何偉峰 李舒婷 黃浩然 莫子欣 黃龐寧 黃顯偉

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

·醫(yī)籍研析·

張錫純治肝七藥在危急重癥及疑難病中的運用

何偉峰 李舒婷 黃浩然 莫子欣 黃龐寧 黃顯偉

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

張錫純對肝臟論述頗多，其治肝用藥亦絲絲入扣，理法方藥渾然一體，別有韻味。筆者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，在治療肝臟疾病的治法用藥上，張氏有七藥，超脫常法，分別為山茱萸肉、黃芪、桂枝、生麥芽、石決明、芍藥、茵陳，并且認為其極具臨床指導(dǎo)意義，對危急重癥及疑難病的治療具有重要意義。

張錫純 治肝 危急重癥 疑難病 氣化

張錫純作為中西醫(yī)匯通四大家之一，其學(xué)術(shù)思想多有創(chuàng)新［1-2］。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》為其畢生心血結(jié)晶，學(xué)者多感百讀不厭，關(guān)鍵在于其內(nèi)容多為生動詳細的實踐記錄和總結(jié)，而絕少鑿空臆說。筆者在研習(xí)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》時，發(fā)現(xiàn)張氏對肝臟生理病理見解尤為獨特，在前人肝膽理論發(fā)展的基礎(chǔ)上倡導(dǎo)肝主氣化論［3-5］，還對肝氣脫、虛寒證等進行了詳細論述，提出了斂肝救脫說，發(fā)前人所未發(fā)。同時對許多藥物藥性重新進行論證［6-7］，拓展了藥物的臨床應(yīng)用范圍，并且結(jié)合臨床，融入自身見解，其獨樹一幟的藥物理論在治療肝臟疾病表現(xiàn)得淋漓盡致［8］，用于治療危急重癥及疑難病效果顯著。據(jù)統(tǒng)計，張氏用藥上歸于肝經(jīng)的藥物多于入腎經(jīng)［9］。茲將其治肝七藥經(jīng)驗列舉如下，供同道斧正。

1 疏泄生發(fā)話萸肉

張錫純認為元氣之脫，首責(zé)于肝［10］。張錫純以前論脫證，包括陽脫、氣脫、血脫，溫病學(xué)說興起之后，又著重論述了熱邪耗傷肝腎真陰的陰脫及氣津兩脫一類脫證［11］。張氏勤求古訓(xùn)，并從臨床出發(fā)，創(chuàng)造性發(fā)現(xiàn)脫證與肝密切相關(guān)。張錫純在其自擬的升降湯論及“不知人之元氣，根基于腎，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易于傷損，肝既為元氣萌芽之臟，而開破之若是，獨不慮損傷元氣之萌芽乎？《素問·六節(jié)藏象論》也提及“肝為罷極之本”，可知張氏認為元氣萌芽于肝，并依賴肝臟維系，若肝虛極無力維系，脫證便會發(fā)生。誠如張氏所說“凡人元氣之脫，皆脫在肝。故人虛極者，其肝風(fēng)必先動。肝風(fēng)動，即元氣欲脫之兆也”。肝氣虛極至脫的機理還可從張氏治邑北境劉氏婦霍亂暴脫證一案的按語一斑可窺全豹，“元氣之上行，原由肝而敷布，而元氣之上脫亦即由肝而疏泄也，蓋元氣上脫由于肝，其下脫亦由于肝，誠以肝能為腎行氣，即能瀉元氣之下出也”。張氏緊緊抓住了“肝主疏泄主生發(fā)”的生理特點特性，突出認為肝易虛脫，需重用山茱萸肉斂肝固脫，力挽狂瀾?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰“（山茱萸肉）味酸無毒，主治心下邪氣寒熱，溫中，逐寒濕痹”。張錫純認為，山茱萸肉不僅有固澀之性，并且“木主疏通”“得木氣最濃，收澀之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈，治肝虛自汗，肝虛脅疼腰疼，肝虛內(nèi)風(fēng)萌動，且斂正氣而不斂邪氣，與他酸斂之藥不同，是以《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其逐寒濕痹”。

