翟文雯 綜述 李 民 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

·文獻(xiàn)綜述·

肩關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

翟文雯 綜述 李 民*審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者需要合理的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛，以減少阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用。鎮(zhèn)痛方法主要包括：肩峰下或關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部麻醉藥物的浸潤(rùn)；肩胛上神經(jīng)阻滯聯(lián)合或不聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯；肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。本文對(duì)3種常見(jiàn)鎮(zhèn)痛方式的操作方法、優(yōu)缺點(diǎn)和發(fā)展方向等進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

肩關(guān)節(jié)手術(shù)； 術(shù)后鎮(zhèn)痛； 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯； 肩胛上神經(jīng)阻滯

肩關(guān)節(jié)手術(shù)后常伴隨中～重度疼痛，術(shù)后單用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物常會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐、皮疹、睡眠障礙、便秘等并發(fā)癥[1]。近年來(lái)，微創(chuàng)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)日趨成熟，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)逐漸替代一些傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，但術(shù)后24～48 h內(nèi)，開(kāi)放與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后疼痛程度未見(jiàn)顯著差異[2]。因此，肩關(guān)節(jié)術(shù)后患者需要合理的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛，以減少阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用[3,4]，主要包括以下3種鎮(zhèn)痛方式：肩峰下或關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部麻醉藥物浸潤(rùn)；肩胛上神經(jīng)阻滯(suprascapular nerve block，SSNB)聯(lián)合或不聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯(axillary nerve block，ANB)；單次或持續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯(interscalene block, ISB)。本文對(duì)這3種常見(jiàn)鎮(zhèn)痛方式的操作方法、優(yōu)缺點(diǎn)和發(fā)展方向等進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 肩峰下或關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部麻醉藥物浸潤(rùn)

多由術(shù)者在關(guān)閉切口前進(jìn)行，于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入20～50 ml局部麻醉藥物，留置或不留置持續(xù)輸注管路[5]，由于操作簡(jiǎn)便，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低，這種方式早期應(yīng)用較多。由于這種鎮(zhèn)痛技術(shù)效果不確定及外周神經(jīng)阻滯的廣泛應(yīng)用，近年來(lái)，臨床應(yīng)用及相關(guān)研究已逐漸減少。既往的研究結(jié)果顯示單次或持續(xù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥較對(duì)照組并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)，尤其是入選切開(kāi)術(shù)式及肩袖修補(bǔ)術(shù)的研究[5]。Bailie等[6]報(bào)道23例健康年輕患者出現(xiàn)災(zāi)難性肩關(guān)節(jié)軟骨溶解的情況，認(rèn)為與關(guān)節(jié)腔內(nèi)大劑量持續(xù)布比卡因浸潤(rùn)有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也為局麻藥導(dǎo)致軟骨毒性提供了證據(jù)，尤其是大劑量應(yīng)用布比卡因時(shí)[7]?？傊捎陉P(guān)節(jié)腔內(nèi)或肩峰下注入局麻藥的鎮(zhèn)痛效果不確切、優(yōu)勢(shì)不明顯以及醫(yī)源性軟骨溶解的風(fēng)險(xiǎn)，目前已經(jīng)越來(lái)越少被推薦。

2 SSNB聯(lián)合或不聯(lián)合ANB

肩關(guān)節(jié)主要由肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)支配。肩胛上神經(jīng)負(fù)責(zé)70%的肩關(guān)節(jié)腔的感覺(jué)支配，還覆蓋包括肩峰下囊、肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖韌帶[4]?？梢酝ㄟ^(guò)解剖定位或超聲及神經(jīng)刺激器輔助在肩胛上窩阻滯肩胛上神經(jīng)，聯(lián)合腋神經(jīng)能使阻滯更全面[8]。

