奚馬利　楊路　詹珠蓮　胡曉英　許秀洪　周國(guó)平（湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，湖南　長(zhǎng)沙　410007）

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“邪氣惡血住留”是中風(fēng)病痙攣性癱瘓關(guān)鍵病因病機(jī)的探討*

奚馬利楊路詹珠蓮胡曉英許秀洪周國(guó)平△
（湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙410007）

【摘要】中風(fēng)后多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的肢體痙攣，嚴(yán)重阻礙患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，目前使用的中西醫(yī)療法臨床療效都不令人滿意。本文根據(jù)中醫(yī)古籍中歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)后痙攣性癱瘓的認(rèn)識(shí)，探討“邪氣惡血住留”是中風(fēng)病痙攣性癱瘓的關(guān)鍵病因病機(jī)，刺絡(luò)拔罐法是其主要的治療方法，以期為臨床治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓?zhí)峁┬碌乃悸泛头椒ā?/p>

【關(guān)鍵詞】中風(fēng)痙攣性癱瘓邪氣惡血住留病因病機(jī)刺絡(luò)拔罐

中風(fēng)偏癱又稱“偏風(fēng)”“偏枯”“半身不遂”。中風(fēng)后2～4周，約70%～80%的患者出現(xiàn)不同程度的肢體痙攣［1］，表現(xiàn)為筋脈收縮拘急，屈伸不利，嚴(yán)重阻礙患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［2］，故痙攣的解除在中風(fēng)偏癱的治療中非常關(guān)鍵。中風(fēng)后痙攣的治療方法很多，主要包括傳統(tǒng)治療方法如針刺、艾灸、推拿、中藥等［3-6］。現(xiàn)代治療方法如康復(fù)訓(xùn)練、西藥、外科手術(shù)等［7-9］，都有其優(yōu)缺點(diǎn)，但臨床療效都不令人滿意，嚴(yán)重影響了中風(fēng)患者的康復(fù)。為了提高中醫(yī)治療中風(fēng)病痙攣性癱瘓的療效，筆者從中醫(yī)理論角度探討中風(fēng)后痙攣性癱瘓的病因病機(jī)入手，以期為臨床治療本病提供新的思路和方法。

根據(jù)《靈樞·邪客》篇“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)，機(jī)關(guān)不得屈伸，故拘攣也”，痙攣的病因病機(jī)是“邪氣惡血住留”，具體來講，“邪氣惡血”是病因，“住留”是病機(jī)，即“邪氣惡血”不去，“住留”壅塞經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行失常，不能暢達(dá)肢體，導(dǎo)致筋骨關(guān)節(jié)失濡受損，發(fā)為拘攣。據(jù)此，筆者認(rèn)為“邪氣惡血住留”，也是中風(fēng)病痙攣性癱瘓的關(guān)鍵病因病機(jī)。

1　“邪氣惡血”是指痙攣的病因

“邪氣”是指外感風(fēng)、寒、濕邪，或單獨(dú)為病，或合而為病?！皭貉笔侵戈惻f的瘀血。邪氣與惡血干擾搏結(jié)，互為加重，成為中風(fēng)后痙攣性癱瘓的主要病因。

