馬玉生 許孝新 焦念輝 李偉光 張立剛

(山東省臨朐縣人民醫(yī)院泌尿外科，臨朐 262600)

·實驗研究·

后腹腔鏡與開放性輸尿管切開取石術(shù)對患者免疫功能影響的比較

馬玉生*許孝新 焦念輝 李偉光 張立剛

(山東省臨朐縣人民醫(yī)院泌尿外科，臨朐 262600)

目的 比較后腹腔鏡與開放性輸尿管切開取石術(shù)對患者免疫功能的影響。方法回顧性分析我院2013年6月～2015 年4月96例輸尿管上段結(jié)石的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式分為后腹腔鏡組50例和開放組46例，比較2種手術(shù)方式對機(jī)體圍手術(shù)期免疫功能(包括體液免疫指標(biāo)IgA、IgG、IgM和細(xì)胞免疫指標(biāo)T細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)的影響。結(jié)果后腹腔鏡組體液免疫指標(biāo)IgA、IgG、IgM術(shù)后2 h、1 d、7 d與術(shù)前2 h比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，開放組IgG術(shù)后1 d與術(shù)前2 h比較明顯下降(P<0.05)，術(shù)后7 d恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)；2組術(shù)后1 d IgA、IgG有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，但其他時點IgA、IgG均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);2組IgM術(shù)后各時間點與術(shù)前2 h比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。2組細(xì)胞免疫指標(biāo)T細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+術(shù)后2 h、1 d與術(shù)前2 h比較均明顯下降(P<0.05)，CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+術(shù)后7 d恢復(fù)至術(shù)前2 h水平(P>0.05)；術(shù)后2 h、1 d后腹腔鏡組上述指標(biāo)明顯低于開放組(P<0.05)，但術(shù)后7 d 2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)對機(jī)體免疫功能的抑制小于傳統(tǒng)開放手術(shù)。

后腹腔鏡手術(shù)； 開放手術(shù)； 細(xì)胞免疫； 體液免疫

部分輸尿管結(jié)石患者因不具備體外排石的條件需要手術(shù)取石，選擇較好的手術(shù)方式對減少患者痛苦、縮短術(shù)后恢復(fù)時間十分重要[1]。后腹腔鏡、開放性輸尿管切開取石術(shù)是輸尿管結(jié)石除腔內(nèi)碎石的重要方式。開放性輸尿管切開取石術(shù)存在手術(shù)切口大、術(shù)后恢復(fù)慢等問題，但目前尚未完全淘汰，仍有應(yīng)用價值。腹腔鏡手術(shù)有微創(chuàng)的優(yōu)勢，但隨著腹腔鏡應(yīng)用的普及，其引起的腹腔臟器血流動力學(xué)改變、抑制免疫功能等逐漸被認(rèn)知[2]，其免疫抑制作用越來越受到重視，但其與開放性輸尿管切開取石術(shù)對患者免疫功能影響的比較臨床報道不多。本研究比較我院2013年6月～2015 年4月50例經(jīng)腹膜后腹腔鏡(后腹腔鏡組)與46例開放輸尿管切開取石術(shù)(開放組)對患者免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

96例均經(jīng)X線片、靜脈腎盂造影(IVP)、泌尿系彩超、CT等檢查確診存在一側(cè)、單發(fā)輸尿管上段結(jié)石。2014年8月之前主要行開放性輸尿管切開取石術(shù)(開放組)46例，年齡22～76歲；2014年8月之后主要行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(后腹腔鏡組)50例，年齡23～74歲。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①一側(cè)輸尿管單發(fā)結(jié)石；②結(jié)石最大直徑≥8 mm；③結(jié)石局部停留時間≥8周；④遠(yuǎn)端輸尿管嚴(yán)重迂曲；⑤結(jié)石局部或遠(yuǎn)端有息肉形成；⑥泌尿系彩超顯示同側(cè)腎集合系統(tǒng)分離≥1.5 cm，或同側(cè)IVP造影劑不能通過結(jié)石周圍；⑦尊重患者意愿。滿足①+其他2項及以上，不適合體外震波碎石(ESWL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)者為手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，嚴(yán)重原發(fā)性高血壓、近期感染及手術(shù)者；②未滿18周歲的未成年人；③近3個月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療者。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，腰部墊高、健側(cè)側(cè)臥位。后腹腔鏡組采用馬潞林等[3]后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的手術(shù)方法進(jìn)行；開放組采用梅驊等[4]主編《泌尿外科手術(shù)學(xué)》介紹的手術(shù)方法。

1.3 觀察指標(biāo)

細(xì)胞免疫指標(biāo)(T細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和體液免疫指標(biāo)(IgA、IgG、IgM)。術(shù)前2 h、術(shù)后2 h和1、7 d留取靜脈血檢測上述指標(biāo)。采用免疫速率比濁法檢測體液免疫指標(biāo)；FACS Canto Ⅱ流式細(xì)胞儀檢測細(xì)胞免疫指標(biāo)，計算CD4+/CD8+值。試劑盒均來自美國Becton Dickinson公司，相關(guān)操作由專業(yè)人員嚴(yán)格根據(jù)操作說明進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組體液免疫指標(biāo)比較