目前的研究[8～11]結(jié)果顯示，SSNB能較安慰劑組、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥組及靜脈應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)組顯著降低肩關(guān)節(jié)術(shù)后患者疼痛評(píng)分，聯(lián)合ANB能進(jìn)一步減輕術(shù)后疼痛。Lee等[12]進(jìn)行3組對(duì)比，分別為SSNB聯(lián)合ANB組、ISB組和對(duì)照組(無(wú)神經(jīng)阻滯)，恢復(fù)室內(nèi)VAS評(píng)分ISB組(1.4±1.2)分顯著低于另外2組(P<0.05)，SSNB聯(lián)合ANB組(3.6±1.9)分顯著低于對(duì)照組(7.0±1.6)分(P<0.05)。Neal等[13]的研究顯示全身麻醉聯(lián)合ISB后，補(bǔ)充SSNB并未發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)勢(shì)。

SSNB雖不如ISB的鎮(zhèn)痛效果更好[12]，但SSNB聯(lián)合ANB的優(yōu)勢(shì)在于能減少或避免ISB所致的手部麻木、無(wú)力，理論上也不會(huì)引起膈肌麻痹并發(fā)癥，因此，中重度呼吸系統(tǒng)疾病的患者采用這種鎮(zhèn)痛方式，既避免ISB可能引起膈神經(jīng)阻滯加重呼吸困難，也避免大劑量阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致呼吸抑制，是ISB禁忌時(shí)的一種替代選擇。這種阻滯的缺點(diǎn)就是需要分別阻滯2支神經(jīng)，以及鎮(zhèn)痛時(shí)間不夠(雖然SSNB及ANB置管理論上可行，但是目前還沒(méi)有相關(guān)研究)。同時(shí)，這2支神經(jīng)阻滯的操作經(jīng)驗(yàn)國(guó)內(nèi)外均不多，缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)文獻(xiàn)的支持，其安全性及有效性的證據(jù)均不足。另外，SSNB還有導(dǎo)致氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。因此，除禁忌行ISB的患者，SSNB聯(lián)合ANB暫時(shí)還沒(méi)有顯著優(yōu)勢(shì)。

3 ISB

3.1 單次肌間溝臂叢阻滯(single-injection inter-scalene block, SISB)與持續(xù)肌間溝臂叢阻滯(continuous interscalene block, CISB)

SISB可能是肩關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的方式[4,14]。肩部和上臂大部分的皮區(qū)和全部上肢肌肉的運(yùn)動(dòng)都由臂叢神經(jīng)支配，肌間溝處，多可見(jiàn)臂叢神經(jīng)分為上、中、下三干，阻滯C5～6神經(jīng)根即臂叢神經(jīng)的上干，能達(dá)到阻滯肩胛下神經(jīng)、腋神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)(一部分有C7參與支配)的效果，阻滯包括肩關(guān)節(jié)囊、肩峰下囊、喙鎖韌帶及肩關(guān)節(jié)表面的皮膚[15]。

由于單次阻滯持續(xù)時(shí)間的限制，常常單次注射后聯(lián)合持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛泵，保證鎮(zhèn)痛時(shí)間，幫助患者快速、有效、簡(jiǎn)便的緩解疼痛，避免血藥濃度劇烈波動(dòng)所致的不良反應(yīng)[16]。同時(shí)，肌間溝臂叢神經(jīng)具有解剖優(yōu)勢(shì)，僅留置1 支泵管即能滿(mǎn)足整個(gè)肩關(guān)節(jié)的鎮(zhèn)痛。

3.2 阻滯方法

目前，超聲、神經(jīng)刺激器等技術(shù)已廣泛應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯[17]。ISB時(shí)將超聲探頭置于C6水平(環(huán)狀軟骨水平)，顯露前、中斜角肌、肌間溝及肌間溝臂叢神經(jīng)，應(yīng)用平面外或平面內(nèi)技術(shù)，神經(jīng)刺激針針尖到達(dá)C5、C6神經(jīng)根附近，引出三角肌或肱二頭肌運(yùn)動(dòng)[18]。

3.3 研究結(jié)論

大量研究[19～21]提示ISB后疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組或關(guān)節(jié)腔注藥鎮(zhèn)痛。持續(xù)阻滯與單次阻滯的肩關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究結(jié)果提示，48 h內(nèi)持續(xù)阻滯組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單次給藥[22]。SISB對(duì)于肩關(guān)節(jié)鏡等肩關(guān)節(jié)相對(duì)較小手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛是足夠的，而且持續(xù)阻滯組術(shù)后手部及前臂麻木的發(fā)生率顯著升高[23]。