1.1“邪氣”是指外感風(fēng)、寒、濕邪，或單獨(dú)為病，或合而為病“邪氣”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴に臅r(shí)刺逆從論》篇云“邪氣者，常隨四時(shí)之氣血而入客也”，認(rèn)為“邪氣”是四時(shí)（春夏秋冬）八正（八個(gè)節(jié)氣）的不正之氣，因氣候節(jié)氣變化侵襲人體；《素問·咳論》篇云“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，《素問·瘧論》篇云“腠理開則邪氣入，邪氣入則病作”，認(rèn)為“邪氣”由皮膚肌腠入侵機(jī)體，乃外邪；《素問·氣交變大論》篇云“風(fēng)氣流行，脾土受邪……炎暑流行，金肺受邪……雨濕流行，腎水受邪……燥氣流行，肝木受邪……寒氣流行，邪害心火”，認(rèn)為五臟受邪主要與四時(shí)五運(yùn)、氣候變化而感受風(fēng)、暑、濕、燥、寒邪密切相關(guān)；總的來說，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論及“邪氣”主要是指與四時(shí)節(jié)氣變化相關(guān)的、風(fēng)暑濕燥寒為主的外邪。筆者認(rèn)為，中風(fēng)后痙攣密切相關(guān)的“邪氣”則主要是風(fēng)、寒、濕邪，可以單獨(dú)導(dǎo)致中風(fēng)后痙攣，也可合而為病致痙。1）風(fēng)邪為病致痙攣?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”?！吨T病源候論·賊風(fēng)偏枯候》云“風(fēng)邪在經(jīng)絡(luò)搏于陽經(jīng)，氣行則遲，機(jī)關(guān)緩縱，故令全身手足不隨也”，認(rèn)為中風(fēng)痙攣是由于衛(wèi)外不固，脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛入中經(jīng)絡(luò)而發(fā)病?！吨T病源候論·風(fēng)病諸候》云“風(fēng)偏枯者，腠理開，受于風(fēng)濕……其狀半身不隨，四肢拘攣不得屈伸候，邪客關(guān)機(jī)，則使筋攣”。孫思邀《備急千金要方·論雜風(fēng)狀》云“風(fēng)邪入深，寒熱相搏則肉枯；邪客半身入深，真氣去則偏枯。邪客關(guān)機(jī)中，即攣，筋中亦然”。《諸病源候論·風(fēng)口噤候》曰“諸陽為風(fēng)寒所客則筋急”。武之望《濟(jì)陰綱目·卷之十二》云“風(fēng)氣入于筋脈，挾寒則攣急也”，言風(fēng)邪搏結(jié)寒、濕之邪于肢體筋骨關(guān)節(jié)而致關(guān)節(jié)屈伸不利，肢體痙攣。喻昌《醫(yī)門法律·中風(fēng)緒論》云“風(fēng)入榮衛(wèi)……四肢不舉，短縮不行也”，認(rèn)為風(fēng)邪擾動(dòng)營(yíng)衛(wèi)而致肢體短縮拘攣。由此筆者認(rèn)為，風(fēng)邪能導(dǎo)致中風(fēng)后肢體痙攣，風(fēng)性主動(dòng)，善行而數(shù)變，致病多為動(dòng)搖不定，如肢體瘛攣抽動(dòng)多屬風(fēng)的病變；風(fēng)邪外襲，由皮毛肌腠侵入人體，入于經(jīng)絡(luò)，壅遏經(jīng)脈，影響氣血運(yùn)行、輸注，氣血不達(dá)，筋脈失養(yǎng)，而發(fā)為痙攣；風(fēng)者百病之長(zhǎng)，百病之始，易挾他邪如寒、濕之邪入侵搏結(jié)于肢體經(jīng)絡(luò)，風(fēng)邪是導(dǎo)致中風(fēng)后痙攣的主要原因。2）寒邪為病致痙攣?！端貑枴てげ空摗吩啤靶爸粲诮罟侵g，寒多則筋攣”?！鹅`樞·經(jīng)筋第十三》曰“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急”。《諸病源候論·中風(fēng)候》云“寒搏于筋則發(fā)痙”。樓英《醫(yī)學(xué)綱目·論中風(fēng)》曰“四肢拘攣者，以中風(fēng)冷，邪氣入肝臟，使諸經(jīng)攣急，屈而不伸也……故經(jīng)曰‘寒則攣急’”。張璐《張氏醫(yī)通·諸風(fēng)門》云“攣?zhàn)C人悉知為寒，寒則脛逆而痛”，皆認(rèn)為寒邪侵襲人體，客經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，留住機(jī)關(guān)，則筋脈收縮拘急，以致拘攣?zhàn)魍础⑶觳焕?。楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·五臟脈診》云“血多而寒，即厥陰筋寒，故瘛急而攣也”，寒性凝滯，血瘀不行，溫煦推動(dòng)無力而作痙攣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，吳氏注云“故而陽氣開合失宜，為寒所襲，則不能柔養(yǎng)乎筋，而筋拘急，形容樓俯矣。此陽氣所傷，不能柔筋之驗(yàn)”，指出外感寒邪損傷陽氣致筋不柔，可能是發(fā)為拘攣的原因。綜上筆者認(rèn)為寒邪是導(dǎo)致中風(fēng)后痙攣的重要因素之一，寒性凝滯，易傷陽氣，具有收引之特性；寒邪侵入人體，經(jīng)脈氣血失于陽氣溫煦，凝結(jié)阻滯，脈道不通，氣血運(yùn)行不暢，筋骨失濡，肢體收斂牽引、拘急不伸，不通則痛，甚者肢體拘攣強(qiáng)急作痛。3）濕邪為病致痙攣?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤爸T痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》云“因于濕……軟短為拘”。徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·拘急候》云“民病寒濕拘急，初之氣風(fēng)濕相搏，民病拘急，筋強(qiáng)，關(guān)節(jié)不利”。孫思邈《千金方》云“太陽中風(fēng)，重感天時(shí)之寒，地氣之濕，因而變痙”，皆認(rèn)為痙攣與濕邪密切有關(guān)。筆者認(rèn)為濕邪是中風(fēng)后痙攣的又一重要因素，濕性黏滯、重濁，常常阻遏氣機(jī)運(yùn)行，濕濁不化，阻滯經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)沉重、屈伸活動(dòng)不利；濕為陰邪，易傷陽氣，溫煦推動(dòng)無力，氣血運(yùn)行不暢，久則筋脈失養(yǎng)，變生拘攣。4）風(fēng)、寒、濕邪合而為病致痙攣。魏荔彤《金匱要略方論本義·痙病總論》云“脈者人之正氣正血所行之道路也，雜錯(cuò)乎邪風(fēng)、邪濕、邪寒，則脈行之道路必阻塞壅滯，而拘急蜷攣之證見矣”。程文囿《醫(yī)述·雜證匯參·痙》云“痙病者，風(fēng)濕合病也……風(fēng)兼乎濕，又感乎寒，則為剛痙，以風(fēng)一陽合寒濕二陰，為陰盛之剛病也”，合風(fēng)、寒、濕三者以論痙，認(rèn)為三邪交阻，留滯壅塞于經(jīng)絡(luò)而拘急發(fā)痙。筆者認(rèn)為風(fēng)、寒、濕邪合而為病是中風(fēng)后痙攣的一個(gè)重要病因，風(fēng)、寒、濕之邪易并行入侵人體，三邪搏結(jié)夾雜則致病之力更甚，痹阻經(jīng)絡(luò)而影響氣血的正常運(yùn)行，肢體筋骨關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，屈伸不利，拘攣?zhàn)魍础?/p>

