汪 磊 丁佑銘 張愛民 汪 斌 王 萍 陳 辰 陳曉燕

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科，武漢 430060)

·臨床研究·

腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)70例及術(shù)后膽漏的防治

汪 磊 丁佑銘*張愛民 汪 斌 王 萍 陳 辰 陳曉燕

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科，武漢 430060)

目的 探討腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)的經(jīng)驗(yàn)及術(shù)后膽漏的原因及防治。方法2012年12月～2014年12月70例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行LTCBDE：常規(guī)四孔法，解剖膽囊三角(Calot三角)，充分游離并結(jié)扎膽囊管，鉗夾切斷膽囊動(dòng)脈，暫不切斷膽囊管，牽引膽囊管，沿膽囊管縱軸切開膽囊管前壁0.5～0.8 cm，局部擴(kuò)張膽囊管后置入膽道鏡進(jìn)行膽道探查，直至取凈結(jié)石，最后在距膽總管3～5 mm處用可吸收線縫合結(jié)扎膽囊管，必要時(shí)在其遠(yuǎn)端生物夾夾閉，并在適當(dāng)部位切斷膽囊管，其他操作同LC。結(jié)果70例均成功完成LTCBDE，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管殘端縫合處膽漏1例，可吸收線縫合加固和生物夾夾閉處理后未再發(fā)生。手術(shù)時(shí)間60～155 min，(114.5±19.3)min；術(shù)中出血量10～80 ml，(23.7±12.5)ml。均放置腹腔引流管，66例術(shù)后5～9 d拔除，4例因術(shù)后發(fā)生膽漏，術(shù)后12～22 d拔除。術(shù)后住院時(shí)間7～24 d，(12.3±4.3)d；住院總費(fèi)用(29 143.1±2358.5)元。術(shù)后膽漏4例，其中2例保守治療，保持腹腔管引流通暢；2例行ENBD，均痊愈出院。70例隨訪6～12個(gè)月，恢復(fù)良好，無結(jié)石復(fù)發(fā)，結(jié)石清除率達(dá)100%，無膽管炎、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論LTCBDE手術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者要求高，只有嚴(yán)格把握LTCBDE適應(yīng)證，了解膽漏原因并積極進(jìn)行防治，減少膽漏發(fā)生，降低膽漏風(fēng)險(xiǎn)，最大限度發(fā)揮LTCBDE的優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡； 膽道鏡； 膽囊管； 膽漏

膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石為15%～18%[1]，手術(shù)方式主要分為開腹膽道探查術(shù)(open common bile duct exploration)和腹腔鏡下膽道探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯(lián)合LCBDE已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選方式[2]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展、醫(yī)療器械不斷更新，在手術(shù)適應(yīng)證明確時(shí)，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)可取得好的效果，但也不可忽視其術(shù)后并發(fā)癥的存在，如膽漏、膽汁性腹膜炎、膽道出血、胰腺炎等，其中膽漏最為常見，一旦出現(xiàn)比較嚴(yán)重的膽漏，處理起來往往都比較棘手。我科2012年12月～2014年12月行LC聯(lián)合LTCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石70例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組70例，男38例，女32例。年齡23～76歲，(53.2±15.5)歲。腹痛52例，全身皮膚瘙癢(黃疸)10例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)膽紅素升高8例。術(shù)前均行腹部B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，MRCP提示：膽囊結(jié)石1～15枚，(3.7±3.2)枚，結(jié)石直徑0.5～1.9 cm, (1.2±0.4)cm；膽總管結(jié)石1～5枚，(2.3±1.1)枚，結(jié)石直徑0.4～1.5 cm，(0.7±0.2)cm；膽總管直徑0.5～2.0 cm，(1.1±0.3)cm；膽囊管直徑0.4～0.9 cm，(0.6±0.1)cm。64例轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶60.0～362.0 U/L,(216.2±95.9)U/L(我院正常值范圍：7～40 U/L)；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶23.0～157.0 U/L,(102.6±40.7)U/L(我院正常值范圍：13～35 U/L)；總膽紅素18.5～98.2 μmol/L，(76.0±18.5) μmol/L(我院正常值范圍：2～22 μmol/L)；直接膽紅素9.0～60.5 μmol/L, (49.2±12.8) μmol/L(我院正常值范圍：0～7 μmol/L)。均無嚴(yán)重心腦肺疾患，無上腹部手術(shù)史，無嚴(yán)重原發(fā)性高血壓、糖尿病等，可耐受手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①無嚴(yán)重心、腦、肺疾病，可耐受手術(shù)；②無上腹部手術(shù)史；③無肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管鑄型結(jié)石,結(jié)石直徑<1.0 cm，數(shù)目<5枚，有條件的醫(yī)院(有碎石設(shè)備及經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生)可以適當(dāng)放寬，結(jié)石直徑<2 cm；④無解剖變異，膽囊管與膽總管匯合部大致正常；⑤無膽囊頸部結(jié)石嵌頓所致Mirizzi綜合征及膽囊三角致密粘連；⑥膽囊管經(jīng)擴(kuò)張或局部切開后膽道鏡可置入,膽囊管直徑≥0.5 cm者最佳。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及器械 高清腹腔鏡(德國(guó)Karl Storz公司)；纖維膽道鏡[Olympus 貿(mào)易(上海)有限公司，CHF-P60，直徑 5.0 mm]。

