郁兆存 楊昌俊 黃華生 方鐘進(jìn) 陳早慶

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬東莞市厚街醫(yī)院泌尿外科，東莞 523945)

·實(shí)驗(yàn)研究·

妊娠期輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)外周血白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白及皮質(zhì)醇濃度的影響*

郁兆存**楊昌俊 黃華生 方鐘進(jìn) 陳早慶

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬東莞市厚街醫(yī)院泌尿外科，東莞 523945)

目的 探討妊娠期實(shí)施輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法2011年8月～2015年5月我院實(shí)施輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療妊娠合并輸尿管結(jié)石56 例(手術(shù)組)，與同期保守治療妊娠合并輸尿管結(jié)石30 例(對(duì)照組)進(jìn)行比較，比較2組術(shù)晨、術(shù)后第1和3天早晨(分別相當(dāng)于對(duì)照組繼續(xù)藥物治療第1、2、4天早晨)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、皮質(zhì)醇(Cor)濃度變化。結(jié)果手術(shù)組術(shù)后血WBC、CRP、Cor均呈下降趨勢(shì)，各指標(biāo)變化有顯著性差異(F=82.92，P=0.000；F=215.01，P=0.000；F=80.89，P=0.000)。對(duì)照組繼續(xù)藥物治療后WBC變化不明顯(F=0.61，P=0.547)，Cor下降緩慢，第4天與術(shù)前比較有顯著性差異(q=4.045,P<0.05)。2組患者術(shù)晨WBC無(wú)顯著性差異(t=1.221，P=0.226)，但手術(shù)組CRP、Cor明顯高于對(duì)照組(t=2.847，P=0.006；t=2.567，P=0.012)，2組術(shù)后第1天(對(duì)照組第2天)3個(gè)指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但手術(shù)組術(shù)后第3天(對(duì)照組第4 天)3個(gè)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)小。

輸尿管結(jié)石； 妊娠； 輸尿管鏡； 應(yīng)激反應(yīng)； 血漿皮質(zhì)醇； C-反應(yīng)蛋白

妊娠合并輸尿管結(jié)石可引起輸尿管梗阻，誘發(fā)腎絞痛，合并感染反復(fù)發(fā)作，影響孕婦及胎兒健康安全，需要積極處理。文獻(xiàn)[1，2]報(bào)道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療妊娠期輸尿管結(jié)石安全、有效，隨訪未見(jiàn)不良后果。為探討妊娠期實(shí)施輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)情況，2011年8月～2015年5月我們對(duì)56 例妊娠合并輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(手術(shù)組)，圍手術(shù)期測(cè)定外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、皮質(zhì)醇濃度(Cor)，與同期保守治療妊娠合并輸尿管結(jié)石30 例(對(duì)照組)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

86 例妊娠合并輸尿管結(jié)石均以典型腎絞痛發(fā)作為主訴，17 例有肉眼血尿，12 例發(fā)熱，最高體溫達(dá)41.0 ℃(其中3 例伴寒戰(zhàn)、口唇發(fā)紺等感染性休克早期表現(xiàn))，1 例無(wú)尿。86 例均行泌尿系及胎兒彩色多普勒檢查，患側(cè)輕～中度腎積水，腎盂擴(kuò)張10～31 mm；結(jié)石直徑6～17 mm，平均9 mm。所有患者均經(jīng)抗感染、解痙、止痛等保守治療，疼痛無(wú)明顯緩解或緩解后反復(fù)發(fā)作，或藥物治療3 d后仍有高熱，告知治療方案及風(fēng)險(xiǎn)，同意手術(shù)并簽署手術(shù)同意書(shū)及臨床試驗(yàn)同意書(shū)56 例，納入手術(shù)組，手術(shù)治療；拒絕手術(shù)治療30 例作為對(duì)照組，繼續(xù)藥物保守治療。2組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

*1例為輸尿管下段結(jié)石合并對(duì)側(cè)上段結(jié)石

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉43例，13例結(jié)石體積較大、位置較高預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)選擇連續(xù)硬脊膜外麻醉。取頭高腳低截石位。采用德國(guó)Storz F8.0/9.8硬性輸尿管鏡，美國(guó)科以人60 W鈥激光碎石系統(tǒng)。低壓灌注F4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下旋轉(zhuǎn)入鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后插入直徑為550 μm光纖，抵住結(jié)石，調(diào)整參數(shù)(能量0.8～1.02 J，頻率7～15 Hz)，從結(jié)石邊緣按“蠶食法”將結(jié)石擊碎至1～3 mm。術(shù)畢留置F4雙J管，輸尿管管口狹窄、扭曲入鏡困難者，留置雙J管。術(shù)后留置F14Folley尿管1～3 d。2～4 周后復(fù)查B超，結(jié)石排凈者，膀胱鏡下拔除雙J管。