張錫純善用山茱萸肉救脫系一己之創(chuàng)見，乃由其填思犀見和豐富的臨床體驗而得，侮單用一兩二兩乃至四兩為劑，其用也專，其效也宏，元氣上脫可斂，下脫可固，外脫可收。實乃救顛扶危之良藥也［12］。李可的破格救心湯在未接觸到張錫純來復(fù)湯時，其方的治愈率停滯在生死參半的水平，直至李老讀到張錫純氏《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里的來復(fù)湯時，張氏重用山茱萸肉斂肝固脫給了李老極大的啟發(fā)，李老將其加入破格救心湯中，其方發(fā)生了質(zhì)的飛變，心衰搶救成功率大大提高了［13］?？梢?，張氏不僅理論創(chuàng)新成功，并且藥物運用也十分出色，療效顯著。

2 肝有虛寒黃芪補

張氏認為黃芪補氣之功最優(yōu)，故推為補藥之長，而名之曰也。肝為剛臟，體陰而用陽，世皆認為肝氣無虛，張氏獨具慧眼，大膽提出“肝氣虛”的觀點［14-15］，并重用黃芪補之，臨證得心應(yīng)手。張氏在詳解其自擬醒脾升陷湯時云“黃芪為補肺脾之藥，今謂其能補肝氣何也？答曰：肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達，黃芪性溫而升，以之補肝，原有同氣相求之妙用。愚自臨證以來，凡遇肝氣虛弱，不能條達，一切補肝之藥不效者，重用黃芪為主，而少佐以理氣之品，服之，復(fù)杯之頃，即見效驗。是知謂肝虛無補法者，非見道之言也”。張錫純治天津陳某脅疼一案便可證其理：陳某年六旬，操勞過度，遂得脅疼。其疼或在左脅或在右脅或有時兩脅皆疼，醫(yī)者治以平肝、舒肝、柔肝之法皆不效。遷延年余，病勢浸增，疼劇之時，覺精神昏憒。張氏重用黃芪五錢，輔以生杭芍、玄參、滴乳香、明沒藥、生麥芽、當(dāng)歸、川芎、甘草，藥連服四劑，脅疼已愈強半，偶有疼時亦不甚劇，療效顯著。張氏在初診分析病情曰“方書有謂肝虛無補法者，此非見道之言也。黃芪為補肝之主藥，何則？黃芪之性溫而能升，而臟腑之中秉溫升之性者肝木也，是以各臟腑氣虛，黃芪皆能補之。而以補肝經(jīng)之氣虛，實更有同氣相求之妙，是以方中用之為主藥”。

3 平肝條達用桂枝

桂枝善理肝郁、升陷降逆，又是張氏一大發(fā)明。張錫純對桂枝的理解和應(yīng)用，頗具獨創(chuàng)性，認為本品性溫而條達，能引臟腑之真氣上行，力善宣通，能升大氣，降逆氣散邪氣，善抑肝木之盛使不橫，善理肝木之郁使之條達，凡氣逆之緣肝而上者，桂枝皆能鎮(zhèn)之。張氏單用桂枝獨有體會，他指出“桂枝一物之微而升陷降逆，兩擅其功，以挽回人命于傾刻，誠天之生斯獨也”。張氏論桂枝曰“善抑肝木之盛使不橫恣，又善理肝木之郁使之條達也”。張氏自擬回陽升陷湯、理郁升陷湯、升降湯、培脾疏肝湯均用桂枝疏肝氣，與世醫(yī)喜用柴胡疏肝大相徑庭，獨辟蹊徑。張氏還進一步闡述桂枝的功效：“桂枝一物耳，何以既能升陷又能降逆？答曰：其能升陷者，以其枝直上而不下垂，且色赤屬火，而性又溫也。其能降逆者，以其味辛，得金氣而善平肝木，凡逆氣之緣肝而上者（逆氣上升者多由于肝），桂枝皆能鎮(zhèn)之”。