1.2.2 手術(shù)方法 采用靜脈復(fù)合麻醉，頭高腳低左側(cè)臥位。常規(guī)四孔法建立手術(shù)操作孔，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。常規(guī)解剖膽囊三角(Calot三角)，充分游離并結(jié)扎膽囊管，鉗夾切斷膽囊動(dòng)脈，暫不切斷膽囊管，以利于牽引暴露。仔細(xì)分離膽囊管與膽總管匯合處，辨清膽囊管、肝總管及膽總管的解剖關(guān)系，距匯合部約0.5 cm處用電凝鉤沿膽囊管縱軸切開膽囊管前壁0.5～0.8 cm，彎分離鉗適當(dāng)擠壓匯合部膽囊管，擠出其內(nèi)可能滯留的結(jié)石，然后將彎分離鉗深入切口進(jìn)行局部擴(kuò)張(力量切勿過大)。F16紅色尿管試行插入切口，引導(dǎo)膽道鏡檢查，牽引膽囊盡量使膽囊管和膽總管呈一直線關(guān)系。若膽總管結(jié)石直徑<1.0 cm，可直接利用取石網(wǎng)籃套入并取出；若膽總管結(jié)石直徑>1.0 cm，取石困難，可先置入液電碎石機(jī)碎石后再逐一取石[3]，同樣的方法處理肝總管。膽道鏡直視下確認(rèn)無膽總管殘余結(jié)石、膽道狹窄、Oddi括約肌收縮良好，取石網(wǎng)籃可很順利通過括約肌到達(dá)十二指腸后生理鹽水沖洗膽道，探查取石完畢后在距膽總管3～5 mm處用可吸收線縫合結(jié)扎膽囊管，必要時(shí)在其遠(yuǎn)端給予生物夾夾閉，并在適當(dāng)部位切斷膽囊管，其他操作同LC。仔細(xì)檢查確保膽囊三角，膽囊管殘端縫合處及膽囊床無膽漏、明顯滲血后，常規(guī)于溫氏孔處放置腹腔引流管，操作完畢。

2 結(jié)果

70例均順利完成LTCBDE，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管膽總管縫合處膽汁滲漏1例，可吸收縫線縫合結(jié)扎、膽囊管殘端根部無張力施以生物夾夾閉。手術(shù)時(shí)間60～155 min，(114.5±19.3)min；術(shù)中出血量10～80 ml，(23.7±12.5)ml。4例術(shù)后發(fā)生膽漏，劍突下有局部腹膜炎體征，術(shù)后1～3 d腹腔引流管每日引流出120～300 ml黃褐色膽汁樣液體，膽紅素分別為 118、156、201、229 μmol/L,經(jīng)保持腹腔管通暢引流，內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)等積極保守治療后治愈出院。均放置腹腔引流管，術(shù)后66例5～9 d拔除，4例因術(shù)后發(fā)生膽漏，術(shù)后12～22 d拔除。術(shù)后住院時(shí)間7～24 d，(12.3±4.3)d；住院總費(fèi)用(29 143.1±2358.5)元。70例隨訪6～12個(gè)月，門診行腹部B超或磁共振胰膽管造影(magnatic resonance cholangiopancreatography,MRCP)檢查未見膽總管結(jié)石殘留、膽道狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