1.2.2 保守治療 應(yīng)用黃體酮、硫酸鎂、東莨菪堿、阿托品、杜冷丁及頭孢類(lèi)抗生素等藥物繼續(xù)抗感染、解痙、止痛等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)組分別于手術(shù)當(dāng)日早晨、術(shù)后第1和3 天早晨空腹抽取外周靜脈血5～10 ml，全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定外周血WBC計(jì)數(shù)，免疫濁度分析法測(cè)定血CRP濃度，放射免疫法測(cè)定血Cor濃度。對(duì)照組繼續(xù)藥物治療第1、2、4 天(分別相當(dāng)于手術(shù)組術(shù)晨、術(shù)后第1和3 天)早晨空腹抽取外周血靜脈5～10 ml，同法檢測(cè)上述各指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)組56 例術(shù)后腰腹部疼痛、發(fā)熱等癥狀均緩解消失，1 例無(wú)尿者術(shù)后進(jìn)入多尿期。手術(shù)時(shí)間10～35 min，平均21 min。繼續(xù)住院3～7 d，平均5 d。 49 例一次性碎石成功(87.5%)，5 例結(jié)石部分碎片上移入腎盂(8.9%)，2 例因輸尿管扭曲、狹窄等原因入鏡失敗(3.6%)，成功置入F4雙J管。圍手術(shù)期無(wú)胎盤(pán)早剝、流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)等不良事件發(fā)生。

與術(shù)晨比較，手術(shù)組術(shù)后第1、3 天各指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)，有顯著性差異(P<0.05)。對(duì)照組30 例腰腹部疼痛反復(fù)發(fā)作，發(fā)熱等癥狀持續(xù)，繼續(xù)住院5～12 d，平均9 d，藥物治療前后血WBC變化不明顯(P>0.05)，藥物治療第4天血Cor與術(shù)前比較有顯著性差異(P<0.05)。2組患者術(shù)晨血WBC無(wú)顯著性差異，但手術(shù)組血CRP、Cor明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明手術(shù)組應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重；術(shù)后第1 天(對(duì)照組第2天)3個(gè)指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異；術(shù)后第3天(對(duì)照組第4 天)手術(shù)組血WBC、CRP和Cor顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明手術(shù)組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)輕。見(jiàn)表2～4。

表2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)血WBC比較 ×109/L

表3 2組患者不同時(shí)點(diǎn)CRP比較 mg/dl

表4 2組患者不同時(shí)點(diǎn)Cor比較 mmol/L

3 討論

妊娠期尿路結(jié)石的發(fā)病率約為1/(1500～2500)[3]，由于要兼顧胎兒安全，在診治過(guò)程中受到很多限制。超聲是首選的檢查方法，推薦以保守治療為主[4]。近年來(lái)，隨著輸尿管鏡的不斷改進(jìn)及鈥激光等腔內(nèi)碎石器械應(yīng)用于結(jié)石治療，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石安全、有效，并發(fā)癥少[5]，可以在直視下觀察和處理結(jié)石，尤其對(duì)輸尿管中、下段結(jié)石，可以一次性處理，彌補(bǔ)影像學(xué)檢查及常規(guī)處理方法的限制。Isen等[6]報(bào)道妊娠期實(shí)施輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)安全、有效，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)程度報(bào)道不多，缺乏評(píng)估手術(shù)安全性的客觀依據(jù)。

應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體在受到創(chuàng)傷、手術(shù)等各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時(shí)，由于應(yīng)激因子對(duì)機(jī)體的有害作用而引起的非特異性全身防御反應(yīng)[7]，是機(jī)體受到刺激發(fā)生下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)以及交感神經(jīng)興奮的一種現(xiàn)象，其本質(zhì)是防御性、保護(hù)性，以對(duì)抗各種刺激的損傷性作用。適度的應(yīng)激對(duì)機(jī)體有一定的保護(hù)作用，應(yīng)激過(guò)度對(duì)機(jī)體有破壞作用，導(dǎo)致機(jī)體的免疫抑制，可加重機(jī)體損害。手術(shù)操作在治療的同時(shí)也導(dǎo)致機(jī)體不同程度的損傷，促進(jìn)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)激反應(yīng)是評(píng)價(jià)手術(shù)創(chuàng)傷的一個(gè)良好的指標(biāo)，應(yīng)激水平與手術(shù)創(chuàng)傷大小成正比[8]。應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，組織損傷刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，造成白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)高峰時(shí)間和持續(xù)時(shí)間與創(chuàng)傷大小有關(guān)，可以直接反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)的程度[9]。CRP是一種由IL-6誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常人血清中含量極低，在急性炎癥、手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)、組織損傷、惡性腫瘤、心肌梗死時(shí)水平急劇升高[10]。血清CRP濃度與手術(shù)創(chuàng)傷呈正相關(guān)，是反應(yīng)組織損傷程度和應(yīng)激程度的早期敏感指標(biāo)[11，12]。Cor可反映急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)下丘腦-垂體-腎上腺軸的變化，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)比較敏感的指標(biāo)，與創(chuàng)傷刺激強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)[13]，臨床上將其作為判斷應(yīng)激強(qiáng)度的主要指標(biāo)[14]。通過(guò)檢測(cè)圍手術(shù)期外周血WBC、CRP、Cor可以評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及手術(shù)干預(yù)對(duì)機(jī)體造成的應(yīng)激程度。

