張志紅（沈陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110041）

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經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后腦脊液漏的觀察與護(hù)理

張志紅
（沈陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110041）

【摘要】目的 對垂體瘤患者通過鼻蝶竇入路方式進(jìn)行切除手術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏狀況的觀察以及護(hù)理情況進(jìn)行總結(jié)與分析。方法 對于2013 年3月至2015年12月，24例采用經(jīng)鼻蝶竇入路方式進(jìn)行垂體瘤切除，且在術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的患者，進(jìn)行治療以及有關(guān)護(hù)理措施進(jìn)行回顧性的分析。總結(jié)垂體瘤經(jīng)鼻蝶竇入路方式切除后，關(guān)于腦脊液漏情況的護(hù)理體會。結(jié)果 手術(shù)后對于腦脊液漏情況的觀察以及護(hù)理，患者的體位護(hù)理以及下床之前的三步法訓(xùn)練，以及健康教育等五方面，在患者的護(hù)理中具有重要的意義。因此在對經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體瘤的患者進(jìn)行護(hù)理時，需要對腦脊液漏的情況重點關(guān)注，一旦發(fā)生相關(guān)情況，需要及時向醫(yī)師進(jìn)行匯報，并對治療以及護(hù)理的方式進(jìn)行合適的調(diào)整。結(jié)論 對于采用經(jīng)鼻蝶竇途徑進(jìn)行垂體瘤切除手術(shù)的患者，需要結(jié)合上述五方面以及患者的具體病情進(jìn)行合適的護(hù)理。

【關(guān)鍵詞】垂體瘤；腦脊液漏；護(hù)理

經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體瘤，具有較高治愈率，術(shù)后并發(fā)癥概率低，病死率較低，恢復(fù)速度快等多重優(yōu)點，在臨床診治中應(yīng)用較廣[1]。垂體瘤的生長特性容易導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜在手術(shù)過程中出現(xiàn)損傷，若術(shù)中若腦脊液漏癥狀未得到較好的修補(bǔ)或采用方案不當(dāng)，可致使部分患者術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏。以上患者若沒有及時進(jìn)行治療和護(hù)理，則可能出現(xiàn)顱內(nèi)感染或張力性氣顱等并發(fā)癥，甚至對威脅患者生命安全。因而經(jīng)鼻蝶竇入路進(jìn)行垂體瘤切除手術(shù)治療的患者，術(shù)后護(hù)理的過程中，需對腦脊液漏情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行及時護(hù)理[2]。本研究對于24例2013年3月至2015年12月，經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體瘤后出現(xiàn)腦脊液漏的患者，相關(guān)護(hù)理措施以及獲得的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)分析，報道如下。

1 臨床資料

本研究以2013年3月至2015年12月，經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體瘤治療后出現(xiàn)腦脊液漏的24例患者為研究對象。其中，男性患者15例，女性患者9例?；颊叩哪挲g范圍為21～64歲，平均為（40.2±3.4）歲。18例患者自愈，4例患者進(jìn)行腦膜修補(bǔ)術(shù)，2例患者經(jīng)腰大池通過持續(xù)性的引流方式進(jìn)行治療。1例患者由于出現(xiàn)顱內(nèi)感染而最終死亡，其余23例患者均康復(fù)。

2 經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的原因

在經(jīng)鼻蝶竇入路途徑切除垂體瘤的手術(shù)后出現(xiàn)的多類并發(fā)癥中，腦脊液鼻漏發(fā)生的概率為2%左右。此種情況的放生，主要與手術(shù)過程中患者的蛛網(wǎng)膜發(fā)生損傷有著較為密切的關(guān)系。若患者的腫瘤較大，和鞍隔有著較為明顯的粘連情況，在手術(shù)過程中，取瘤的操作過程中，對于處于鞍隔下方的腫瘤有反復(fù)搔刮情況，從而對蛛網(wǎng)膜造成損傷，進(jìn)而致使患者發(fā)生腦脊液漏。部分鞍隔孔相對較大的患者，在成功的切除鞍內(nèi)的腫瘤后，壓力會有所降低，使得蛛網(wǎng)膜會向鞍內(nèi)突出，進(jìn)而發(fā)生撕裂出現(xiàn)腦脊液漏。部分患者的蛛網(wǎng)膜以及鞍內(nèi)腫瘤均向鞍內(nèi)突入，在取出腫瘤操作過程中，蛛網(wǎng)膜會發(fā)生撕裂，進(jìn)而導(dǎo)致腦脊液鼻漏，患有空蝶鞍綜合征的患者此種情況的發(fā)生率更高。此外，在手術(shù)過程中進(jìn)行鞍底重建以及修補(bǔ)的有關(guān)操作規(guī)范度以及嚴(yán)密行欠佳，手術(shù)完成后由于顱內(nèi)高壓以及感染，導(dǎo)致的填充物出現(xiàn)破壞、侵蝕、脫落或者鞍隔出現(xiàn)破損等情況，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦脊液漏情況[1]。