3.4 不良反應(yīng)

ISB的風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)、副作用主要有以下幾方面：外周神經(jīng)阻滯帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，如神經(jīng)損傷、局部感染、血管損傷、局麻藥物中毒(局麻藥全身毒性反應(yīng)發(fā)生率<1/1000)[4]；肌間溝入路的風(fēng)險(xiǎn)，如胸膜損傷、Honer綜合征、聲嘶、膈肌麻痹帶來(lái)的輕度呼吸困難等(膈肌麻痹的發(fā)生率通常會(huì)超過(guò)50%)[24，25]；最危險(xiǎn)的可能是誤入椎管，造成頸髓損傷、全脊麻甚至是永久性癱瘓(臨床中極為少見(jiàn)，與解剖變異和操作技術(shù)相關(guān))[4]；還有與感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯有關(guān)的一些副反應(yīng)，如患肢麻木、力弱、肩袖肌肉松弛甚至增加肩關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 發(fā)展方向

與一些新興外周神經(jīng)阻滯技術(shù)相比，ISB用于肩關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛已經(jīng)有相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間，但是這一技術(shù)仍有一些對(duì)臨床有重要意義的問(wèn)題需要我們進(jìn)一步探討。

3.5.1 低劑量 在超聲和神經(jīng)刺激器引入外周神經(jīng)阻滯前，為提高ISB的成功率，通常需要大容量/劑量的局麻藥，30～50 ml是常規(guī)用量[26]。Qin等[27]研究證實(shí)超聲等可視化技術(shù)的應(yīng)用能在一定程度上減少局麻藥的用量，并且縮短操作時(shí)間，提高阻滯成功率。Renes等[28]研究顯示超聲引導(dǎo)下ISB應(yīng)用最低27 mg羅哌卡因就能為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛。Eichenberger等[29]推薦局麻藥容量低至神經(jīng)橫截面積每平方毫米0.11 ml即可。另外，為提高患者舒適度，滿(mǎn)足肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中沙灘椅位和控制性降壓的要求，提高安全性等，全身麻醉復(fù)合ISB已成為肩關(guān)節(jié)手術(shù)的主要麻醉方式[30]。術(shù)中全身麻醉的鎮(zhèn)痛作用一定程度上使術(shù)前ISB對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義大于術(shù)中鎮(zhèn)痛，由于一些肩關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)常連接術(shù)后PCA持續(xù)鎮(zhèn)痛，使術(shù)前SISB的主要作用為滿(mǎn)足術(shù)后恢復(fù)室內(nèi)的鎮(zhèn)痛要求。

3.5.2 膈肌運(yùn)動(dòng)障礙和肺功能 ISB常伴隨有膈神經(jīng)阻滯、膈肌麻痹的情況，并進(jìn)一步導(dǎo)致脈搏氧飽和度、用力肺活量、1秒用力呼氣容積和呼氣峰流速的下降[31, 32]。肩袖修補(bǔ)和肩關(guān)節(jié)置換的患者通常年齡較大，膈肌運(yùn)動(dòng)阻滯甚至?xí)?dǎo)致低氧血癥和不必要的延長(zhǎng)住院時(shí)間。膈神經(jīng)主要從C4發(fā)出(少部分發(fā)自C3或C5)，走行于前斜角肌表面，局麻藥物既能通過(guò)接近的位置直接擴(kuò)散至膈神經(jīng)，又能向上浸潤(rùn)，在膈神經(jīng)發(fā)出前阻滯C4神經(jīng)根[33]。減少I(mǎi)SB局麻藥的劑量常常會(huì)減少膈肌麻痹[24,25]。除與劑量相關(guān)外，Renes等[34]通過(guò)超聲定位將0.75%羅哌卡因10 ml在C7神經(jīng)根水平注入，膈肌麻痹發(fā)生率僅13%(2/15)，原因可能在于其他研究均定位在環(huán)狀軟骨水平或C5～6神經(jīng)根水平。當(dāng)注藥位置向尾端移動(dòng)時(shí)，局麻藥物向上擴(kuò)散到C4或通過(guò)前斜角肌表面浸潤(rùn)到膈神經(jīng)走行部位的距離會(huì)增加，在環(huán)狀軟骨水平進(jìn)針，距離膈神經(jīng)的平均距離是1.8 mm，但進(jìn)針部位向尾端移動(dòng)3 cm后，平均距離增加到10.8 mm。綜上所述，ISB前需要對(duì)患者肺功能、膈肌功能進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的穿刺點(diǎn)和局麻藥劑量，權(quán)衡ISB的優(yōu)勢(shì)和膈肌運(yùn)動(dòng)障礙的不良影響。