1.2“惡血”是指陳舊的瘀血“惡血”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴た姶陶摗吩弧坝兴鶋檳嫞瑦貉魞?nèi)”?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·傷損門》曰“蓋打撲墮墜皮不破而內(nèi)損者，必有瘀血”，后世醫(yī)家多將“惡血”注釋為“瘀血”?！妒?jì)總錄·傷折門》曰“傷折門惡血不散，若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道，不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛，治宜除去惡瘀，使氣血流通，則可以復(fù)完也”，直言“惡血”為“血行之道，不得宣通，瘀積不散”而成，認(rèn)為“惡血”除去，氣血自通?！端貑枴ば♂樈狻吩弧拜谊悇t除之者，出惡血也”，“菀”通“宛”，王冰注“菀，積也；陳，久也；除，去也。言絡(luò)脈之中血積而久者，針刺而除去之也”，進(jìn)一步將“惡血”理解為“血積而久者”，積久者，為陳舊，可見，“惡血”是指陳舊的瘀血。

對(duì)于“惡血”之為中風(fēng)痙攣，朱丹溪《丹溪心法》曰“半身不遂，在左屬死血、瘀血”，劉完素《素問玄機(jī)原病式》云“若微，則但僵仆，氣血流通，筋脈不攣……人卒中則氣血不通，而偏枯也”，指出中風(fēng)不遂痙攣與氣血通暢與否關(guān)系密切，若血液運(yùn)行不暢，瘀阻經(jīng)絡(luò)，則可致偏枯痙攣。葉天士《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)·華岫之按》云“凡中風(fēng)癥……若短縮牽攣，則以逐邪為急”“肢體拘攣……氣充血盈，脈絡(luò)通利，則病可痊愈”，指出活血化瘀行滯、祛除邪氣對(duì)于解除中風(fēng)后痙攣的重要性。綜上，瘀血，尤其是陳舊的瘀血可致中風(fēng)后痙攣，瘀血性黏滯，不流動(dòng)，溢于經(jīng)脈外、積存于體內(nèi)、尚未消散之血，停滯于脈管、肌肉或骨節(jié)，妨礙經(jīng)脈及局部經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行輸注，氣血不能榮達(dá)肢體筋脈骨節(jié)，致關(guān)節(jié)屈伸不利，甚則瘀血留滯，不通則拘攣?zhàn)魍础?/p>

2　“住留”是病機(jī)，是指“邪氣惡血”瘀滯程度較重

“住”，《康熙字典》釋義“止也”，《辭海》釋義“停，止，歇下”。“留”，《說文解字》釋義“止也”，《辭?！丰屃x“停止在某一個(gè)地方”?！白×簟睘橥x復(fù)詞，將意思相同的兩個(gè)詞連用表示同一個(gè)意思，以加重語意，由此可見“邪氣惡血住留”意指“邪氣惡血”的停留、瘀滯程度較一般更為嚴(yán)重。