3 護(hù)理體會

3.1 術(shù)后腦脊液漏情況觀察：手術(shù)完成后患者的鼻腔以及咽后壁持續(xù)性的流出淡血性液體，鼻部的敷料出現(xiàn)的滲液量較大且以淡血性液體為主，則需要引起醫(yī)護(hù)人員的注意，謹(jǐn)防發(fā)生腦脊液漏情況[1-2]。此時，需要對患者是否出現(xiàn)與腦脊液漏相關(guān)的臨床癥狀，包括頭疼、惡心以及嘔吐等相關(guān)的不適主訴?；颊呷舫霈F(xiàn)上述情況，則需及時向醫(yī)師進(jìn)行匯報，并遵醫(yī)囑對患者的體位進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。一般情況下，腦脊液鼻漏發(fā)生在手術(shù)兩天后，涉及的主要項目為移除鼻腔內(nèi)部的碘仿紗條。完成上述操作后，需對患者鼻腔以及咽后壁是否存在持續(xù)性流出水樣液體的情況進(jìn)行觀察和詢問，一旦出現(xiàn)或發(fā)生疑似癥狀，則需要立即向醫(yī)師進(jìn)行匯報，并及時保存樣本以送檢進(jìn)行定性分析。

3.2 體位護(hù)理：患者在進(jìn)行手術(shù)的過程中若其鞍隔以及蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)或疑似出現(xiàn)損傷或撕裂，則需在手術(shù)后嚴(yán)格采取側(cè)臥或平臥位，并保持約十天的絕對臥床期。降低由于早期的下床活動過程中，由于傷口尚未完全愈合而導(dǎo)致腦脊液漏發(fā)生的情況。對于采用鼻蝶竇入路途徑進(jìn)行垂體瘤切除手術(shù)治療的患者，臥床的時間需適當(dāng)增加?；颊叩纳裰厩逦?，感覺較為靈敏，不適感可能較強(qiáng)，為降低和緩解患者的情緒，需對臥床的主要目的，存在的重要意義以及相關(guān)要求進(jìn)行宣傳。為了降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生概率，可指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒樱ㄇヌ我约磅妆眠\(yùn)動等，以預(yù)防由于久睡患者的腰部肌肉出現(xiàn)的酸痛，也可以較好的改善下肢靜脈的回流情況，同時也可以對下肢深靜脈可能出現(xiàn)的血栓等情況起到有效的預(yù)防。

3.3 腦脊液漏護(hù)理：若醫(yī)師確診患者發(fā)生腦脊液漏，則需及時進(jìn)行保守性治療。遵循醫(yī)囑立即使用相關(guān)的抗生素，并保證患者休息時處于絕對臥床狀態(tài)，且通常需將床頭適當(dāng)抬高，一般為15°～30°[2]。重力作用下，腦組織會對漏孔處形成壓閉，避免其進(jìn)一步滲漏，因此有利于進(jìn)行粘連修復(fù)。在此過程中，需時刻注意患者鼻腔內(nèi)的清潔狀況并適當(dāng)進(jìn)行引流以保證通暢，嚴(yán)禁對鼻腔進(jìn)行填塞，預(yù)防和避免由于腦脊液的逆流致使患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染。若患者需要通過腰穿置管進(jìn)行持續(xù)性的引流，在涉及體位改變和外出檢查以及轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中，需要有效的固定引流管并進(jìn)行夾閉，以防止由于逆流而出現(xiàn)的感染，盡量保證引流管應(yīng)有的效能以及安全狀態(tài)。在此期間患者應(yīng)當(dāng)預(yù)防感冒，并保持大便的通暢，避免由于以上情況而出現(xiàn)過猛用力，使得顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而導(dǎo)致腦脊液漏病情加重。一般情況下，腦脊液漏患者在14～21 d后即可自愈，對于經(jīng)過14～21 d保守性治療后病情仍延續(xù)的患者，則需盡快盡早安排修補(bǔ)手術(shù)。

3.4 下床前三步法訓(xùn)練：由于患者在診治及術(shù)后恢復(fù)期需長時間臥床，因此在首次下床之前有必要進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，以降低和避免跌倒以及體位性低血壓等相關(guān)情況的發(fā)生。下床前首先需抬高床頭，接著再慢慢坐到床邊，最后再雙腳落地緩緩站立。以上三步操作過程中可結(jié)合患者的具體癥狀進(jìn)行細(xì)化。對時間長短以及床頭高度等進(jìn)行調(diào)適，主要以患者未出現(xiàn)頭暈頭昏為主要原則。從而使患者的心功能與體位變化逐漸相互適應(yīng)[3]。

3.5 健康教育：若術(shù)后1周內(nèi)患者病情穩(wěn)定且良好，未有發(fā)熱或鼻部沒有液體流出，則可正常出院。然而進(jìn)行顱底結(jié)構(gòu)重建治療的部分患者，其修復(fù)期一般在2周以上，因此有必要對之進(jìn)行健康教育。需告知上述患者在出院后的30 d內(nèi)盡量臥床休息，并注意預(yù)防感冒，降低打噴嚏對傷口愈合的影響。盡量保證大便通暢，避免造成顱壓的變化而影響病情[2-3]。

4 小 結(jié)

采用經(jīng)鼻蝶竇入路途徑切除垂體瘤手術(shù)治療的患者，為降低腦脊液漏情況的發(fā)生率，相關(guān)操作過程中應(yīng)當(dāng)盡量采用平臥位。在患者術(shù)后護(hù)理期間，需對腦脊液漏情況進(jìn)行細(xì)致觀察，一旦發(fā)生，需立即向醫(yī)師進(jìn)行匯報，以便于治療方案以及護(hù)理方案的調(diào)整。因此制定規(guī)范化的術(shù)后護(hù)理措施，并進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用，具有較高的意義。

參考文獻(xiàn)

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[2] 穆春雷,王旭光.經(jīng)單側(cè)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)26例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(24):67-68.

[3] 洪素菊,周開宇,王廣濤,等.神經(jīng)外科患者術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)危險因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(10):32-34.

中圖分類號：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）09-0249-02