3.5.3 持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛泵的模式 對(duì)于CISB來(lái)說(shuō)，鎮(zhèn)痛泵的配方和設(shè)置目前有大量的文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)，尋找合適濃度容量組合的研究并沒(méi)有得到一致的結(jié)論。羅哌卡因因低心臟毒性[35]和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，以及術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)快[36]，逐漸成為最常用的持續(xù)阻滯藥物。早期研究采用的輸注速率高達(dá)10 ml/h，而隨后的研究逐漸降低輸注速率而加入患者自控的推注(bolus)。Wei等[37]的研究提示0.2%羅哌卡因背景量的95%有效藥物劑量(ED95)是4.4 ml(bolus 5 ml/h)。Fredrickson等[38]的研究顯示肩關(guān)節(jié)置換術(shù)和肩袖手術(shù)的患者持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因，背景量2 ml/h(bolus 5 ml)的設(shè)置能提供安靜時(shí)鎮(zhèn)痛，但是18%的患者會(huì)出現(xiàn)中～重度爆發(fā)痛，而且濃度提供到0.4%時(shí)也沒(méi)有改善，同時(shí)0.4%組發(fā)生上肢麻木無(wú)力的情況顯著增高，滿(mǎn)意度評(píng)分也顯著低于較低濃度組。Byeon等[39]的研究顯示0.2%羅哌卡因無(wú)背景量單次推注4 ml，較持續(xù)輸注4 ml/h并無(wú)顯著的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)，但局麻藥總用量降低，為鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置提供進(jìn)一步的思考。綜上所述，滿(mǎn)足鎮(zhèn)痛很可能至少需要4 ml/h的背景量，當(dāng)然，bolus的推注量也很重要，目前推測(cè)也至少要4 ml。目前，似乎也沒(méi)有證據(jù)提示持續(xù)輸注濃度0.2%以上的羅哌卡因有更多的優(yōu)勢(shì)。

4 總結(jié)與展望

近年來(lái)，肩關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛取得了很大進(jìn)展。由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肩峰下注入局麻藥的鎮(zhèn)痛效果不確切，優(yōu)勢(shì)不明顯以及醫(yī)源性軟骨溶解的風(fēng)險(xiǎn)，目前已經(jīng)越來(lái)越少的被推薦。SSNB聯(lián)合或不聯(lián)合ANB也在肩關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛中占有越來(lái)越重要的地位，相較于ISB，它不導(dǎo)致手部麻木無(wú)力和膈肌麻痹，尤其適用于禁忌ISB的病人，但目前受技術(shù)所限，應(yīng)用還不廣泛。SISB可能是目前肩關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的方式，對(duì)于切開(kāi)術(shù)式或巨大肩袖撕裂的患者，建議術(shù)后CISB以滿(mǎn)足鎮(zhèn)痛需要。

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(修回日期：2016-02-22)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Postoperative Analgesia for Shoulder Surgery: a Review of Current Techniques

ZhaiWenwen,LiMin.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

LiMin,E-mail:liminanesth@aliyun.com

Shoulder surgery; Postoperative analgesia; Interscalene block; Suprascapular nerve block

*通訊作者，E-mail:liminanesth@aliyun.com

A

1009-6604(2016)10-0942-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.020

2015-11-27)

【Summary】 Following shoulder surgery, proper regional anesthesia is usually required to minimize the use of opioids. Regional anesthesia techniques commonly used include subacromial or intra-articular local anesthetic infiltration, suprascapular nerve block with or without axillary nerve block, and interscalene block. This paper summarized literatures on the three abovementioned techniques in respect with performance, merits and flaws, and future perspectives.