LC聯(lián)合LCBDE是結(jié)合腹腔鏡與膽道鏡優(yōu)點(diǎn)而形成的一種“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)，充分體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)越性，包括經(jīng)膽管途徑和經(jīng)膽囊管途徑2種，其中膽總管切開探查一期縫合是一種安全、可行的手術(shù)方式，也是內(nèi)鏡治療失敗后的一種補(bǔ)救措施[4～6]。近年來，微創(chuàng)理念深入人心，LTCBDE已成為腹腔鏡下膽道探查術(shù)的第一選擇[7]，通過膽囊管這一生理通道行膽道探查術(shù)，保留整個(gè)膽道的完整性及其生理功能，膽道鏡直視下取凈結(jié)石，可達(dá)到同LC一樣的效果，無T管引流、膽道切開及Oddi括約肌切開，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕等諸多優(yōu)點(diǎn)，減少手術(shù)并發(fā)癥，被證明是一種安全、可行的手術(shù)方式[8，9]。LTCBDE適應(yīng)證：①肝外膽管結(jié)石直徑<1.0 cm，數(shù)目<5枚，膽總管結(jié)石位于匯合部以下為最佳適應(yīng)證，有條件的醫(yī)院(有碎石設(shè)備及經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生)可以適當(dāng)放寬，結(jié)石直徑<2 cm均可嘗試操作；②膽囊管本身擴(kuò)張或經(jīng)局部擴(kuò)張后膽道鏡可置入者(臨床上膽道鏡外徑多為0.5 cm左右，術(shù)前MRCP檢查膽囊管>0.5 cm或術(shù)中經(jīng)擴(kuò)張后可置入膽道鏡者均可試行)；③無膽囊頸部結(jié)石嵌頓所致Mirizzi綜合征或膽囊三角致密粘連；④膽囊管結(jié)構(gòu)清晰，無明顯水腫、狹窄或占位；⑤無解剖變異，膽囊管膽總管匯合部正常。禁忌證：①膽囊管纖細(xì)、閉塞，或組織脆弱，易于撕裂；②膽囊管與膽總管匯合部異常，如匯合部在左側(cè)或繞行至后壁者；③膽囊頸部結(jié)石嵌頓所致Mirizzi綜合征或膽囊三角致密粘連者；④不能夠排除的膽道腫瘤者；⑤急性化膿性膽管炎需膽管切開引流者。

