李 濤 李 權(quán) 劉建河

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海 200092)

·臨床研究·

一期與分期輸尿管軟鏡治療雙側(cè)上尿路結(jié)石的療效比較

李 濤 李 權(quán) 劉建河*

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海 200092)

目的 探討一期與分期輸尿管軟鏡下碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)治療雙側(cè)上尿路結(jié)石的臨床療效。方法我院2012年9月～2015年5月一期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療雙側(cè)上尿路結(jié)石 29例(一期手術(shù)組)，分期輸尿管軟鏡治療雙側(cè)上尿路結(jié)石 20例(分期手術(shù)組)，比較2組總手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果2組患者均順利完成手術(shù)。一期手術(shù)組總手術(shù)時(shí)間明顯短于分期手術(shù)組[(71.0±19.0) min vs. (112.6±26.8) min，t=-6.366,P=0.000]，2組總住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[(6.9±3.6)d vs. (8.4±2.1) d,t=-1.674,P=0.101]。2組患者術(shù)后4周結(jié)石清除率分別為79.3%(23/29)、80.0%(16/20),無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000,P=1.000)；2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[20.7%(6/29) vs. 15.0%(3/20),χ2=0.017,P=0.896]。結(jié)論一期雙側(cè)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可有效、安全治療雙側(cè)上尿路結(jié)石，但仍需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

輸尿管軟鏡； 結(jié)石； 結(jié)石清除率

隨著激光及成像技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)已廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療。歐洲一項(xiàng)調(diào)查顯示，對(duì)于腎下盞結(jié)石(占45.9%)，結(jié)石負(fù)荷<10 mm(占44.2%)和結(jié)石負(fù)荷20 mm(占43.8%)的患者，95%術(shù)者選擇FURL作為一線治療方法[1]。雙側(cè)上尿路結(jié)石較單側(cè)結(jié)石患者一般需要行多次手術(shù)，一期雙側(cè)FURL的治療經(jīng)驗(yàn)較少報(bào)道，與傳統(tǒng)分期行FURL的臨床療效比較值得探討。2012年9月～2015年5月我院行一期雙側(cè)FURL治療雙側(cè)上尿路結(jié)石 29 例(一期手術(shù)組)，分期FURL治療雙側(cè)上尿路結(jié)石20 例(分期手術(shù)組)，本文比較一期與分期FURL治療雙側(cè)上尿路結(jié)石的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

49 例術(shù)前均行CT檢查，診斷為雙側(cè)上尿路結(jié)石。根據(jù)患者意愿選擇一期雙側(cè)或分期FURL。一期手術(shù)組22例有結(jié)石手術(shù)史，其中3例體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治療失敗。術(shù)前尿培養(yǎng)陽性一期手術(shù)組3 例(大腸埃希菌、無乳鏈球菌、糞腸球菌)，分期手術(shù)組1 例(陰溝腸桿菌)。2組患者一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)結(jié)石總負(fù)荷<40 mm；無輸尿管、腎臟先天畸形；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前3個(gè)月接受過結(jié)石內(nèi)鏡治療；重度腎積水；脊柱畸形；一期雙側(cè)FURL術(shù)中轉(zhuǎn)單側(cè)FURL。

表1 2組一般資料比較

*結(jié)石負(fù)荷以結(jié)石最長直徑計(jì)算，多發(fā)結(jié)石為各結(jié)石最長直徑之和

1.2 方法

一期手術(shù)組全身麻醉5 例，腰麻24 例。分期手術(shù)組共行40 次FURL，全身麻醉3 次，腰麻37 次。截石位。術(shù)中使用P5輸尿管軟鏡 (日本Olympus公司) 和 200 μm Ho: YAG激光光纖，激光能量設(shè)置為1.0～1.5 J，頻率為8～10 Hz。分期手術(shù)組一期FURL先處理有梗阻或伴積水一側(cè)結(jié)石，術(shù)后留置F6雙J管。術(shù)后2 周復(fù)查KUB視結(jié)石清除情況選擇二期術(shù)中拔除一期放置的雙J管，同時(shí)二期FURL處理另一側(cè)腎結(jié)石。2組均術(shù)側(cè)留置F6雙J管，留置導(dǎo)尿管，術(shù)后24 h視尿液情況拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后4 周復(fù)查KUB視結(jié)石清除情況拔除雙J管。術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞異?；蚰蚺囵B(yǎng)陽性者，術(shù)前依據(jù)藥敏結(jié)果或升級(jí)使用抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)

