陳 濤 綜述 楊 鏞 楊國(guó)凱 李國(guó)劍 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院血管外科，昆明 650021)

·文獻(xiàn)綜述·

大隱靜脈曲張的微創(chuàng)治療進(jìn)展*

陳 濤 綜述 楊 鏞 楊國(guó)凱**李國(guó)劍 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院血管外科，昆明 650021)

下肢淺靜脈曲張以大隱靜脈曲張最多見，手術(shù)可根治。隨著科技進(jìn)步、醫(yī)學(xué)發(fā)展、醫(yī)用材料革新以及人們對(duì)美的追求及微創(chuàng)觀念發(fā)展，大隱靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)方式不斷涌現(xiàn)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)術(shù)式具有美觀、有效、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而備受患者喜愛，臨床上得到廣泛運(yùn)用。本文綜述這些微創(chuàng)術(shù)式的進(jìn)展。

大隱靜脈曲張； 微創(chuàng)治療； 進(jìn)展

下肢淺靜脈曲張是指下肢淺靜脈瓣膜功能不全等原因，引起血液反流所致下肢淺靜脈進(jìn)行性擴(kuò)張、迂曲，以小腿明顯，并伴有不同程度下肢酸脹、乏力等不適，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肢體水腫、色素沉著、濕疹或靜脈性潰瘍。下肢淺靜脈曲張以大隱靜脈(great saphenous vein，GSV)曲張最多見。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道大隱靜脈曲張患病率高達(dá)25%[1]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其成年男、女患病率分別為10%～15%、20%～25%[2]。靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜關(guān)閉不全、靜脈內(nèi)壓增高等被認(rèn)為是靜脈曲張發(fā)生、發(fā)展的重要因素[3]。彈力纖維是靜脈壁細(xì)胞基質(zhì)的主要成分，大隱靜脈血管彈力纖維減少與靜脈曲張發(fā)生、發(fā)展具有一定關(guān)系[4]。根據(jù)下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。大隱靜脈曲張病程長(zhǎng)、逐漸加重，手術(shù)治療可取得滿意效果。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫手術(shù)切口大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。隨著科技不斷進(jìn)步、醫(yī)學(xué)設(shè)備不斷發(fā)展、醫(yī)用材料革新，同時(shí)伴隨治療理念、方法的進(jìn)步，治療方案朝有效、微創(chuàng)、美觀、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短方向發(fā)展。大隱靜脈曲張治療方法日益增多，聯(lián)合使用各種方法實(shí)行個(gè)體化治療，減少手術(shù)并發(fā)癥基礎(chǔ)上取得相同甚至更好的療效，微創(chuàng)手術(shù)已逐漸替代傳統(tǒng)高位結(jié)扎剝脫術(shù)，成為大隱靜脈曲張手術(shù)治療的主流術(shù)式[5，6]。我們對(duì)近年大隱靜脈曲張微創(chuàng)治療方法進(jìn)行綜述，同道們可根據(jù)患者病情單獨(dú)或聯(lián)合采用下列微創(chuàng)術(shù)式，達(dá)到個(gè)體化治療目的。

1 改良型大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)

