陳明星　指導(dǎo)：徐向青

1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東　濟(jì)南　250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東　濟(jì)南　250014

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徐向青教授治療耳鳴經(jīng)驗(yàn)淺析

陳明星1指導(dǎo)：徐向青2

1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250014

【摘要】徐向青教授根據(jù)耳鳴的發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合自己多年臨床實(shí)踐，提出耳鳴辨證須分虛實(shí)，與肝、膽、脾、腎諸臟腑關(guān)系密切，并強(qiáng)調(diào)臨床治療疾病須辨證準(zhǔn)確，方可療效顯著。通過(guò)總結(jié)徐向青教授治療耳鳴臨床經(jīng)驗(yàn)，以冀為中醫(yī)治療耳鳴提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】耳鳴；辨證論治；徐向青教授

耳鳴是指在周圍環(huán)境中無(wú)相應(yīng)聲刺激或電刺激存在的情況下，患者自覺(jué)耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀感覺(jué)；常伴或不伴有聽力下降、睡眠障礙、心煩、惱怒、注意力無(wú)法集中、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。美國(guó)聽力學(xué)會(huì)對(duì)耳嗚的定義為“非外部聲音產(chǎn)生的聽覺(jué)感知，常被形容為嘶嘶聲，嗡嗡聲或尖叫鈴聲”[1]。

中醫(yī)關(guān)于耳的認(rèn)識(shí)，李東垣在《脾胃論·五臟之氣交變論》中提出：“耳者，上通天氣，腎之竅也，乃腎之體，而為肺之用，蓋腎長(zhǎng)生于子，子乃腎之舍，而肺居其中，而能聽音也?！薄捌⑽敢惶摚烤鸥[皆為之病。”《靈樞·邪氣藏府病形篇》提出：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其別氣走于耳，而為聽?！闭f(shuō)明耳功能的正常發(fā)揮需要經(jīng)脈的通利和五藏六腑精氣的充養(yǎng)，其中與肝膽脾腎諸藏腑關(guān)系尤為密切?，F(xiàn)將徐向青教授治療耳鳴的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以為中醫(yī)治療耳鳴提供臨床借鑒。

1辨證論治

1.1外感風(fēng)熱《素問(wèn)·脈解篇》云：“太陽(yáng)所謂耳鳴者，陽(yáng)氣萬(wàn)物盛上而躍，故耳鳴也。所謂浮為聾者，皆在氣也?！备勺嫱鸞3]獨(dú)推崇劉河間“耳聾治肺”一法，認(rèn)為諸多耳聾皆因肺氣失宣所致。三拗湯治耳聾，有“提壺揭蓋”之效，可宣通耳竅，多用于治療新病突發(fā)性耳鳴、耳聾[4]。徐老認(rèn)為，外感可引發(fā)耳鳴，聲響多較大。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，最怕火熱之邪，因此，熱證在外感耳鳴中占有較大比重。徐老喜用芎芷石膏湯加減治之。石膏辛甘大寒，其辛涼之性可外散風(fēng)熱；川芎、白芷、蔓荊子可引藥上達(dá)頭面，又可外散風(fēng)邪；菊花善于清利頭目。徐向青教授在此基礎(chǔ)上加用蟬蛻、薄荷、連翹、牛蒡子加強(qiáng)疏散風(fēng)熱之力。

1.2肝膽氣郁《素問(wèn)·熱論篇》示：“傷寒三日，少陽(yáng)受之，少陽(yáng)主膽，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾?！薄端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“少陽(yáng)所至，為喉痹耳鳴，木郁之發(fā)，為耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人?！毖αS曰：“怒便而或鳴者，屬肝膽經(jīng)氣實(shí)，用小柴胡湯加川芎、梔子、當(dāng)歸，虛用八珍加山梔?！毙煜蚯嘟淌谡J(rèn)為膽經(jīng)循行過(guò)耳中，出走耳前，耳鳴的發(fā)生與膽經(jīng)循行密切相關(guān)，肝膽互為表里，這都說(shuō)明耳鳴的發(fā)生與肝膽關(guān)系密切。此類病人多頭昏腦脹，情緒急躁，失眠多夢(mèng)，脈弦，多以小柴胡湯加川芎、茯苓、白術(shù)、蟬衣、薄荷、當(dāng)歸等治之，效果顯著。方中柴胡、黃芩相配暢達(dá)肝膽氣機(jī)；蟬衣、薄荷清利頭目；當(dāng)歸、川芎暢達(dá)肝膽氣血的運(yùn)行；《內(nèi)經(jīng)》有云：邪之所湊，其氣必虛，因此加人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草增強(qiáng)人體正氣。如此，則肝膽氣機(jī)可暢，耳鳴自止。