膽漏是LTCBDE嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)應(yīng)積極治療，否則可能會(huì)導(dǎo)致難以彌補(bǔ)的后果，甚至導(dǎo)致病人死亡。本組4例膽漏，1例我們考慮因取石網(wǎng)籃反復(fù)刺激Oddis括約肌，導(dǎo)致其水腫使膽道壓力增大，進(jìn)而引起膽囊管殘端漏；2例因膽囊三角粘連致密，炎癥重，分離組織過程中損傷到膽管，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膽漏；1例考慮副肝管被切斷而未上夾導(dǎo)致膽漏。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)膽漏原因如下：①術(shù)中操作不規(guī)范致使乳頭水腫，或患者本身存在乳頭水腫而未及時(shí)留置T管，術(shù)后膽道壓力大增加膽囊管殘端漏的風(fēng)險(xiǎn)，此外，術(shù)中膽道殘余結(jié)石同樣會(huì)增加膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。②膽囊管殘端漏：膽囊管過粗，生物夾夾閉不全，術(shù)后滑脫或縫合結(jié)扎不到位，或術(shù)中膽囊管水腫嚴(yán)重，只施以生物夾夾閉，未行縫合，術(shù)后生物夾滑脫。③醫(yī)源性損傷：對(duì)于粘連較重的患者，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、膽管“骨骼化”嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致缺血損傷，熱損傷也會(huì)破壞膽管。另外，術(shù)中暴力牽拉膽囊管導(dǎo)致匯合部膽管部分撕裂而術(shù)中未察覺者，擴(kuò)張膽囊管過分用力易損傷膽囊管殘端引起膽漏；對(duì)于較大、質(zhì)硬結(jié)石，術(shù)中反復(fù)取石可損傷膽總管內(nèi)壁，對(duì)于膽管壁較薄，術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)不良、患有糖尿病的患者術(shù)后易發(fā)生膽管壁膽漏。④膽囊床迷走膽管漏或副肝管漏：在剝離膽囊過程中未注意一些條索樣組織，直接電切，或注意到類似結(jié)構(gòu)，但沒有利用生物夾夾閉或電凝。⑤膽囊床毛細(xì)膽管漏：在剝離膽囊過程中應(yīng)緊貼膽囊壁進(jìn)行分離，不應(yīng)過分靠近肝臟，否則可能導(dǎo)致出血、毛細(xì)膽管漏，膽囊剝離后仔細(xì)處理膽囊床，懷疑有滲漏處應(yīng)行電凝處理。⑥術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膽囊三角致密粘連，應(yīng)仔細(xì)謹(jǐn)慎分離，若順行分離困難，可行順逆結(jié)合分離膽囊，直至看清三角結(jié)構(gòu)。術(shù)中遇到出血，若盲目鉗夾、電凝止血易損傷膽管，導(dǎo)致膽漏，一般小的出血點(diǎn)術(shù)中可先采用紗布?jí)浩戎寡?，若出血較多時(shí)，術(shù)中可采用吸引器輔助尋找血管破口，后可鉗夾此處，稍上提，這時(shí)可行電凝止血，若失敗可縫扎打結(jié)。⑦在縫合膽囊管殘端或切開后的匯合部時(shí)，針距太密或打結(jié)太緊會(huì)影響血供，術(shù)后發(fā)生組織壞死、膽漏，針距太寬或打結(jié)太松，膽汁易于間隙漏出，針太粗或在同一個(gè)地方反復(fù)進(jìn)針也會(huì)引起針眼漏，因此，手術(shù)需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，選擇合適的針線，我們一般選擇4-0可吸收縫線。⑧對(duì)于合并糖尿病的患者，術(shù)前控制血糖<10 mmol/L，低蛋白血癥者輸注白蛋白，積極糾正患者的營(yíng)養(yǎng)不良情況，否則會(huì)影響術(shù)后組織的修復(fù)，導(dǎo)致膽漏。

為有效防止膽漏的發(fā)生，必須注意以下幾點(diǎn)：①認(rèn)真閱讀MRCP，充分了解結(jié)石的個(gè)數(shù)、大小、位置，膽囊管、膽總管形態(tài)及有無變異等；②膽道鏡進(jìn)入困難者，先行彎分離鉗局部擴(kuò)張，或以F16紅色尿管插入進(jìn)行擴(kuò)張、引導(dǎo)探查，動(dòng)作要輕柔；③前者操作失敗者可將膽囊管切開至可排除Heister瓣的干擾，適時(shí)引入膽囊管膽總管匯合部微切開技術(shù)[10]；④操作時(shí)盡量將膽囊管與膽總管保持在一條直線上，切忌過力牽拉膽囊管；⑤在膽道鏡直視下取石，不要反復(fù)插入和拔出膽道鏡，切忌頻繁刺激膽總管遠(yuǎn)端乳頭，夾閉膽囊管殘端時(shí)操作同樣要干凈利落，切忌多次重復(fù)同樣的操作；⑥若術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膽管壁水腫、Oddi括約肌水腫狹窄、殘留結(jié)石、膿性膽汁等情況，需要及時(shí)放置T管引流；⑦術(shù)畢發(fā)現(xiàn)Oddi括約肌輕度水腫者，術(shù)后可以給予10 mg地塞米松連用3 d，防止膽汁流通不暢，膽道壓力過高引起膽漏；⑧需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、縫合技術(shù)嫻熟的醫(yī)生操作。