反復(fù)發(fā)作的腎絞痛、發(fā)熱以及患者緊張、焦慮等不良情緒，均可作為創(chuàng)傷因子，導(dǎo)致機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。麻醉、手術(shù)操作及對(duì)手術(shù)的焦慮，對(duì)機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)；同時(shí)，麻醉后疼痛緩解，以及手術(shù)后輸尿管梗阻解除，腎絞痛癥狀消失，腎功能好轉(zhuǎn)，感染所致炎癥反應(yīng)減輕，體溫下降，特別是手術(shù)成功后患者緊張、焦慮情緒得到緩解，可減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，多重因素復(fù)雜作用下手術(shù)組術(shù)后各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)呈下降態(tài)勢(shì)，特別是術(shù)后第3天各指標(biāo)明顯下降，同術(shù)晨、術(shù)后第1天相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組血WBC、CRP變化不明顯，提示由于梗阻、疼痛、感染等各創(chuàng)傷因子未解除，機(jī)體持續(xù)處于高應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。2組術(shù)晨血WBC無(wú)顯著性差異，但手術(shù)組血CRP、Cor明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明手術(shù)組應(yīng)激反應(yīng)重；2組術(shù)后第1 天(對(duì)照組第2 天)各指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后第3天(對(duì)照組第4天)各指標(biāo)對(duì)照組明顯高于手術(shù)組(P<0.05)，說(shuō)明輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)小，損傷小，手術(shù)解除梗阻、緩解疼痛、減輕炎癥可減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，利于機(jī)體的康復(fù)，妊娠期實(shí)施輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)安全。

總之，妊娠期輸尿管結(jié)石梗阻誘發(fā)腎絞痛及合并感染可導(dǎo)致機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于反復(fù)發(fā)作腎絞痛或感染的輸尿管結(jié)石患者，保守治療效果欠佳時(shí)應(yīng)積極考慮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療。妊娠期輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)安全、有效，手術(shù)解除梗阻、緩解疼痛、減輕炎癥可減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，有利于機(jī)體的康復(fù)。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)小，創(chuàng)傷小，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(修回日期：2016-05-19)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Effects of Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy on Peripheral Blood Leucocyte Count,C-reactive Protein,and Cortisol Concentration in Pregnant Patients with Ureteral Calculus

YuZhaocun,YangChangjun,HuangHuasheng,etal.

DepartmentofUrology,DongguanHoujieHospitalAffiliatedtoGuangdongMedicalCollege,Dongguan523945,China

YuZhaocun,E-mail:yuzhaocun@aliyun.com

Objective To study the influence of holmium laser lithotripsy under ureteroscopy on stress responses during pregnancy. Methods A total of 56 pregnant patients with ureteral calculi were treated with ureteroscopic holmium laser lithotripsy from August 2011 to May 2015. Another group of 30 pregnant patients with ureteral calculi receiving conservative treatment during the same period were served as the control group. Peripheral blood samples were obtained on the operation morning and first and third postoperative day (or on the first,second,and fourth day after medication in the control group),and the peripheral blood leucocyte count (WBC),C-reactive protein (CRP),and cortisol concentration (Cor) were compared between the two groups. Results The WBC,CRP,and Cor of the surgery group were declining postoperatively,with significant differences between time points (F=82.92,P=0.000;F=215.01,P=0.000;F=80.89,P=0.000). There was no obvious change in WBC in the control group(F=0.61,P=0.547). The Cor decreased slowly postoperatively in the control group,but with significant difference between the preoperation and fourth postoperative day (q=4.045,P<0.05). On the operation morning,there was no significant difference between the two groups in WBC (t=1.221,P=0.226),but the CRP and Cor were significantly higher in the surgery group than those in the control group (t=2.847,P=0.006;t=2.567,P=0.012). On the first postoperative day (or the second day after medication in the control group),no significant differences in WBC,CRP and Cor were found between the two groups (P>0.05). On the third postoperative day (or the fourth day after medication in the control group),all the three parameters were significantly lower in the surgery group than those in the control group (P<0.05). Conclusion Ureteroscopic holmium laser lithotripsy induces little body’s stress responses.

Ureteral calculus; Pregnancy; Ureteroscopy; Stress response; Plasma cortisol; C-reactive protein

東莞市科技局課題(項(xiàng)目編號(hào)：2014105101104)

**通訊作者，E-mail：yuzhaocun@aliyun.com

A

1009-6604(2016)09-0824-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.015

2015-06-13)