用；③羊膜可抑制微生物的生長，相比其他移植物，發(fā)生感染的可能較?。虎苎蚰づc人體組織無排斥反應(yīng)，患者耐受性良好；⑤羊膜材料獲取容易保存較為便捷。

改良結(jié)膜瓣聯(lián)合羊膜移植及可調(diào)節(jié)縫線行青光眼小梁切除術(shù)，通過改變對結(jié)膜瓣的制作方法，起到揚長避短的作用，手術(shù)視野清晰，濾過泡形成快，不易發(fā)生漏水，結(jié)膜切口愈合快、拆線容易，術(shù)后安全、操作簡單，羊膜移植大大減少了濾過通道的阻塞，極大地減少了傳統(tǒng)結(jié)膜瓣小梁切除術(shù)的各種術(shù)中不足及術(shù)后并發(fā)癥，提高了手術(shù)成功率。改良結(jié)膜瓣聯(lián)合羊膜移植及可調(diào)節(jié)縫線行青光眼小梁切除術(shù)可以提高手術(shù)的安全性和成功率。

參考文獻(xiàn)

［1］ 付金強(qiáng)，張吉平，田桂花，等.小梁切除術(shù)聯(lián)合干燥生物羊膜雙瓣下反折植入治療青光眼臨床應(yīng)用研究［J］.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，32（3）:215-217.

［2］ 蔡江珊，李發(fā)忠，廖艷嬌，等.改良雙瓣形小梁切除聯(lián)合羊膜移植治療難治性青光眼［J］.國際眼科雜志，2012，12（5）:928-930.

［3］ 杜志山，顏華.青光眼濾過性手術(shù)抗瘢痕形成的臨床應(yīng)用研究概況［J］.中華現(xiàn)代眼耳鼻喉科雜志，2004，1（3）:380.

［4］ 楊靜，張純，王薇.羊膜植入技術(shù)在青光眼手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國實用眼科雜志，2003，21（12）:891-894.

［5］ 王淑華，程強(qiáng)，趙亞君，等.小梁切除聯(lián)合絲裂霉素C鞏膜瓣可調(diào)縫線在青光眼術(shù)中應(yīng)用［J］.中國實用眼科雜志，2004，22（8）:654-655.

［6］ 劉鶴南，聶慶珠，陳曉隆，等.羊膜移植在復(fù)合式小梁切除術(shù)治療難治性青光眼的臨床研究［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，38（8）: 615-617.

中圖分類號：R775

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）12-0132-02