2組術(shù)前2 h IgA、IgG、IgM比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。后腹腔鏡組IgA、IgG、IgM術(shù)后2 h、1 d、7 d與術(shù)前2 h比較均無明顯變化(P>0.05)。開放組IgA、IgM術(shù)后2 h、1 d、7 d與術(shù)前2 h比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，IgG術(shù)后1 d與術(shù)前2 h比較明顯下降(P<0.05)，術(shù)后7 d恢復(fù)至術(shù)前2 h水平(P>0.05)。2組術(shù)后1 d IgA、IgG比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，其他時點2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組體液免疫指標(biāo)水平比較 g/L

2.2 2組細(xì)胞免疫指標(biāo)比較

2組術(shù)前2 h T細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。2組上述指標(biāo)術(shù)后2 h、1 d與術(shù)前比較明顯下降(P<0.05)，CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+術(shù)后7 d恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)。2組間上述指標(biāo)術(shù)后2 h、1 d有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，但術(shù)后7 d無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

3 討論

3.1 后腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢及對機(jī)體的影響

隨著腹腔鏡應(yīng)用經(jīng)驗的豐富，后腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證也越來越多，輸尿管結(jié)石取出術(shù)即為其中之一[5]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點，但隨著病例的積累，該手術(shù)方式也有一定的不足，如在膽囊切除、婦科疾病腹腔鏡的應(yīng)用會導(dǎo)致腹腔臟器血流動力學(xué)、血液生化學(xué)改變以及對機(jī)體免疫抑制作用，這對患者順利恢復(fù)會有不利影響。目前，已逐漸認(rèn)識到手術(shù)創(chuàng)傷、CO2氣腹、牽拉等是引起機(jī)體免疫抑制的主要因素[6，7]，這些因素在后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)中同樣存在，但目前對該領(lǐng)域的研究尚不多見。裴瓊等[8]報道開放輸尿管切開取石術(shù)也存在免疫機(jī)能異常改變等類似的問題。其與后腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體免疫功能的影響有哪些異同，目前的研究資料尚少，這是本研究的目的。

3.2 手術(shù)與應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)系

喬風(fēng)磊等[9]研究認(rèn)為手術(shù)應(yīng)激是導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降的主要原因。在手術(shù)創(chuàng)傷后的應(yīng)激機(jī)制作用下，機(jī)體產(chǎn)生多種急性炎癥因子促進(jìn)炎癥反應(yīng)的擴(kuò)大，細(xì)胞免疫、體液免疫在其中起重要作用，這一機(jī)制屬于機(jī)體適應(yīng)性的防御功能[10]。但與此同時，強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)會損傷機(jī)體，如導(dǎo)致組織損傷增加以及血流變、凝血功能改變等，此時機(jī)體可通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)以減輕炎癥因子的損傷[11]，這一反饋作用即為免疫抑制。手術(shù)創(chuàng)傷越大則應(yīng)激反應(yīng)、促炎癥反應(yīng)越劇烈，此時免疫功能抑制也越為明顯[12]。免疫抑制在保護(hù)機(jī)體的同時也有其不良后果，如切口以及其他各系統(tǒng)感染的風(fēng)險顯著增加，這對部分人群而言可能是致命的?？梢?，選擇最好的手術(shù)方式減輕機(jī)體的免疫抑制有助于改善患者預(yù)后[13]。本研究選擇體液免疫指標(biāo)IgA、IgM、IgG和細(xì)胞免疫指標(biāo)T細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，這些指標(biāo)的臨床檢測方便，免疫作用機(jī)制研究也十分深入，可直觀反映機(jī)體免疫功能的變化。