1.3中氣不足《靈樞·口問(wèn)篇》“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所遏者，故耳鳴。上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！薄端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”李東垣主張甘溫益氣，對(duì)內(nèi)傷脾胃所致的耳鳴耳聾以調(diào)中益氣湯；脾胃虛弱兼外感者，用溫衛(wèi)補(bǔ)血湯[2]。徐向青教授提出耳目功能的正常發(fā)揮需要清陽(yáng)之氣的濡養(yǎng)，濡養(yǎng)不得，則患耳鳴。門診中凡遇疲乏懶言，語(yǔ)聲低微，耳鳴如蚊，靜時(shí)尤甚，大便稀，白帶多，月經(jīng)量少或多，舌淡苔薄白或膩，脈沉細(xì)弱者，用補(bǔ)中益氣湯加減治之。補(bǔ)中益氣湯出自李東垣《脾胃論》，人參、黃芪、白術(shù)、甘草可以補(bǔ)中益氣，恢復(fù)脾胃運(yùn)化，促進(jìn)氣血化生；氣為血之帥，血為氣之母，加用當(dāng)歸促進(jìn)清陽(yáng)之氣化生；柴胡、升麻可以升提清陽(yáng)之氣于頭面上焦，使耳目得以濡養(yǎng)，耳鳴自止。徐向青教授認(rèn)為氣虛清陽(yáng)不升而易于陷陰化火，所以在此基礎(chǔ)上加用黃柏瀉陰火，用此法臨證多有治驗(yàn)。

1.4肝腎虧虛《靈樞·脈度篇》云：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音也?！薄鹅`樞·決氣篇》“脫精者耳聾，液脫者耳數(shù)鳴?！睆埦霸勒J(rèn)為“老人之耳，多見聰不內(nèi)居，而耳聞?dòng)谕猓苏I元不固，陽(yáng)氣漸渙之征耳?！毙煜蚯嘟淌谔岢?，腎開竅于耳，肝腎同源，因而耳鳴的發(fā)生與肝腎關(guān)系密切?！秲?nèi)經(jīng)》指出“人年四十而陰氣自半”，因此，此類病癥的發(fā)生多見于中老年人，此為虛性耳鳴最常見類型。肝腎虧虛癥見：腰膝酸軟，記憶力下降，頭暈，潮熱盜汗，遺精等癥狀。徐向青教授對(duì)于此類耳鳴喜用左歸丸加減。方中熟地黃、山藥、山茱萸取六味地黃丸三補(bǔ)之意，重在補(bǔ)脾肝腎，使真陰得充；菟絲子、枸杞、牛膝補(bǔ)肝腎，增強(qiáng)三補(bǔ)的療效；鹿角膠、龜板膠乃血肉有情之品，對(duì)于真陰的填充更是如虎添翼。如有虛熱明顯，徐向青教授多在此基礎(chǔ)上加用知母、黃柏，以清下焦虛熱。徐向青教授著重強(qiáng)調(diào)，肝腎之真陰欲求來(lái)復(fù)，頗為不易，常需要調(diào)理相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，這須提前告知病人。

1.5痰濁上擾《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)不勝其陰，則五臟氣爭(zhēng)，九竅不通。”徐向青教授指出，今時(shí)之人，多食肥甘厚味，缺乏運(yùn)動(dòng)，致使脾虛，痰濕內(nèi)生。痰濕隨氣之升降無(wú)處不到，阻于頭面耳竅，“天明則日光不明，邪害空竅，陽(yáng)氣者閉塞，地氣者冒明，是陰重強(qiáng)而陽(yáng)重衰也”，發(fā)為耳鳴。舌脈對(duì)痰濕的辨識(shí)尤為重要，徐向青教授強(qiáng)調(diào)，此類病人多體胖肥大，懶言少語(yǔ)，頭腦昏沉，舌淡或紅，苔膩，脈滑、弦滑或沉細(xì)。痰濕可內(nèi)生也可外受，理氣健脾，祛濕化痰為基本大法。痰濕一旦與熱邪相合，更是如油和面，祛除更是不易。徐向青教授喜用十味溫膽湯調(diào)治此類病患，半夏、陳皮為二陳湯之主藥，重在理氣祛痰；茯苓可杜生痰之源；枳實(shí)、竹茹、菖蒲、制南星理氣化痰祛濕，加強(qiáng)君藥?kù)顫窕抵?，并有開竅之功。若為熱痰，則加黃連、黃芩、梔子、薏苡仁，祛濕熱并導(dǎo)濕熱從小便而出。