張氏載有一單用桂枝治一婦人奇案?！耙粙D人，年二十余，因與其夫反目，怒吞鴉片。已經(jīng)救愈，忽發(fā)喘逆，迫促異常。須臾又呼吸頓停，氣息全無，約十余呼吸之頃，手足亂動，似有蓄極之勢，而喘復(fù)如故。若是循環(huán)不已，勢近垂危，延醫(yī)數(shù)人，皆不知為何病。后愚診視其脈，左關(guān)弦硬，右寸無力，精思良久，恍然悟曰∶此必怒激肝膽之火，上沖胃氣。夫胃氣本下行者也，因肝膽之火沖之，轉(zhuǎn)而上逆，并迫肺氣亦上逆，此喘逆迫促所由來也。逆氣上干，填塞胸膈，排擠胸中大氣，使之下陷。夫肺懸胸中，須臾無大氣包舉之，即須臾不能呼吸，此呼吸頓停所由來也（此理參觀升陷湯后跋語方明）。迨大氣蓄極而通，仍上達胸膈，鼓動肺臟，使得呼吸、逆氣遂仍得施其擊撞，此又病勢之所以循環(huán)也。《神農(nóng)本草經(jīng)》載，桂枝主上氣咳逆、結(jié)氣、喉痹、吐吸（吸不歸根即吐出），其能降逆氣可知。其性溫而條達，能降逆氣，又能升大氣可知。遂單用桂枝尖三錢，煎湯飲下，須臾氣息調(diào)和如常。夫以桂枝一物之微，而升陷降逆，兩擅其功，以挽回人命于頃刻，誠天之生斯使獨也。然非親自經(jīng)驗者，又孰信其神妙如是哉！繼用參赭鎮(zhèn)氣湯，去山藥、蘇子，加桂枝尖三錢、知母四錢，連服數(shù)劑，病不再發(fā)”。由此，桂枝升陷降逆，可以了然。

4 疏肝不傷生麥芽

生麥芽疏肝，又是張氏藥物創(chuàng)新的一大見證。張錫純認為麥芽“為其性善消化，兼能通利二便，雖為脾胃之藥，而實善疏肝氣。夫肝主疏泄為腎行氣，為其力能疏肝，善助肝木疏泄以行腎氣，故又善催生”，并且認為“疏肝宜生用，炒用之則無效”。張錫純創(chuàng)制的鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯便用到麥芽。張錫純說“蓋肝為將軍之官，其性剛果。若但用藥強制，或轉(zhuǎn)激發(fā)其反動之力”“從前所擬之方，原止此數(shù)味。后因用此方效者固多，間有初次將藥服下，轉(zhuǎn)覺氣血上攻而病加劇者，于斯加生麥芽、茵陳、川楝子即無斯弊”“麥芽為谷之萌芽，生用之亦善將順肝木之性使不抑郁”，生麥芽用于疏肝，疏而不傷，誠為張世首創(chuàng)之論?！胺蚋沃魇栊篂槟I行氣，為其力能舒肝，善助肝木疏泄以行腎氣，故又善于催生”，可見生麥芽疏肝用處多多。又如張氏治療思慮過度傷神明的調(diào)氣養(yǎng)神湯中也用了麥芽，張氏解釋說“用生麥芽者，誠以肝為將軍之官，中寄相火，若但知斂之鎮(zhèn)之，或激動其響應(yīng)之力，故又加生麥芽，以將順其性，蓋麥芽炒用能消食，生用則善舒肝氣也”。張氏曾治一婦人，氣分素弱，一日忽然覺得有氣結(jié)于上脘，不能上達亦不能下降，張氏囑其單用30 g生麥芽煮水飲之，婦人頓時覺得氣息通暢，麥芽疏肝之力可見一斑。

張氏還常柴胡、生麥芽配伍使用。他指出“柴胡之調(diào)肝，在于升提，生麥芽之調(diào)肝，在于宣通。若因肝不舒但用柴胡以升提之，恐初服下時脅下之疼將益劇。惟柴胡之升提，與麥芽之宣通相濟以成調(diào)肝氣之功，則肝氣之郁者自開，遏者自舒，而徐還其疏泄之常矣”。