總手術(shù)時(shí)間(分期手術(shù)組為2次手術(shù)時(shí)間之和)、總住院時(shí)間(分期手術(shù)組為2次住院時(shí)間之和)、結(jié)石清除率(stone free rate,SFR)、并發(fā)癥率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)輸尿管穿孔、黏膜嚴(yán)重?fù)p傷等術(shù)中并發(fā)癥。一期手術(shù)組手術(shù)時(shí)間顯著短于分期手術(shù)組，2組總住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。一期手術(shù)組1 例因雙側(cè)腎下盞殘留結(jié)石過多，再次行雙側(cè)FURL套石籃取石，余均順利拔除雙側(cè)雙J管；1 例一側(cè)并發(fā)輸尿管下段石街，拔除雙J管同時(shí)輸尿管鏡異物鉗鉗夾取出碎石。一期手術(shù)組術(shù)后3 個(gè)月隨訪，1 例一側(cè)腎下盞殘留4 mm結(jié)石建議隨訪觀察。分期手術(shù)組一期術(shù)后2 周KUB示術(shù)側(cè)SFR為90.0%(18/20)。二期術(shù)中均順利拔除一期留置雙J管；二期術(shù)后4 周隨訪，SFR為80.0%(16/20)，順利拔除二期留置雙J管；術(shù)后3 個(gè)月隨訪，SFR為100.0%(20/20)，無結(jié)石殘留。2組術(shù)后4周SFR、并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后及隨訪情況比較

3 討論

目前，國內(nèi)推薦逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療<20 mm的腎結(jié)石和腎盞憩室結(jié)石可取得良好效果[2]。隨著輸尿管軟鏡鏡體更加柔軟、纖細(xì)，電子成像技術(shù)進(jìn)步，激光光纖承載能量增大，F(xiàn)URL治療>20 mm的腎結(jié)石在臨床上日漸成熟。Breda等[3]報(bào)道采用FURL治療441例>25 mm腎結(jié)石(平均結(jié)石負(fù)荷29 mm)，平均手術(shù)1.6 次，SFR 89.3%，并發(fā)癥發(fā)生率8%，1.9%主要并發(fā)癥包括尿源性膿毒血癥、腎周血腫、輸尿管穿孔。盡管缺乏前瞻性對(duì)照研究，F(xiàn)URL配合鈥激光治療>25 mm腎結(jié)石是有效、安全的[3]。本研究一期手術(shù)組雙側(cè)結(jié)石負(fù)荷為(29.5±3.9) mm，22 例有結(jié)石手術(shù)史，其中3 例ESWL治療失敗，這類患者既往結(jié)石治療花費(fèi)較大且結(jié)石易復(fù)發(fā)，術(shù)前詳細(xì)評(píng)估下可采取一期雙側(cè)FURL。

一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[4]表明<20 mm的腎下盞結(jié)石，ESWL 后3個(gè)月SFR為82.2%，F(xiàn)URL為86.6%(P=0.34)，但ESWL重復(fù)治療率顯著高于FURL(61.1% vs 11.1%;P<0.001)。建議腎下盞<10 mm結(jié)石選擇ESWL，結(jié)石負(fù)荷10～20 mm選擇FURL治療更加有效[4]。本研究一期手術(shù)組患者腎下盞結(jié)石33 枚，占49.2%(33/67)，分期手術(shù)組腎下盞結(jié)石20 枚，占45.5%(20/44)，2組患者均取得良好的SFR，可見，F(xiàn)URL處理腎下盞結(jié)石具有明顯優(yōu)勢(shì)。De等[5]報(bào)道FURL的SFR顯著高于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡(P=0.03)，但低于標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(P=0.0002)，F(xiàn)URL住院時(shí)間均明顯短于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡碎石(P=0.003)。本研究一期手術(shù)組患者住院時(shí)間(6.9±3.6) d，短于分期手術(shù)組 (8.4±2.1) d，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但一期雙側(cè)FURL可能降低患者的治療時(shí)間成本。