傳統(tǒng)術(shù)式使用金屬剝脫器，雖方法簡(jiǎn)單易行且不需要特殊其他儀器設(shè)備及材料，具有費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但該術(shù)式剝除靜脈后的隧道大，靜脈周圍損傷重，出血多，恢復(fù)慢，切口及瘢痕多，術(shù)后欠美觀。隨著科技進(jìn)步，醫(yī)學(xué)材料更新，出現(xiàn)新型高分子塑料導(dǎo)管微創(chuàng)剝脫器，行改良型大隱靜脈曲張剝脫術(shù)，即內(nèi)翻式剝脫。高位結(jié)扎大隱靜脈后，從內(nèi)踝上切口處沿大隱靜脈主干向近心端插入新型微創(chuàng)抽剝器內(nèi)翻式剝脫。由于新型剝脫器由高分子材料制成，表面光滑，通過曲張靜脈性能好，剝脫頭端直徑小，?？梢砸淮涡詣兠摯箅[靜脈主干全程，避免傳統(tǒng)術(shù)式金屬剝脫頭剝脫靜脈時(shí)卡嵌于隱神經(jīng)分叉處而造成隱神經(jīng)損傷[7]。目前，對(duì)于大隱靜脈的5個(gè)屬支如何處理有不同觀點(diǎn)，有研究表明全部和部分處理屬支與不處理無明顯差別[8]，且近年激光和硬化劑等治療靜脈曲張的結(jié)果也間接證實(shí)了只處理曲張靜脈主干的臨床療效也較為理想[9]。李國(guó)劍等[10]對(duì)300條下肢行改良型大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，術(shù)后5天皮膚淤血率、疼痛率、麻木率分別為23%、12%、11%，術(shù)后120天疼痛率、麻木率及術(shù)后360天淺靜脈再通和復(fù)發(fā)率分別為3%、2.7%、1%，均低于300條下肢行傳統(tǒng)高位結(jié)扎剝脫術(shù)組(術(shù)后5天皮膚淤血率、疼痛率、麻木率分別為53%、58%、47%，術(shù)后120天疼痛率、麻木率及術(shù)后360天淺靜脈再通和復(fù)發(fā)率分別為37%、35%、8%)，療效肯定。該術(shù)式無特殊禁忌證，適用全部大隱靜脈曲張，尤其肥胖和老齡患者。

2 曲張靜脈TriVex透光旋切術(shù)

下肢淺靜脈尤其是大隱靜脈及其屬支廣泛擴(kuò)張、成團(tuán)迂曲且以小腿部為重的患者，傳統(tǒng)手術(shù)方法為大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫，小腿局部做多個(gè)切口行抽剝術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，出血多，恢復(fù)慢。經(jīng)皮透光TriVex旋切術(shù)就是針對(duì)小腿廣泛靜脈曲張患者而設(shè)計(jì)的。美國(guó)Smith-Nephew公司的TriVex旋切系統(tǒng)主要由TriVex旋切刀頭和TriVex帶灌注的冷光源套件和旋切主機(jī)構(gòu)成。在冷光源照射下，皮膚做小切口，將麻醉腫脹液注入皮下，透光后呈現(xiàn)皮下曲張淺靜脈，插入旋切刀，曲張靜脈被切碎的同時(shí)被旋切系統(tǒng)吸引器吸除[11]，就可以徹底解決小腿嚴(yán)重靜脈曲張。符偉國(guó)等[12]報(bào)道了國(guó)內(nèi)首例透光靜脈刨吸術(shù)治療下肢靜脈曲張。該術(shù)式所需切口少，對(duì)于曲張靜脈團(tuán)塊多且較重的病人，馮蘇等[13]報(bào)道該術(shù)式手術(shù)時(shí)間30～65 min，平均40 min，術(shù)后當(dāng)天可下床活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間1～11天，平均3天，具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后康復(fù)時(shí)間短。TriVex透光旋切技術(shù)不適用于大隱靜脈主干的處理，其適應(yīng)證為：曲張靜脈團(tuán)，尤其是面積廣泛且嚴(yán)重的曲張靜脈團(tuán)。因而TriVex透光旋切技術(shù)有時(shí)需要聯(lián)合改良型大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。楊國(guó)凱等[14]報(bào)道TriVex透光旋切技術(shù)治療129條小腿靜脈曲張患肢，小腿皮膚麻木、瘀斑、創(chuàng)口血腫以及踝以下腫脹發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)高位結(jié)扎剝脫治療(142條)。牛啟兵等[15]報(bào)道TriVex透光旋切系統(tǒng)治療72條患肢合并急性淺靜脈炎的曲張靜脈，因早期曲張淺靜脈內(nèi)血栓清除徹底，無深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，安全可靠，應(yīng)用范圍廣。雖然其療效安全可靠，但旋切術(shù)中應(yīng)注意操作方法：設(shè)計(jì)切口要兼顧對(duì)交通支的處理。旋切時(shí)遇到深層曲張靜脈，須注入足量腫脹液，使靜脈充分閉塞可抑制血腫形成，同時(shí)小切口不必包扎，起到引流腫脹液作用[16]。但也有學(xué)者認(rèn)為TriVex透光旋切術(shù)雖切口少而小，但皮下的創(chuàng)傷較大，術(shù)后皮膚感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生率較高[17，18]。