3.3 研究結(jié)果分析

手術(shù)創(chuàng)傷造成機(jī)體免疫功能的變化，主要是B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫和T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫變化。B細(xì)胞在抗原刺激下合成和分泌免疫球蛋白(Ig)，機(jī)體在手術(shù)創(chuàng)傷后Ig會因創(chuàng)傷大小的不同而呈現(xiàn)不同程度的下降。IgA阻止病原體與細(xì)胞接觸，參與黏膜局部免疫，發(fā)揮局部抗感染作用；IgG廣泛存于體內(nèi)，對機(jī)體損害具有重要的免疫效應(yīng)；IgM在初次免疫效應(yīng)中最早出現(xiàn)，血清中IgM值升高，提示新近發(fā)生感染[14]。手術(shù)創(chuàng)傷后導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫功能變化，主要是以T淋巴細(xì)胞損害為主的細(xì)胞免疫功能的改變[15]。本研究結(jié)果顯示后腹腔鏡手術(shù)對IgA、IgG、IgM水平并無明顯影響，開放組IgG術(shù)后1 d有明顯下降，提示前者對體液免疫無抑制而后者存在；細(xì)胞免疫指標(biāo)中，后腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)均可造成T細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+在術(shù)后2 h、1 d顯著下降，但前者下降幅度在術(shù)后各時間點均小于后者，提示二者均可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能下降，但前者影響更小。2種手術(shù)方式至術(shù)后7 d體液免疫、細(xì)胞免疫指標(biāo)均恢復(fù)至術(shù)前水平則提示手術(shù)對患者免疫功能的抑制是短期的、可逆的。由此可見，后腹腔鏡手術(shù)主要對細(xì)胞免疫有一定的抑制作用，而對體液免疫無明顯影響，與傳統(tǒng)開放手術(shù)對細(xì)胞免疫、體液免疫均有明顯抑制作用不同；盡管手術(shù)對患者免疫功能的抑制是短期的、可逆的，但后腹腔鏡手術(shù)對細(xì)胞免疫的影響顯著低于傳統(tǒng)開放手術(shù)，顯然前者更對患者有益，更有利于患者術(shù)后康復(fù)。

表3 2組細(xì)胞免疫T細(xì)胞水平比較

1 楊 兵，戴 力，朱銀武，等.輸尿管上段結(jié)石4種手術(shù)方式分析(附107例報告).重慶醫(yī)學(xué),2013,42(20):2339-2341.

2 王昌兵,顧 恒,袁宇峰,等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的手術(shù)技巧.腹腔鏡外科雜志,2012,17(6):458-459.

3 馬潞林，黃 毅，肖春雷，等.后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3(4)：325-326.

4 梅 驊，陳凌武，高 新，主編.泌尿外科手術(shù)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.174.

5 李南南，汪志民，唐智旺，等.后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)87例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(10):933-934,950.

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8 裴 瓊，閻成全，張慧民，等.后腹腔鏡手術(shù)對患者機(jī)體免疫功能影響的研究.中國臨床研究，2015，28(8):1014-1016.

9 喬風(fēng)磊，馬飛國，劉正才，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)臨床療效比較.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12(15):2224-2226.

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11 孫克新，惠遠(yuǎn)見.腹腔鏡手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔對機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響.臨床外科雜志，2014，22(4):288-290.

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13 曾 鵬，吳小偉，邵 琳，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)技巧總結(jié)(附61例報告).國際泌尿系統(tǒng)雜志，2012，32(3):323-326.

14 金伯泉,主編.醫(yī)學(xué)免疫學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009. 48.

15 Khan KN,Masuzakin H. Peritoneal fluid and serum levels of epatocyte factor may predict the activity of endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand,2006,85(4):458-466.

(修回日期：2016-06-18)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Comparison of Immune Functions Between Retroperitoneal Laparoscopic Ureterolithotomy and Open Surgery

MaYusheng,XuXiaoxin,JiaoNianhui,etal.

DepartmentofUrology,LinquPeople’sHospital,Linqu262600,China

MaYusheng,E-mail:sdlqsh@163.com

Objective To compare effects of immune functions between retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy and open surgery. Methods We analyzed clinical data of 96 patients with upper ureteral calculus from June 2013 to April 2015 in our hospital. The patients were divided into either retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy group (50 cases) or open surgery group (46 cases) according to the operation they received. The effects of operative therapy on immune functions (including humoral immune index IgA,IgG,IgM and cellular immune index CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+) were compared during the perioperative period. Results The IgA,IgG and IgM levels in the retroperitoneal laparoscopic group didn’t not significantly change at 2 h,1 d,and 7 d postoperatively as compared with preoperative level (P>0.05). The IgG level in the open surgery group significantly decreased (P<0.05) at 1 d postoperatively than before treatment,and returned to preoperative level (P>0.05) at 7 d after surgery. The IgA and IgG levels of the two groups were significantly different at 1 d after surgery (P<0.05),and showed no difference at the other time points (P>0.05). The IgM levels at all the time points showed no difference between the two groups (P>0.05). The CD3+,CD4+,CD8+,and CD4+/CD8+levels of the two groups significantly decreased at 2 h and 1 d after surgery than before treatment (P<0.05),and returned to preoperative level at 7 d after surgery (P>0.05). The CD3+,CD4+,CD8+,and CD4+/CD8+levels at 2 h and 1 d after surgery decreased more obviously in the open surgery group than those in the retroperitoneal laparoscopic group,with significantly different (P<0.05),but had no difference (P>0.05) at 7 d after surgery. Conclusion Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy has less immunosuppression effects than the traditional open surgery.

Retroperitoneal laparoscopic surgery; Open surgery; Cellular immunity; Humoral immunity

*通訊作者，E-mail:sdlqsh@163.com

A

1009-6604(2016)09-0828-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.016

2015-10-22)