5 涼肝鎮(zhèn)肝石決明

張氏認為石決明“味微咸，性微涼，為涼肝鎮(zhèn)肝之要藥。肝開竅于目，是以其性善明目，研細水飛作敷藥，能除目外障，作丸散內(nèi)服，熊消目內(nèi)障（消內(nèi)障丸散優(yōu)于湯劑）。為其能涼肝，兼能鎮(zhèn)肝，故善治腦中充血作疼作眩暈，因此證多系肝氣肝火挾血上沖也”。張氏治腦充血證，常重用石決明至兩許。又因“其性又善利小便，通五淋，蓋肝主疏泄為腎行氣，用決明以涼之鎮(zhèn)之，俾肝氣肝火不妄動自能下行，腎氣不失疏泄之常，則小便之難者自利，五淋之澀者自通矣。此物乃鰒甲也，狀如蛤，單片附石而生，其邊有孔如豌豆，七孔九孔者佳”，認為石決明生研作粉用之效果佳，不宜入湯劑。

6 柔肝理肝芍藥來

肝為剛臟，忌用藥剛強，以防更傷肝氣，宜柔中兼理。芍藥“味苦微酸，性涼多液，善滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，能收斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出，為陰虛有熱小便不利者之要藥。為其味酸，故能入肝以生肝血；為其味苦，故能入膽而益膽汁；為其味酸而兼苦，且又性涼，又善瀉肝膽之熱，以除痢疾后重，療目疾腫疼……惟力近和緩，必重用之始能建功”。張氏還進一步區(qū)分白、赤芍藥，認為“白者較良，故方書多用白芍。至于化瘀血，赤者較優(yōu)，故治瘡瘍者多用之，為其能化毒熱之瘀血不使?jié)⒛撘病保l(fā)揮頗多。

7 泄肝清熱用茵陳

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯里用茵陳，被認為是順肝木條達之性，因勢利導(dǎo)，從而有助于肝陽的平降，在鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯里具有不容小覷的作用?！耙痍愓?，青蒿之嫩苗也。秋日青蒿結(jié)子，落地發(fā)生，貼地大如錢，至冬霜雪滿地，萌芽無恙，甫經(jīng)立春即勃然生長，宜于正月中旬采之。其氣微香，其味微辛微苦，秉少陽最初之氣，是以涼而能散。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其善治黃膽，仲景治疸證，亦多用之。為其稟少陽初生之氣，是以善清肝膽之熱，兼理肝膽之郁，熱消郁開，膽汁入小腸之路毫無阻隔也。《名醫(yī)別錄》謂其利小便，除頭熱，亦清肝膽之功效也。其性頗近柴胡，實較柴胡之力柔和，凡欲提出少陽之邪，而其人身弱陰虛不任柴胡之升散者，皆可以茵陳代之”。寥寥數(shù)句，道破茵陳專入肝膽，清泄少陽，尤宜肝膽疾病。

8 討論與小結(jié)

縱觀張氏治肝七藥，其治肝用藥偏于氣分，善走氣分，這跟他主張肝主氣化是一致的。其倡導(dǎo)肝主氣化論具體為：肝為全身氣化之總司；肝病影響氣化；舒暢氣化以治肝?。?6］。張氏用藥風(fēng)格鮮明，一切皆從理論出發(fā)，結(jié)合實際，在全面深入把握臟腑的生理病理的基礎(chǔ)上，巧妙使用藥物，且有一證用一藥、藥證相符重用藥，有庖丁解牛之游刃有余，故治療危急重癥及疑難病的效果突出。即使在今天，張氏的理論與經(jīng)驗都仍具有重要的指導(dǎo)和借鑒意義，其勤求古訓(xùn)、發(fā)皇古義、無私奉獻值得我輩繼續(xù)學(xué)習(xí)、發(fā)揚。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.024

（2016-07-10）