2病案舉例

孫某，女，44歲，主訴“耳鳴3月余”，于2015年10月12日首診。自述3月前因工作壓力大，情緒急躁等原因出現(xiàn)耳鳴，左耳為甚，如蟬鳴，入夜及精神集中時(shí)尤甚，頭腦昏沉不清亮，周身疲乏無(wú)力，腰背酸痛，臍下痛，納可，入睡困難，多夢(mèng)，早醒，大便偏稀，小便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。既往曾有耳鳴發(fā)作史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。中醫(yī)診斷：耳鳴(脾腎虧虛，肝陽(yáng)上擾證)，西醫(yī)診斷：神經(jīng)性耳鳴。治以疏肝理氣，健脾升陽(yáng)為原則。方藥：柴胡12g，黃芩9g，半夏9g，黨參20g，白術(shù)30g，茯苓20g，川芎15g，蟬衣6g，薄荷6g，羌活9g，細(xì)辛3g，當(dāng)歸9g，陳皮9g，木香6g，澤瀉15g，炙甘草6g。7劑，水煎400ml，分早晚兩次飯后溫服，日一劑。并囑患者注意調(diào)暢情緒，忌辛辣飲食。2015年10月19日二診，患者耳鳴有所減輕，頭昏較前好轉(zhuǎn)，仍腰背酸痛，入睡困難，多夢(mèng)，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，中藥于上方去羌活、蟬衣，加女貞子12g，旱蓮草12g，杜仲15g。7劑，水煎400ml，分早晚兩次飯后溫服，日一劑。2015年10月26日三診，耳鳴明顯減輕，唯有精力集中及夜深人靜時(shí)才可聽到，頭昏及腰背酸痛減輕，入眠較前好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。中藥上方去薄荷、川芎、木香，加牛膝15g，7劑，水煎400ml，分早晚兩次飯后溫服，日一劑。2015年11月2日四診，耳鳴基本消失，腰酸頭昏基本好轉(zhuǎn)，睡眠自覺(jué)可，二便調(diào)，舌淡紅,苔薄白，脈弦，中藥7付，囑隔日一付。隨診耳鳴未復(fù)發(fā)。

按：本例患者中年女性，人過(guò)四十而陰氣自半，工作壓力大，思慮過(guò)度，致使脾腎虧虛，清陽(yáng)不升；情志壓抑致使肝氣不舒，郁而化熱，循經(jīng)上擾致使耳鳴發(fā)作。方用小柴胡湯加減，柴胡、黃芩暢達(dá)肝經(jīng)氣機(jī)；半夏解郁結(jié)，郁開則火降；黨參、白術(shù)、茯苓、川芎、羌活、柴胡以健脾升陽(yáng)除濕；澤瀉利水滲濕，泄熱，《內(nèi)經(jīng)》云澤瀉益氣力，針對(duì)此病者更為合適；細(xì)辛溫腎寒，腎開竅于耳，腎溫則耳鳴自止；木香、陳皮調(diào)理一身之氣，百病生于氣，氣順則痰消，痰消自不礙脾則脾健。補(bǔ)腎為耳鳴治療常規(guī)思路，但此病例既有肝郁化熱，又有脾虛寒表現(xiàn)，補(bǔ)腎藥物多偏寒滑，且起效較慢，因此，首診未予補(bǔ)腎，而是重在調(diào)理肝脾。脾健則生化有源，上榮頭面使耳目得養(yǎng)；疏肝則郁散火降。二診大便稀好轉(zhuǎn)，脾虛癥狀改善，則重在調(diào)脾理腎，上方加用女貞子、旱蓮草、杜仲以補(bǔ)腎。女貞子、旱蓮草為二至丸，是古代補(bǔ)腎名方，腎精得充則耳目得養(yǎng)，耳鳴自止；腎主骨生髓，腦為髓海，腎精充則腰酸頭昏亦隨之緩解。三診則去掉辛燥之川芎、木香，加用牛膝增強(qiáng)補(bǔ)肝腎之力，并能活血通絡(luò)。四診作為善后治療，隨訪未復(fù)發(fā)。

3結(jié)語(yǔ)

徐向青教授從事神經(jīng)內(nèi)科工作多年，提出耳鳴辨證須分虛實(shí)，虛者主要有中氣不足，肝腎虧虛；實(shí)者有外感風(fēng)熱，痰濁上擾，肝膽氣郁。虛則補(bǔ)之，中氣不足多用補(bǔ)中益氣湯加減治療，肝腎虧虛多用左歸丸加減治療；實(shí)則泄之，外感風(fēng)熱多用芎芷石膏湯加減治療，肝膽氣郁多用小柴胡湯加減治療，痰濁上擾多用十味溫膽湯加減治療，但臨床病證往往寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，徐向青教授靈活辨證加減，取得很好療效。

參考文獻(xiàn)

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[4]干祖望．中醫(yī)對(duì)耳鳴、耳聾的認(rèn)識(shí)及處理[J]．中級(jí)醫(yī)刊，l984，(7)：58．

作者簡(jiǎn)介：陳明星，碩士研究生在讀，主要從事神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)的學(xué)習(xí)和科研工作。 指導(dǎo)老師：徐向青，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士后，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事神經(jīng)內(nèi)科臨床及科研工作，E-mail：1035303512@qq.com

【中圖分類號(hào)】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)11-0044-02

(收稿日期：2016.04.13)