綜上所述，中風(fēng)后痙攣性癱瘓的關(guān)鍵病因病機(jī)可總結(jié)為“邪氣惡血住留”，即風(fēng)、寒、濕邪氣及陳舊的瘀血留滯壅塞經(jīng)絡(luò)，較一般程度更為嚴(yán)重。外邪侵襲，擾亂營(yíng)衛(wèi)氣機(jī)，阻澀血行成瘀，瘀血凝滯，與邪氣搏結(jié)，反過來又能加重邪氣的留滯程度，外邪與瘀血互相影響，留住于筋脈機(jī)關(guān)，氣血運(yùn)行失常，筋骨失濡，機(jī)關(guān)不利，發(fā)為痙攣。

3　刺絡(luò)拔罐法是治療“邪氣惡血住留”的主要方法

根據(jù)以上分析，中風(fēng)后痙攣性癱瘓的關(guān)鍵病因病機(jī)為“邪氣惡血住留”，其治療當(dāng)以祛除邪氣惡血為原則，可采用刺絡(luò)拔罐法。

3.1刺絡(luò)放血療法《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于針刺的療法，半數(shù)以上病證采取刺絡(luò)放血療法?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》認(rèn)為“視其血絡(luò)，刺出其血，無令惡血得入于經(jīng)，以成其疾”?！端貑枴め樈狻吩辉啤拜谊悇t除之者，出惡血也”，指出刺血療法是祛除“惡血”的重要手段?！鹅`樞·終始》云“邪氣入深，去其血脈”，認(rèn)為刺血以泄邪，可使邪有出路，徐靈胎亦認(rèn)為放血能使“邪氣因血而泄，病乃無也”，認(rèn)為治療疾病務(wù)必使“邪氣”隨“惡血”排出體外。

3.2拔罐療法拔罐法又名“火罐氣”“吸筒療法”，古稱“角法”。趙學(xué)敏《本草綱目拾遺》云“火罐:江右及閩中皆有之，系窯戶燒售，小如人大指，腹大兩頭微狹，使促口以受火氣，凡患一切風(fēng)寒，皆用此罐……風(fēng)寒盡出，不必服藥”，以火罐法拔除風(fēng)寒外感邪氣。王燾《外臺(tái)秘要》“取三指大青竹筒，煮此筒子數(shù)沸，及熱出筒，籠墨點(diǎn)處按之……數(shù)數(shù)如此角之，令惡物出盡，乃即除，當(dāng)目明身輕也”，《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》“拔火罐，吸盡惡血為度”，以拔罐療法泄去惡血。

3.3選穴以痙攣局部肌肉配合井穴為主筆者認(rèn)為，中風(fēng)后痙攣的刺絡(luò)治療應(yīng)以痙攣?zhàn)顕?yán)重的局部肌肉散刺配合井穴放血為主?，F(xiàn)代研究表明，局部刺絡(luò)放血通過調(diào)節(jié)周圍血管舒縮、血液灌注，降低血液的濃黏凝聚狀態(tài)，改善肢體血流速度及微循環(huán)［10］，加速肌肉神經(jīng)功能恢復(fù)，加強(qiáng)血管的運(yùn)輸作用使更多氧氣及養(yǎng)料更快輸送到肌肉組織細(xì)胞中［11-12］，為缺血缺氧的肌肉組織補(bǔ)充能量，達(dá)到降低肌張力、改善上肢運(yùn)動(dòng)障礙的目的［13-15］?！鹅`樞·動(dòng)輸》云“夫四末，陰陽之會(huì)者，此氣之大絡(luò)”，井穴位于四肢末端，喻作“水之源頭”，是十二經(jīng)脈陰陽之氣始發(fā)之處，亦是陰陽表里兩經(jīng)交會(huì)、經(jīng)氣交接之處，內(nèi)連臟腑，是氣血流注的終點(diǎn)和起點(diǎn)。陰氣由內(nèi)臟向外向四末流注，陽氣由四末向內(nèi)流注，井穴能從陽引陰、從陰引陽，具有平衡陰陽、調(diào)和氣血、醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)之功。井穴在解剖學(xué)上分布有豐富末梢血管?，F(xiàn)代研究［16］表明在此放血，對(duì)腦內(nèi)K+、Na+濃度有重要的良性調(diào)整作用，有利于緩解腦水腫發(fā)生、發(fā)展，明顯改善中風(fēng)病患者腦血流血液流變學(xué)及微循環(huán)，改善患者腦部供血；手指在大腦皮層軀體感覺區(qū)的投射面積很大，因而指尖的刺激對(duì)大腦皮層的改善作用十分明顯［16］，井穴放血能促進(jìn)受損腦組織功能的恢復(fù)，使運(yùn)動(dòng)區(qū)功能全部或部分恢復(fù)，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。