對(duì)于一期雙側(cè)FURL,我們認(rèn)為術(shù)前嚴(yán)格的尿路評(píng)估尤為重要。本研究49例術(shù)前均行泌尿系CT檢查，術(shù)前均對(duì)患者雙側(cè)輸尿管、腎積水、結(jié)石大小、結(jié)石位置、腎盞盞頸情況進(jìn)行評(píng)估，未見明顯影響FURL操作的異常情況。如有異常情況，可行尿路造影進(jìn)一步評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中使用輸尿管硬鏡先行探查輸尿管，再放置輸尿管工作鞘。楊波等[6]總結(jié)19 例FURL治療腎結(jié)石失敗的原因：輸尿管因素8 例(42.1%)均為輸尿管管腔狹小，腎內(nèi)集合系統(tǒng)因素7 例(36.8%)，其中5 例因腎下盞和腎盂輸尿管軸線夾角過小。朱世斌等[7]研究表明術(shù)前2 周患側(cè)留置輸尿管支架管，524 例(99.8%)患者可成功放置輸尿管工作鞘，其中450 例(85.7%)可放置輸尿管工作鞘至腎盂或輸尿管上段。本研究5例(一期手術(shù)組2 例，分期手術(shù)組3 例)術(shù)前2周放置雙J管，其余病例經(jīng)嚴(yán)格尿路評(píng)估未發(fā)現(xiàn)明顯輸尿管狹窄證據(jù)，并未術(shù)前預(yù)放置輸尿管支架擴(kuò)張。Cepeda等[8]報(bào)道FURL術(shù)中使用輸尿管工作鞘能夠減少并發(fā)癥并提高手術(shù)成功率。Torricelli等[9]報(bào)道術(shù)后患側(cè)置入輸尿管支架可有效降低術(shù)后疼痛評(píng)分[0～10分，(4.5±3.2)分 vs. (8.9±3.2)分，P=0.025]。本研究2組患者術(shù)后留置雙J管，考慮一期手術(shù)組雙側(cè)留置雙J管存在尿液反流誘發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后4周隨訪均拔除雙J管。

一期雙側(cè)URL比分期手術(shù)可能在減少治療費(fèi)用和麻醉次數(shù)上具有潛在優(yōu)勢(shì)。Hollenbeck等[10]對(duì)88 例(34例雙側(cè)結(jié)石，54例單側(cè)結(jié)石)一期和分期URL比較，2組結(jié)石清除率相似，但logistic回歸分析提示一期雙側(cè)URL(OR=4.0，P=0.02)和術(shù)后未留置輸尿管支架(OR=1.7，P=0.03)更易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。Watson等[11]報(bào)道93 例一期雙側(cè)FURL并發(fā)癥發(fā)生率9.7%(9/93)。Alkan等[12]報(bào)道44 例共201 枚結(jié)石，結(jié)石負(fù)荷(30.0±15.4)mm，一期雙側(cè)FURL SFR為88.6%，對(duì)于結(jié)石負(fù)荷<25 mm的患者SFR更是達(dá)到100%。Peng等[13]一期雙側(cè)FURL和單側(cè)FURL術(shù)前后血紅細(xì)胞比容變化中位數(shù)(1.3% vs. 1.0%，P=0.964)和血肌酐變化中位數(shù)(3 μmol/L vs. 2 μmol/L,P=0.716)無明顯差異。本研究術(shù)后4 周隨訪2組SFR(79.3% vs.80.0%，P=1.000)和術(shù)后并發(fā)癥率(20.7% vs.15.0%,P=0.896)無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。并發(fā)癥以延長血尿?yàn)橹?，?jīng)止血治療較快好轉(zhuǎn)，2例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱(>38.0 ℃),根據(jù)中段尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果予升級(jí)抗生素、物理降溫治療后體溫恢復(fù)正常，未出現(xiàn)輸血、尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重情況。術(shù)前存在尿路感染的一期雙側(cè)FURL患者，我們經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前充分抗感染，術(shù)后密切觀察患者的體溫、血壓以及尿色、尿量變化，及時(shí)對(duì)癥治療。盡管2組SFR和并發(fā)癥率無明顯差異，但一期雙側(cè)FURL依然要根據(jù)患者的結(jié)石負(fù)荷和尿路情況進(jìn)行嚴(yán)格篩選。Alkan等[12]研究表明結(jié)石負(fù)荷≥25 mm總SFR為80%，與結(jié)石負(fù)荷<25 mm總SFR為100%存在差異(P=0.006)。Watson等[11]報(bào)道1例因尿源性膿毒血癥出現(xiàn)肝衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥。