3 激光閉合術(shù)

靜脈腔內(nèi)激光技術(shù)是利用激光產(chǎn)生高能量熱損傷靜脈血管壁，使靜脈壁纖維化修復(fù)、收縮閉合，同時(shí)高能熱可以引起血液成高凝狀態(tài)使靜脈內(nèi)血栓形成，最終導(dǎo)致靜脈纖維化閉合[19]。此方法閉合血管而保留原血管壁組織和血管床，因而如何有效損傷血管內(nèi)膜和中膜平滑肌是治療的關(guān)鍵。其適應(yīng)治療的曲張靜脈應(yīng)有一定的直徑，不合并嚴(yán)重扭曲或閉塞，否則光纖無法進(jìn)入，手術(shù)無法進(jìn)行。其閉合大隱靜脈主干的效果與傳統(tǒng)手術(shù)相同，但對(duì)扭曲的屬支及靜脈團(tuán)塊需要做多點(diǎn)穿刺激光治療或手術(shù)切除。龔凱等[20]報(bào)道應(yīng)用單純激光治療下肢靜脈曲張60例，隨訪6～12個(gè)月，平均9個(gè)月，痊愈56例，顯效4例，總有效率100%。腔內(nèi)激光閉合術(shù)因其創(chuàng)傷小、少甚至無瘢痕、安全、有效和簡(jiǎn)單、術(shù)后美觀等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為靜脈曲張微創(chuàng)治療方法[21，22]。手術(shù)過程中，與連續(xù)性回撤光纖相比，間斷性回撤光纖產(chǎn)生更重的術(shù)后疼痛和皮下瘀斑，多數(shù)學(xué)者建議使用連續(xù)性回撤光纖法[23]。激光治療大隱靜脈曲張手術(shù)中，可引起隱神經(jīng)損傷，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)。與傳統(tǒng)的抽剝術(shù)相比較，激光靜脈腔內(nèi)閉合術(shù)的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是其可在局麻下進(jìn)行，治療后即可下地活動(dòng)，恢復(fù)快，減少康復(fù)住院時(shí)間，避免深靜脈血栓形成等并發(fā)癥出現(xiàn)。因該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)多而被國(guó)內(nèi)同道廣泛使用，但應(yīng)注意其適應(yīng)證，避免皮膚灼傷等并發(fā)癥發(fā)生。

4 電凝術(shù)

20世紀(jì)90年代，董國(guó)祥在國(guó)內(nèi)率先開展電凝術(shù)治療下肢靜脈曲張[24]。電凝曲張靜脈時(shí)，可應(yīng)用套管針穿刺，利用其塑料外套管絕緣，將金屬絲插入內(nèi)套管并連接電凝器即可完成大隱靜脈曲張的電凝，此術(shù)式只需穿刺即可達(dá)到閉合曲張大隱靜脈的效果[25]。其原理為運(yùn)用高頻電的能量燒灼靜脈壁，輔助壓迫促其粘連、閉合，達(dá)到消除靜脈曲張的目的，并取得良好遠(yuǎn)期效果。李天潤(rùn)等[26]隨訪364例患者，隨訪率85.4%(364/426)，隨訪4～9年，平均5.8年。酸脹感緩解率為95.1%(309/325)，色素沉著緩解率81.3%(91/112)，20條肢體伴有靜脈潰瘍均于術(shù)后0.5～2個(gè)月愈合，大隱靜脈主干再通率為1.7%(2/115)。因而電凝術(shù)是大隱靜脈曲張的另一種有效微創(chuàng)治療法，簡(jiǎn)單易操作，且出血少，損傷小，兼有成形效果。

5 射頻消融閉合術(shù)