4　臨床病例

患某，男性，58歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)缺血性腦卒中后67 d，遺留有右側(cè)肢體乏力、痙攣，入我院針灸康復(fù)科行理療，查體:生命體征平穩(wěn)，左側(cè)肢體肌力、肌張力可，右側(cè)上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，右上肢Ashworth評(píng)級(jí)Ⅲ級(jí)，右下肢Ashworth評(píng)級(jí)Ⅱ級(jí)，以彈簧測(cè)力計(jì)進(jìn)行痙攣肌屈伸拉力對(duì)抗測(cè)定，右上肢對(duì)抗屈肘最大拉力為35.5 N，右下肢對(duì)抗伸膝最大拉力為31 N。予肱二頭肌、股四頭肌痙攣肌局部散刺加拔罐配合十二井穴（交替使用）點(diǎn)刺放血，治療隔日1次，每周3次，2周為1個(gè)療程。2個(gè)療程后，肌力:右上肢3級(jí)，右下肢4級(jí)。Ashworth評(píng)級(jí):右側(cè)肢體Ⅰ級(jí)。最大對(duì)抗拉力測(cè)定:右上肢22 N，右下肢18.5 N。患者右側(cè)肢體肌力改善，痙攣程度減輕，可見刺絡(luò)拔罐療法對(duì)于中風(fēng)后肢體痙攣的緩解有一定的療效。刺絡(luò)拔罐療法治療本病的提出以“風(fēng)、寒、濕邪氣及陳舊的瘀血留滯壅塞經(jīng)絡(luò)而致中風(fēng)后痙攣”為理論基礎(chǔ)，所以將“邪氣惡血住留”作為中風(fēng)病痙攣性癱瘓關(guān)鍵病因病機(jī)進(jìn)行探討具有臨床可驗(yàn)證性。

5　小結(jié)

中風(fēng)患者感受外邪侵襲，風(fēng)邪挾寒挾濕侵入肌膚腠理，漸自深入，擾亂氣機(jī)，阻澀血行，搏結(jié)成瘀，外邪與瘀血互相影響，閉塞腦脈，阻滯肢體經(jīng)隧脈絡(luò)，影響氣血的正常運(yùn)行，不能運(yùn)達(dá)周身，肢體筋骨關(guān)節(jié)不得濡養(yǎng)，發(fā)為偏癱痙攣。可見，在腦卒中恢復(fù)期，風(fēng)、寒、濕邪氣及陳舊的瘀血留滯壅塞經(jīng)絡(luò)，較一般程度更為嚴(yán)重。治療上，可采取刺絡(luò)拔罐療法，以痙攣?zhàn)顕?yán)重的局部肌肉散刺配合井穴放血為主，通過泄“邪氣惡血”以祛瘀生新，溫陽通絡(luò)，使瘀血、風(fēng)寒濕之邪得以溫化流通，使邪有出路，從而疏通經(jīng)絡(luò)，暢達(dá)氣血，使肢體筋骨關(guān)節(jié)得濡養(yǎng)，痙攣得除。

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Discussion on that Persistence of Evil Gas and Extravasated Blood is the Key to Etiology and Pathogenesis of Spastic Paralysis after Stroke

XI Mali，YANG Lu，ZHAN Zhulian，et al.College of Acupuncture-Mox-ibustion and Massage，Hunan University of TCM，Hunan，Changsha 410007，China.

【Abstract】The majority of patients after stroke had various degrees of limb spasm，which made great disadvantages to the recovery of motor functions.But the clinical efficacy of both Chinese and Western therapies currently used were not satisfactory.This passage made a discussion on that persistence of evil gas and extravasated blood was the key to etiology and pathogenesis of spastic paralysis after stroke，and blood-letting puncture and cupping was the main therapy of the disease.It was expected that this article can provide new ideas and methods for the clinical treatment of spastic paralysis after stroke.

【Key words】Stroke；Spastic paralysis；Persistence of evil gas and extravasated blood；Etiology and pathogenesis；Blood-letting puncture and cupping

中圖分類號(hào):R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1004-745X（2016）01-0080-04

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.026

*基金項(xiàng)目：廣東省中醫(yī)藥管理局基金支持項(xiàng)目（2013A032500014）

通信作者△（電子郵箱：doctorzgp@sina.com）

收稿日期（2015-08-18）