本組4例膽漏術(shù)后1～3 d腹腔引流液較多，為黃褐色膽汁樣液體，生化檢查提示膽紅素顯著升高，均伴有劍突下不同程度腹痛、局部肌肉緊張等腹膜炎體征，鞏膜不黃，床邊B超均提示膽囊窩處少量積液，腹腔其他部位未見液性暗區(qū)，膽漏可確診。沒有腹腔引流管者可行B超引導(dǎo)下穿刺抽出膽汁樣液體或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查見造影劑溢出即可診斷明確。非手術(shù)治療包括保守觀察、穿刺置管和內(nèi)鏡治療。①保守觀察：患者出現(xiàn)膽漏后擺半臥位，盡早禁食水，腹脹嚴(yán)重且伴有惡心、嘔吐者應(yīng)持續(xù)胃腸減壓，行腸外營(yíng)養(yǎng)，給予抑酶治療(首選生長(zhǎng)抑素，若條件許可，可采用注射用生長(zhǎng)抑素，24 h勻速靜脈維持，待癥狀減輕，腹腔引流液明顯減少后逐步改為皮下注射治療、抗生素(可根據(jù)膽汁藥敏結(jié)果調(diào)整)、護(hù)肝、制酸等治療。對(duì)于放置腹腔引流管的患者，只要保持通暢引流，一般均可自行痊愈，若療效欠佳可安置腹腔雙套管負(fù)壓吸引。②穿刺置管治療：對(duì)于未放置腹腔管的患者，可在B超引導(dǎo)下穿刺置管引流，方法同上，視情況而定。膽總管下端內(nèi)徑較小的患者，可酌情間斷肌注山莨菪堿，10 mg/次，擴(kuò)張膽道。③內(nèi)鏡治療：對(duì)于每日膽汁引流量>200 ml，且經(jīng)積極保守治療連續(xù)2 d引流量不減者，可行ENBD或經(jīng)皮經(jīng)肝導(dǎo)管引流術(shù)(percutaneous transhepatic catheter drainage，PTCD)或膽道支架置入治療。上述方法在一定條件下可聯(lián)合應(yīng)用。手術(shù)治療：經(jīng)積極保守治療腹膜炎、黃疸長(zhǎng)期得不到緩解或經(jīng)B超、CT證實(shí)膽管內(nèi)有殘余結(jié)石而經(jīng)非手術(shù)治療無法取出者應(yīng)果斷進(jìn)行手術(shù)探查，將膽漏處進(jìn)行縫合修補(bǔ)或取出殘余結(jié)石等，以免延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

總之，鑒于LTCBDE的操作難度，建議手術(shù)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或與內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)同操作，時(shí)刻重視上述問題及細(xì)節(jié)，就能將膽漏并發(fā)癥降至最低，使患者受益。

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(修回日期：2016-07-02)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Prevention and Treatment of Bile Leakage After Laparoscopic Transcystic Common Bile Duct Exploration: Report of 70 Cases

WangLei,DingYouming,ZhangAimin，etal.

DepartmentofHepatobileary&LaparoscopicSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

DingYouming,E-mail:dingym62@163.com

Laparoscope; Choledochoscope; Cystic duct; Bile leakage

*通訊作者，E-mail：dingym62@163.com

A

1009-6604(2016)10-0899-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.009

2016-03-04)

【Summary】 Objective To analyze the causes and to explore the prevention and management of bile leakage after laparoscopic transcystic common bile duct exploration (LTCBDE) for extrahepatic bile duct stones. Methods A total of 70 cases of LTCBDE performed from December 2012 to December 2014 in this department were retrospectively studied. The operation was conducted with conventional four-port method. The Calot triangle was dissected and the cystic duct was ligated. After the cut-off of the gallbladder artery, the anterior wall of the cystic duct was opened for 0.5-0.8 cm along the longitudinal axis. Following local dilation, a choledochoscope was introduced to remove the stones thoroughly. Finally the incision was sutured with absorbable threads at 3-5 mm from the common bile duct, and the cystic duct was cut off. Distal closure with biological clips was required when necessary. The other performance was same as the laparoscopic cholecystectomy. Results All the 70 patients successfully underwent LTCBDE. During the operation, bile leakage at cystic stump was found in 1 case, and absorbable suture and biological clip closure were utilized. The operation time was 60-155 min, and the intraoperative blood loss was 10-80 ml. Peritoneal drainage tube placement was given in all the patients, which was removed after 5-9 days in 66 cases and 12-22 days in 4 cases due to postoperative bile leakage. The postoperative hospitalization was 7-12 days (mean, 12.3±4.3 days), and the average hospitalization cost was (29 143.1±2358.5)yuan. Postoperative bile leakage happened in 4 cases, which were cured with conservative treatment in 2 cases and with ENBD in 2 cases. The follow-up period was 6-12 months. The stone clearance rate was 100%. No bile duct stricture or infection was found. Conclusion The bile leakage can be prevented to the utmost provided the indications of LTCBDE are strictly followed and the causes of leakage are fully understood.