射頻消融裝置通過頭部的雙極導(dǎo)管來產(chǎn)生熱量，而且導(dǎo)管內(nèi)置的探頭可探測(cè)靜脈壁的阻抗，以便對(duì)能量的傳輸作相應(yīng)調(diào)整[27]。射頻閉合術(shù)的作用機(jī)制是：對(duì)電極周圍的血管壁直接產(chǎn)生熱凝固效應(yīng)，血管壁內(nèi)皮細(xì)胞脫落伴中層和附壁膠原變性，使靜脈壁變厚、攣縮，最終血管纖維化而永久性閉塞[28]。由于治療時(shí)溫度被限制在85 ℃左右，射頻熱能的穿透力僅1 mm，少量熱能雖可向深層組織逸散，但衰減迅速，因此，對(duì)周圍組織的熱損傷影響很小。何旭等[29]報(bào)道24例大隱靜脈曲張(30條患肢)行腔內(nèi)射頻消融術(shù)治療，83.3%(25/30)大隱靜脈主干閉塞，成功達(dá)到消融后靜脈腔內(nèi)無血流，即手術(shù)成功。Merchant等[30]報(bào)道多中心導(dǎo)管射頻消融術(shù)1006例(1222條患肢)，術(shù)后4年閉塞率>85%。Braithwaite等[31]綜述Closure-FAST導(dǎo)管術(shù)后多普勒超聲顯示靜脈1年閉塞率為94%～98%，3年閉塞率為85%～93%。充分說明射頻消融閉合術(shù)治療大隱靜脈曲張療效肯定。

6 腔內(nèi)微波治療

腔內(nèi)微波是一種新興的治療下肢淺靜脈曲張的方法，其原理是通過熱能使靜脈壁纖維化收縮，進(jìn)而管腔閉鎖。Subwongcharoen等[32]報(bào)道腔內(nèi)微波消融治療100例，靜脈閉塞率為79.8%，說明腔內(nèi)微波消融治療大隱靜脈曲張安全可靠，療效肯定。Mao等[33]報(bào)道腔內(nèi)微波與腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張的療效比較，激光治療138例(163條患肢)，微波治療121例(143條患肢)，微波治療具有更高的靜脈閉塞率，且無嚴(yán)重皮膚瘀斑、神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，認(rèn)為微波消融是一種有效的可替代激光治療靜脈曲張的術(shù)式。王建春等[34]報(bào)道，與傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)比較，其手術(shù)時(shí)間明顯縮短[(50.8±2.6) min,vs. (103.5±16.0) min]，術(shù)中出血量明顯減少[(43.2±4.6) ml vs. (107.5±35.2) ml]，腹股溝處切口長(zhǎng)度明顯縮短[(2.3±0.3) cm vs. (4.8±0.3) cm]，因而微波在治療大隱靜脈曲張中具有廣闊前景。

7 硬化劑注射治療

硬化劑注射治療大隱靜脈曲張?jiān)頌椋鹤⑸溆不瘎┦寡軆?nèi)皮細(xì)胞發(fā)生無菌性炎癥，術(shù)后持續(xù)壓迫使靜脈萎陷，血栓、肉芽組織及隨后血管內(nèi)發(fā)生纖維化，使靜脈腔永久性閉塞。早期使用液體硬化劑，并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率高，目前液體硬化劑臨床上已基本不使用。隨著泡沫硬化劑的不斷發(fā)展，泡沫硬化劑注入靜脈時(shí)利用泡沫將管腔內(nèi)的血液推開，避免藥物被血液稀釋，同時(shí)氣泡阻止血液流動(dòng)，藥物滯留時(shí)間延長(zhǎng)，治療效果較液體理想。夏紅利等[35]報(bào)道泡沫硬化劑治療562例(613條患肢)大隱靜脈曲張，602條患肢(98.2%)一次治愈(術(shù)后1周曲張靜脈觸診均變成硬條索狀，未觸及軟的曲張靜脈)；一次未達(dá)治愈的曲張靜脈處行第2次治療，均達(dá)治愈。2003年在德國(guó)召開歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會(huì)議[36]，認(rèn)為泡沫硬化劑療法是靜脈曲張治療的有效方法之一。2006年在德國(guó)召開第二屆協(xié)調(diào)會(huì)[37]，再次達(dá)成一致共識(shí)：泡沫硬化劑療法已經(jīng)成為靜脈曲張治療的有效微創(chuàng)術(shù)式之一。Gibson等[38]充分認(rèn)可泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張安全有效，可替代傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。賈琪等[39]報(bào)道聚桂醇治療26例(30條肢體)大隱靜脈曲張，術(shù)后3個(gè)月隨訪均閉合良好，未出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞以及過敏性休克等并發(fā)癥。O’Hare等[40]通過郵寄調(diào)查表的形式調(diào)查英國(guó)和愛爾蘭地區(qū)泡沫硬化劑具體情況，結(jié)果顯示，該技術(shù)嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率很低：11位醫(yī)生遇到深靜脈血栓形成，2例卒中和1例短暫性腦缺血發(fā)作。近年，在超聲引導(dǎo)下注射泡沫硬化劑療效確切，深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率低，患者痛苦小、費(fèi)用低，甚至門診即可完成手術(shù)。