輸尿管軟鏡操作通道小，碎石后使用套石籃也無法將大量結(jié)石碎屑徹底清除，且直徑<2 mm的殘留碎片易沉積于腎下盞，患者出院后需要體位鍛煉(翻跟斗或倒立)輔助排石[14]。一項(xiàng)多因素分析認(rèn)為結(jié)石數(shù)目(P=0.004)，腎下盞情況(P=0.021)和腎盂積水(P=0.024)是FURL術(shù)后SFR的獨(dú)立影響因素[15]。Jessen等[16]研究顯示腎盂漏斗角度<30°顯著影響FURL治療腎下盞結(jié)石術(shù)后SFR(P=0.01)，而腎集合系統(tǒng)畸形并不影響FURL的并發(fā)癥發(fā)生率。一期手術(shù)組1例術(shù)后3個(gè)月隨訪仍有4 mm結(jié)石殘留一側(cè)腎下盞，鑒于患者輸尿管較通暢有自行排出可能，建議隨訪觀察。一期手術(shù)組75.9%(22/29)患者有結(jié)石手術(shù)史，一期雙側(cè)FURL的患者屬于結(jié)石易復(fù)發(fā)的高危人群，對(duì)此類患者建議進(jìn)一步行結(jié)石代謝分析，術(shù)后預(yù)防宣教、加強(qiáng)隨訪顯得更加重要。

綜上所述，一期雙側(cè)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療雙側(cè)上尿路結(jié)石有效、安全，較分期手術(shù)縮短總手術(shù)時(shí)間。在嚴(yán)格尿路評(píng)估基礎(chǔ)上，對(duì)于雙側(cè)上尿路結(jié)石需多次手術(shù)患者可選擇一期雙側(cè)FURL，減少麻醉次數(shù)和相應(yīng)治療費(fèi)用。

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(修回日期：2016-04-18)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Same-session Bilateral Versus Staged Unilateral Flexible Ureteroscopic Lithotripsy for Upper Urinary System Stones

LiTao,LiQuan,LiuJianhe.

DepartmentofUrology,XinHuaHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China

LiuJianhe,E-mail:ljianh@126.com

Objective To analyze the efficacy and safety of same-session bilateral and staged unilateral flexible ureteroscopic lithotripsy (FURL) with holmium laser for the treatment of upper urinary system stones. Methods Clinical data of 29 patients who underwent same-session bilateral FURL (same-session group) and 20 patients who received staged unilateral FURL (staged group) from September 2012 to May 2015 at this hospital were analyzed retrospectively. The overall operation time,overall hospital stay,stone free rate (SFR) and overall complication rate were compared between the two groups. Results The operations were successfully completed in both groups. The overall operative time was significantly longer for staged unilateral FURL than bilateral FURL [(71.0±19.0) min vs. (112.6±26.8) min,t=-6.366,P=0.000]. The overall hospital stay was slightly longer for staged unilateral FURL than bilateral FURL [(6.9±3.6) d vs. (8.4±2.1 )d,t=-1.674,P=0.101]. The four-week postoperative SFR for bilateral FURL and staged unilateral FURL were 79.3% (23/29) and 80.0% (16/20),respectively (χ2=0.000,P=1.000). The overall complication rate was slightly higher for bilateral FURL [20.7% (6/29) vs. 15.0% (3/20),χ2=0.017,P=0.896].Conclusion Same-session bilateral flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy is a safe and effective treatment for bilateral upper urinary system stones in select patients.

Flexible ureteroscope; Calculi; Stone free rate

*通訊作者，E-mail:ljianh@126.com

A

1009-6604(2016)09-0816-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.013

2015-10-28)