8 縫扎法

縫扎法利用縫扎后血管內(nèi)殘存少量血液形成血栓，血栓機(jī)化加上壓迫使血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生炎性反應(yīng)，使血管閉合?？p扎法有經(jīng)皮貫穿縫扎、環(huán)形縫扎、8字縫扎等。交通支的處理是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，術(shù)中利用彩色多普勒超聲探查交通支并定位標(biāo)記，在彩超引導(dǎo)下精確皮內(nèi)縫扎，再用彩超探查確認(rèn)交通支血流閉合情況。該術(shù)式主要特點(diǎn)是無須大切口、美觀。但該術(shù)式尚有不足：如術(shù)后縫扎處皮膚針孔內(nèi)陷、瘢痕形成等，需要進(jìn)一步改進(jìn)[41]?？p扎法不需外科手術(shù)的切開、解剖等操作，組織損傷少，尤其適合原發(fā)性大隱靜脈曲張?jiān)缙谑中g(shù)。

9 小結(jié)

21世紀(jì)的外科應(yīng)是治療疾病的基礎(chǔ)上追求微創(chuàng)的學(xué)科。隨著微創(chuàng)觀念的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的日益成熟，微創(chuàng)技術(shù)不斷應(yīng)用于外科中。下肢靜脈曲張的微創(chuàng)術(shù)式也日益增多、完善。本文綜述的8種微創(chuàng)術(shù)式適應(yīng)證廣泛，無特殊禁忌證，可根據(jù)患者病情和科室設(shè)備擁有情況進(jìn)行個(gè)體化治療。在下肢靜脈曲張的諸多微創(chuàng)治療中，無論用何種術(shù)式治療大隱靜脈曲張，其目的是閉合曲張靜脈血管或微創(chuàng)剝除曲張靜脈，達(dá)到成功治療目的。

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(修回日期：2016-06-20)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Progress on Minimally Invasive Treatment for Great Saphenous Varicose Veins

ChenTao,YangYong,YangGuokai,etal.

DepartmentofVascularSurgery,FourthAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650021,China

YangGuokai,E-mail:yguokai@sina.com

Great saphenous varicose veins; Minimally invasive treatment; Progress

云南省醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)設(shè)研究機(jī)構(gòu)(項(xiàng)目編號(hào)：2014NS047)

**通訊作者，E-mail：yguokai@sina.com

A

1009-6604(2016)09-0841-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.019

2016-03-13)

【Summary】 The most common disease in the lower extremity varicose veins is the great saphenous varicose veins,which can be radically cured by surgery. With the progress of science and technology and the development of surgery and medical materials,as well as patients’ increasing demands for cosmetic outcomes and minimally invasive concept,minimally invasive operations for great saphenous varicose veins are constantly emerging. As compared with the traditional surgery,the minimally invasive surgeries have advantages of good appearance,effectiveness,less complications,short hospital stay and so on. They have been widely used in clinical practice. We summarized the progress of minimally invasive treatment for great saphenous varicose veins.